2022年醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度

1、第PAGE28頁(yè)共NUMPAGES28頁(yè)2022年醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度知全院職工：為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實(shí)際，成立了醫(yī)保各小組，并制定了相關(guān)的工作制度，現(xiàn)印發(fā)給大家，請(qǐng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。附件1：醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及工作職責(zé)附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)附件3：醫(yī)保管理工作制度附件4：醫(yī)保管理細(xì)則附件5：履行醫(yī)保協(xié)議具體措施附件6：參?；颊咧橥庵贫雀郊?：處方、病歷審核制度附件8：醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度附件9：醫(yī)保工作定期總

2、結(jié)分析制度附件10：醫(yī)保工作信息反饋制度附件11：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件12：醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度附件13：醫(yī)保病人就診流程西林縣普合苗族鄉(xiāng)衛(wèi)生院1附件1醫(yī)保工作管理小組成員及工作職責(zé)為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實(shí)際，成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督_我院的醫(yī)保相關(guān)事宜，成員_如下：組長(zhǎng)：岑學(xué)堂(副院長(zhǎng))副組長(zhǎng)：班林(醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、信息系統(tǒng)管理員)李科(臨床科室主任)成員：王曉娜(掛號(hào)、收費(fèi)人員)黃鈴(信息系統(tǒng)維護(hù)人員)下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負(fù)責(zé)。工作職責(zé)：1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)

3、真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。3、認(rèn)真核對(duì)參保人員信息，及時(shí)辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對(duì)于急癥先入院的，在三天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)住院手續(xù)。4、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院總量2控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。5、掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及出院帶藥情況，對(duì)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核。6、嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害

4、住院須填寫意外傷害申報(bào)表，_小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)保中心。7、做好和醫(yī)保中心的費(fèi)用核算。8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋。9、遵守規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算辦法、核算比例及不予補(bǔ)償及自付項(xiàng)目的范圍，熟悉實(shí)施方案和各項(xiàng)制度；10、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。3附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)為確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，保障醫(yī)保工作的順利開展，結(jié)合醫(yī)院的工作實(shí)際，成立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組，負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的維護(hù)，成員_如下：組長(zhǎng)：岑學(xué)堂成員：黃玲下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負(fù)責(zé)。工作職責(zé)。1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全

5、站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫(kù)資源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。4、對(duì)新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上報(bào)醫(yī)保管理中心。5、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。4附件3醫(yī)保管理工作制度1、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備_名專(兼)職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗

6、位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。3、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī)院信息管理人員對(duì)醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。4、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與區(qū)醫(yī)保局簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。6、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制

7、度。7、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，5確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。8、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。9、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。10、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。11、定期_醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)

8、療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。12、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布_獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。6附件4醫(yī)保管理細(xì)則為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)市縣人社局的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)相關(guān)事宜作如下規(guī)定：(一)門診接診醫(yī)保病人規(guī)定1、醫(yī)生接診醫(yī)保病人時(shí)，必須先檢查“三證”，對(duì)人證不符的患者，不能開醫(yī)保檢查單及處方，同時(shí)應(yīng)扣留其醫(yī)療保險(xiǎn)證并及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時(shí)通知區(qū)醫(yī)保局，否則

9、，所發(fā)生的費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。2、在診療過(guò)程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。(如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷)。3、與生育有關(guān)的醫(yī)療不屬醫(yī)保范圍。如妊娠試驗(yàn)、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費(fèi)等，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。4、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。5、各輔助檢查科室和各門診治療科室，對(duì)醫(yī)保檢查和治療病人，必須驗(yàn)證醫(yī)保證，出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者，所發(fā)生的費(fèi)用，皆由檢查、治療科室

10、及檢查、治療醫(yī)生各賠付_%。(二)住院部接診醫(yī)保病人規(guī)定71、嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險(xiǎn)者的收治病人，望大家慎重對(duì)待各個(gè)參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請(qǐng)病人到醫(yī)保辦了解詳細(xì)的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。2、收診醫(yī)保病人的醫(yī)生和護(hù)士，一定要檢查病人是否與醫(yī)療卡上信息相符。如發(fā)生冒名頂替，其住院費(fèi)用全部由收費(fèi)室及主管護(hù)士承擔(dān)。3、經(jīng)治醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治的原則，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，所有檢查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報(bào)告。在診療過(guò)

11、程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費(fèi)用，部分支付的診療項(xiàng)目應(yīng)簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成的損失，經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。5、醫(yī)生要嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡量使用范圍內(nèi)藥品(如病情需要用范圍外藥品，應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費(fèi)，并請(qǐng)病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結(jié)帳時(shí)，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家屬自行門診取藥)。如果醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)?；颊邥婧炞滞馇夷夸浲馑幤烦^(guò)總藥品費(fèi)用的_%，所發(fā)生的費(fèi)用

12、經(jīng)8治醫(yī)生承擔(dān)一半。6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥(如白蛋白、脂肪乳等)，一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字，否則，作違規(guī)處理(平診病人嚴(yán)禁使用控制_品)。7、醫(yī)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)治療的，按照一般疾病_天量、慢性病_天量，最長(zhǎng)不超過(guò)_天量(結(jié)核病除外)的原則帶藥(針劑不得外帶)，否則所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生全額承擔(dān)。8、醫(yī)保病人入院后三天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī)務(wù)人員原因?qū)е拢l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)；因病人原因所致，出院結(jié)算時(shí)核減相應(yīng)費(fèi)用；辦理住院審批手續(xù)三天之后入院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其再次辦理入院審批手續(xù)，否則所發(fā)生費(fèi)用收診醫(yī)生和收費(fèi)室各承擔(dān)一半。9、各科室要堅(jiān)持醫(yī)保

