黃疸相關(guān)診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、黃疸的鑒別診斷及相關(guān)急重征(Zheng)識別第一頁，共六十二頁。臨床(Chuang)病例分享患者，女，55歲，退休干部第二頁，共六十二頁。眼黃、尿黃半月(Yue)，加重3天，于2012-2-25擬“黃疸原因待查”入院病程中無發(fā)熱、腹痛，無惡心、嘔吐，無厭油、厭食，無皮膚瘙癢及白色大便無精神行為異?，F(xiàn)病(Bing)史第三頁，共六十二頁。既(Ji)往史既往身體健康否認(rèn)肝炎病史、無煙酒嗜好否認(rèn)輸血史20年前結(jié)腸潰瘍行部分結(jié)腸手術(shù)切除2012-1-18因鼻塞、流涕、低熱等感冒癥狀，自服連(Lian)花清瘟膠囊、阿司匹林泡騰片、左氧氟沙星、板藍(lán)根等多種藥物治療，用藥一周第四頁，共六十二頁。入院時(shí)體(Ti

2、)格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查皮膚鞏膜重度黃染，無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑腹部見手術(shù)疤痕腹軟，肝脾肋下(Xia)未及，移動性濁音（-）實(shí)驗(yàn)室檢查尿膽紅素 3+肝功能 TB 265.44 umol/L DB 229.17 umol/L ALT 637U/L AST 654U/L ALP 100U/L GGT 145U/LPT-SEC 14.6 秒，PT% 82第五頁，共六十二頁。入(Ru)院后檢查血液生(Sheng)化檢查甲肝、乙肝、丙肝、戊肝抗體（-）TORCH系列：CMV IgG 、TOX IgG （+）自免肝全套（-）ANA（-）影像學(xué)檢查肝膽胰脾彩超 膽囊壁水腫，膽總管未見擴(kuò)張腹部MR+MRCP 膽

3、囊炎，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張，左腎多發(fā)囊腫第六頁，共六十二頁。黃疸起病以結(jié)合膽紅素升高為主，伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，堿性磷酸酶正常影像學(xué)檢(Jian)查排除肝外膽道梗阻肝炎病毒抗體陰性自免肝抗體陰性抗核抗體陰性無煙酒嗜好發(fā)病前有服藥史診斷(Duan)-藥物性肝損傷可能第七頁，共六十二頁。兩次人工肝膽紅素吸附術(shù)異甘草酸鎂、川芎嗪針腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、還原性谷胱甘肽3.42.25治療經(jīng)(Jing)過第八頁，共六十二頁。出院后隨(Sui)訪出院后口服茵梔黃、護(hù)肝片2月后復(fù)查肝功能正(Zheng)常第九頁，共六十二頁。思(Si) 考黃疸的鑒別診斷急重癥(Zheng)黃疸的識別第十頁，共六十二頁。黃疸鑒(Jia

4、n)別診斷要點(diǎn)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，確定血清膽紅素升高的類型和特征結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查分析，合理安排影像學(xué)檢查程序在排除肝外梗(Geng)阻性黃疸基礎(chǔ)上，識別肝內(nèi)膽汁淤積及其病因第十一頁，共六十二頁。非(Fei)結(jié)合膽紅素血癥的特征 鞏膜多見輕度黃疸，呈淺檸檬色，皮膚無瘙癢。急性大量溶血或溶血危象時(shí)起病急驟，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛和全身不適，皮膚粘膜明顯蒼白，脾腫大血清總膽紅素增高1.5ULN，一般不超過85mol/L；以非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）增高為主，DBIL/TBIL125 U/L ALT75 U/L TBIL 2.3mg/dl 由于膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制和處理原則均具有獨(dú)特性，故膽源性胰腺炎診斷

5、的關(guān)鍵仍然在于明確有無膽道梗阻，取出結(jié)石， 解除胰、 膽管的梗阻是治療膽源性胰腺炎和控制其發(fā)展的重要手段第四十七頁，共六十二頁。急性(Xing)重癥膽管炎急(Ji)性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急(Ji)性炎癥大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，如膽道梗阻未能及時(shí)解除，感染很難控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，則可發(fā)生急性重癥膽管炎其診斷標(biāo)準(zhǔn)及其病情評估與處理可參照2006年東京國際會議共識意見第四十八頁，共六十二頁。急(Ji)性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診標(biāo)準(zhǔn)：具備Charcot三聯(lián)癥中的二項(xiàng)癥狀體征，+ 有實(shí)驗(yàn)室炎性反應(yīng)指標(biāo)增高（WBC/CRP升高） 肝功能異常(ALP、GGT、ALT或AST升高) 影像學(xué)檢查

