慢性每日頭痛診療指南

1、慢性每日頭痛診療指南【概述】慢性每日頭痛(chronic：daily heaadache，CDH)是指頻繁頭痛，凡頭痛超過4小時天和超過15天月，持續(xù)超過3個月者即可診斷為CDH。CDH不是單獨的頭痛病種，而是多種原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛的變形或混合性頭痛。IHS分類不包括混合性頭痛，故CDH未能列入。在診斷原發(fā)性頭痛之前必須排除繼發(fā)性頭痛。世界范圍人群的35患有慢性每日頭痛或慢性近每日頭痛。頻繁頭痛的折磨影響患者的生活質(zhì)量和工作。CHD的危險因素有肥胖，頻繁頭痛歷史(1次周)，咖啡，過度使用治療急性頭痛的藥物，包括一般止痛藥、麥角類和曲普坦類(triptans)制劑。12以上的CHD患者有睡眠

2、紊亂和情緒疾病如抑郁或焦慮?！痉诸悺?(一)原發(fā)性慢性每日頭痛(表78)原發(fā)性慢性每日頭痛包括IHS定義的下列幾種原發(fā)性頭痛。其中以變異性偏頭痛最常見。原發(fā)CDH又以每次發(fā)作的時間長短(4小時或15天月)。(6)對止痛藥出現(xiàn)耐受性。(7)對預(yù)防頭痛用藥無效。(8)突然中斷止痛藥時出現(xiàn)戒斷癥狀。(9)緩慢逐漸停用止痛藥，頭痛幾天內(nèi)自發(fā)改善。2伴隨癥狀(1)頭痛伴有乏力、惡心和其他消化道癥狀。(2)煩躁，焦慮，易激惹，抑郁。(3)情緒和認知功能缺陷。3特殊癥狀麥角制劑過度應(yīng)用時(1)肢體冷和(或)無力，感覺異常，心動過速，腸道激惹綜合征。(2)脈搏緩慢，高血壓，頭輕。(3)肢體肌肉疼痛，下肢無力。

3、【診斷要點】變異性偏頭痛和用藥過度頭痛的診斷標準見表710?！局委煼桨讣霸瓌t】原發(fā)性每日頭痛和繼發(fā)性每日頭痛按照各自的具體疾病進行處理。因原發(fā)性和繼發(fā)性CDH多合并用藥過度，以下只介紹過度用藥的處理。表710變異性偏頭痛和用藥過度頭痛的診斷標準變異性偏頭痛 A每日或幾乎每日頭痛1個月，15天月 B平均頭痛時間：4小時天(若不處理) C符合至少下列1項： 1發(fā)作性偏頭痛病史，符合IHS標準 2頭痛發(fā)作頻率增加，但偏頭痛的嚴重性和其他表現(xiàn)減輕的病史至少3個月 3頭痛發(fā)作時除時間外其他方面符合lHS標準 D不符合新癥每日持續(xù)頭痛或持續(xù)性半顱痛的標準 E排除其他疾病過度用藥頭痛(medication-

4、overuse headache，MOH) A頭痛至少15天月 B特征以過度用藥時出現(xiàn)頭痛或頭痛惡化，以及停止責任藥物后2個月頭痛消退和恢復(fù)到原先頭痛的形式過度用藥的定義 1規(guī)律地過度使用頭痛藥物3個月 2用麥角制劑、曲普坦類制劑、鴉片和止痛藥復(fù)合劑10天目 3用一般止痛藥15天月 4所有頭痛藥物總用量15月注：止痛藥的復(fù)合制劑多含有阿司匹林、醋氨酚(acetaminophen)和咖啡因(一)過度用藥的處理持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的慢性每日頭痛患者治療困難，更無任何療法能使患者完全不再頭痛。治療目的是停用正在使用的致病責任藥物以阻斷惡性循環(huán)，采取預(yù)防措施(藥物和非藥物)以減少頭痛發(fā)作，并于停止過度用藥后

5、12個月對急性頭痛發(fā)作進行正規(guī)的治療。1治療的第一步是停用致病責任藥物若是簡單止痛藥可迅速戒斷。若責任藥含有咖啡因、巴比妥、苯二氮革類和麻醉劑則應(yīng)逐漸戒斷，巴比妥突然戒斷可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。鴉片類突然戒斷可出現(xiàn)惡心、嘔吐、激動不安等更嚴重的戒斷綜合征。嚴格地講，診斷MOH要求停止服用所用的藥物，并隨訪2個月以觀察頭痛發(fā)作的頻率，臨床上實際患者的順應(yīng)性很差，故幾乎很難做到。凡遇此情況時，可于停止用藥的同時給予60mg潑尼松5天，以減少戒斷性頭痛和其他癥狀。 2治療反跳性頭痛和戒斷綜合征 停用致病責任藥物會造成反跳性頭痛和戒斷綜合征，應(yīng)同時給予治療，特別是戒斷后第710天。對抗藥物應(yīng)視作用責任藥而定，