6、膽管擴(kuò)張或有病因證據(jù)(如膽總管結(jié)石、 狹窄或支架)可疑診斷標(biāo)準(zhǔn)，需具備下列(Lie)兩個或更多的癥狀體征：有膽道疾病史，發(fā)熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸，右上腹或上腹疼痛明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：在ERCP、手術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流中發(fā)現(xiàn)膿性液體J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2007; 14: 528. 第四十九頁，共六十二頁。妊娠期特有(You)的重癥黃疸 妊娠(Shen)期急性脂肪肝 HELLP綜合征 第五十頁，共六十二頁。妊(Ren)娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見疾病起病急驟，病情變化迅速，發(fā)病初期有急性劇烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎雖然黃

7、疸很重，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素常陰性，似急性重型肝炎常于肝功能衰竭出現(xiàn)前即有嚴(yán)(Yan)重出血及腎功能損害，ALT升高超聲檢查顯示脂肪肝波形第五十一頁，共六十二頁。診(Zhen)斷肝活檢是診斷(Duan)妊娠期急性脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)但根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，不必肝臟穿刺也可以做出臨床診斷臨床診斷多采用Swansea 診斷標(biāo)準(zhǔn) Lancet, 2010 ; 375: 594-605.第五十二頁，共六十二頁。Swansea 診斷標(biāo)(Biao)準(zhǔn) 具有以下6個或以上表現(xiàn)且排除其它病因時(shí)診斷妊娠期急性脂肪肝(Gan)：嘔吐，腹痛，多飲/多尿，肝性腦病，高膽紅素血癥，低血糖，高尿

8、酸血癥，白細(xì)胞增多，腹水或超聲檢查顯示肝臟密度增加，稱亮肝，血清AST/ ALT水平升高，高氨血癥，腎功能損害（肌酐150mol/ L），凝血障礙（PT14秒或APTT34秒），肝活檢提示肝細(xì)胞小泡性脂肪變Lancet, 2010 ; 375: 594-605.第五十三頁，共六十二頁。 HELLP 綜合(He)征 是妊娠期高(Gao)血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥以溶血、肝轉(zhuǎn)氨酶升高、血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命診斷關(guān)鍵是對有上腹部疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病患者保持高度警惕，盡早通過實(shí)驗(yàn)室檢查以確診 第五十四頁，共六十二頁。診(Zhen)斷在確診妊高征(Zheng)的基礎(chǔ)上，HELLP綜合征

9、診斷有兩種國際分類系統(tǒng) 田納西分類密西西比分類Lancet, 2010 ; 375: 594-605.第五十五頁，共六十二頁。田納西(Xi)（Tennessee）分類將HELLP綜合征分為：完全性：血小板100109/L，LDH600 u/L，AST70 U/L不全性：上述 3項(xiàng)(Xiang)中至少1項(xiàng)或2項(xiàng)異常 完全性較不全性HELLP綜合征更易發(fā)生其他并發(fā)癥，應(yīng)在48 h內(nèi)終止妊娠，而不全性HELLP綜合征可保守治療Lancet, 2010 ; 375: 594-605.第五十六頁，共六十二頁。密西(Xi)西(Xi)比（Mississippi）分類 在有溶血和肝功能異常：LDH600U/L

10、，AST或ALT40U/L同時(shí)(Shi)，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)將HELLP綜合征分為：型：血小板50109/L； 型：50109/L血小板100109/L； 型：100109/L血小板150109/L型較型或型的孕產(chǎn)婦患病率和病死率更高Lancet, 2010 ; 375: 594-605.第五十七頁，共六十二頁。病(Bing)例回顧診斷與藥物性肝損傷(Shang)一致的潛伏期停藥后異常肝臟生化指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過程排除其它病因或疾病所致的肝損傷治療常規(guī)藥物治療1周后出現(xiàn)膽紅素升高、PT%下降人工肝治療適應(yīng)癥：肝功能衰竭早、中期；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)第五十

11、八頁，共六十二頁。血清膽紅素升高(Gao)類型非結(jié)合膽紅素血癥結(jié)合膽紅素血癥第五十九頁，共六十二頁。黃疸診斷檢查程(Cheng)序結(jié)石？結(jié)合膽紅素升高ALP、ALT、AST 異常ALP、ALT、AST 正常Dubin-Johnson 綜合征Rotors 綜合征超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管正常非結(jié)合膽紅素升高ALP、ALT、AST 正常溶血、大血腫吸收、新生兒黃疸、Gilbert綜合征Crigler-Najjar綜合征膽紅素升高M(jìn)RCP 膽總管結(jié)石？是ERCP 、PTC、手術(shù)是根據(jù)臨床表現(xiàn)評估服藥情況、抗線粒體抗體、 MRCP或肝活組織檢查否CT結(jié)石腫塊EUS、腹腔鏡第六十頁，共六十二頁。胰(Yi)頭假性囊腫第六十一頁，共六十二頁。梗阻性黃(Huang)疸影像學(xué)檢查策略（二）肝外膽道梗阻可能性低 如果臨床判斷膽道梗阻可能性低，但仍有懷疑，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況酌情選(Xuan)