6、若責任藥為麥角胺或其他血管活性物質(zhì)，可使用非甾體抗炎藥(NSAIDS)或吩噻嗪類藥，同時可使用類固醇激素；若責任藥為簡單止痛藥時，可使用雙氫麥角胺和西坦類藥。3預(yù)防頭痛發(fā)作(1)藥物：停用致病責任藥物成功后，應(yīng)給予預(yù)防用藥。預(yù)防用藥的選擇取決于撤藥后復(fù)現(xiàn)的頭痛類型，若是偏頭痛則可選用三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素能阻滯劑、鈣拮抗劑、丙戊酸鈉。三環(huán)抗抑郁藥，特別是不只有緩解頭痛、幫助睡眠且同時有抗抑郁療效應(yīng)作首選。常用的是阿米替林10mg，睡前服用，逐漸增加量直至頭痛發(fā)作減少，隨訪3個月逐漸減量或停用。 變異性偏頭痛和用藥過度頭痛的預(yù)防用藥見表7一l 1。表71l 變異性偏頭痛和用藥過度頭痛的預(yù)防用藥藥

7、物種類 目標日劑量 逐漸增量的時間 不良反應(yīng)三環(huán)抗抑郁藥 阿米替林 50100mg 12個月 體重增加，口干，便秘，心跳，嗜睡，頭暈，疲乏SSRI氟西汀 2060mg 1個月 厭食，失眠，焦慮，震顫，無力，頭暈，嗜睡抗癲癇藥 丙戊酸鈉 600mg 24周 惡心，嗜睡，頭暈，嘔吐，震顫，禿頭，體重增加 加巴噴丁 9003600mg 12個月 頭暈，嗜睡，共濟失調(diào)，思維異常，周圍水腫，體重增加神經(jīng)毒素肉毒毒素A 25260 每3個月注 注射肌肉無力，頸痛，瞼下垂 U/次 射1次停用原責任藥物成功后，若患者仍需用原藥物治療頭痛時，必須在停藥后l2個月后才能限制使用，且只能用于急性發(fā)作，每周最多用12

8、天。(2)枕神經(jīng)刺激：雙側(cè)枕骨下埋藏刺激器治療變異性偏頭痛。(3)非藥物治療：包括禁用咖啡和濃茶、煙、酒和其他誘發(fā)頭痛的飲食，生活規(guī)律，適當運動，保持心情愉快和自我放松，充足和定時睡眠等。4住院治療若門診治療無效，不安全或戒斷癥狀嚴重等都應(yīng)住院治療。住院治療除能及時和合理地治療戒斷綜合征外，更可靜脈給予雙氫麥角胺治療(dihydroergotalTline，DHE)，它可以安全、有效和短時間控制頑固性頭痛。雙氫麥角胺本身具有抗偏頭痛效應(yīng)，但連續(xù)反復(fù)使用不會造成慢性頭痛和反跳性頭痛。此外尚應(yīng)對非頭痛的其他戒斷癥狀給予處理，如應(yīng)用吩噻嗪等藥物治療。(二)禁止濫用止痛藥和用藥過度慢性頭痛患者特別是緊

9、張型頭痛和偏頭痛患者常過度應(yīng)用或濫用解熱止痛劑、麻醉藥、咖啡因、麥角胺、巴比妥類藥物。這些藥物常以復(fù)合劑形式罩以不同的商品名以非處方用藥(OTC)出售。慢性頭痛患者因頭痛折磨所驅(qū)動無限制地服用藥物，結(jié)果是產(chǎn)生藥物依賴性，產(chǎn)生慢性每日頭痛。停用止痛藥又產(chǎn)生反跳性頭痛(analgesic：rebund headackle)和戒斷綜合征，表現(xiàn)為頭痛惡化并使預(yù)防頭痛的藥物失效，促使患者使用更多的止痛藥，從而形成惡性循環(huán)。多數(shù)頭痛患者多不認識過度頻繁服用止痛藥的惡果，而一旦出現(xiàn)藥物依賴后又多不愿或拒絕承認過度用藥史，給診斷和治療帶來困難。能夠造成反跳頭痛和CDH的止痛藥的確切劑量和期限難以確定，一般認為單純止痛藥每日3次，每周5天；止痛劑與咖啡因復(fù)