13、病人住院外出請(qǐng)假制度，每天不能在早_點(diǎn)到_點(diǎn)半治療的醫(yī)保病人，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)同意，向院醫(yī)保辦請(qǐng)假并記載，如外出超過(guò)_天，必須結(jié)清本次醫(yī)藥費(fèi)，否則，所發(fā)生費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士各承擔(dān)一半。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時(shí)間；兩次住院之間要間隔十五天以上(_天內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用)，嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)保患者家人或親友開搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)配合收費(fèi)室進(jìn)行催繳住院款。否則，診療費(fèi)用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士承擔(dān)_%、收費(fèi)室承擔(dān)9_%。(特殊情況需立即向

14、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報(bào)告)。11、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不得按醫(yī)保病人處理。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。12、由于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)條件的參合患者，如未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，否則，轉(zhuǎn)出后醫(yī)保局核減的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)。13、住院病人要實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警報(bào)告制度，對(duì)單次住院發(fā)生費(fèi)用_元以上或住院時(shí)間_個(gè)月以上的要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報(bào)告。14、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)

15、療事故時(shí)，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)自事故發(fā)生之時(shí)起_小時(shí)內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦在_小時(shí)內(nèi)通知區(qū)醫(yī)保局。15、住院終結(jié)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要督促患者到收費(fèi)室辦理結(jié)算手續(xù)(具體結(jié)算方法由醫(yī)保經(jīng)辦人員按醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行)，否則，病人所欠費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)一半。10附件5履行醫(yī)保協(xié)議具體措施根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定醫(yī)院履行醫(yī)保協(xié)議的具體措施，內(nèi)容如下：一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。遇就診患者與參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲

16、牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間(_小時(shí))內(nèi)提供醫(yī)療卡(交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室)和相關(guān)證件交給病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并簽字確認(rèn)。否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格按照處方管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)_種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方)，門診每次配11藥量，

17、一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)_日量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按照病歷管理制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。六、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)

18、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，防止服務(wù)過(guò)度或者服務(wù)不足。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)(如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管)或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、12累計(jì)計(jì)費(fèi)(如氧氣費(fèi)等)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)

19、囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。十、做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。醫(yī)院信息管理人員對(duì)醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。十一、做好醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)。在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進(jìn)行宣傳；全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)_進(jìn)行院內(nèi)_培訓(xùn)。對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。13

20、附件6參保患者知情同意制度為規(guī)范參保人員就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，保障參保人的知情權(quán)益，特制定本制度。1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人的負(fù)擔(dān)。3、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)，包括自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)征得參保人或其家屬同意，并要求其簽字確認(rèn)。因急癥搶救無(wú)法事先確定的藥

21、品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦告知簽字手續(xù)。4、嚴(yán)格實(shí)行公示制度，公示項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、報(bào)銷流程等政策規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、藥品價(jià)格、常用診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5、住院期間提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，使參保患者能及時(shí)了解疾病治療費(fèi)用支出情況，保證參保病人的消費(fèi)知情權(quán)。6、出院結(jié)算后應(yīng)向參保患者提供詳細(xì)的報(bào)銷單，包括患者的基本信息、總費(fèi)用、可報(bào)金額及報(bào)銷金額。14附件7處方、病歷審核制度1、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。2、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按處方管理辦法進(jìn)行管理。3、病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)審核住院病歷；4、審核病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目

22、的準(zhǔn)確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全；5、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)，有無(wú)亂用藥不合理用藥，有無(wú)濫檢查重復(fù)檢查，有無(wú)不合理收費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等；6、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無(wú)醫(yī)囑，檢查無(wú)記錄等現(xiàn)象；7、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。15附件8醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度為健全和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的嚴(yán)肅性，避免醫(yī)?；鸬膿p失，特制定本處理制度。本機(jī)構(gòu)的所有工作人員有下列行為的，追究具體經(jīng)辦人

23、員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：1、醫(yī)療掛號(hào)、診治、記帳不核驗(yàn)患者醫(yī)療保險(xiǎn)卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，通過(guò)非法手段列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的；2、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定，或?qū)?yīng)當(dāng)由個(gè)人自理、自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；3、不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；4、將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的；5、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自立收費(fèi)項(xiàng)目和分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，不執(zhí)行國(guó)家價(jià)格規(guī)定的；6、病歷記載不清楚、不完整、與

24、發(fā)生費(fèi)用不相符的；7、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為；8、任何個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；沒收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)直接責(zé)任人員給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。16附件9醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題，今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，每季度

25、召開一次小組會(huì)議，對(duì)本院醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)分析本院本季度醫(yī)保工作存在的問題，今后應(yīng)采取的措施，部署研究下一季度的工作重點(diǎn)。3、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末對(duì)醫(yī)保工作存在的問題進(jìn)行匯總、分析，并與上季進(jìn)行比較，指出本院及各科室應(yīng)改進(jìn)的工作重點(diǎn)。4、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)本季醫(yī)保工作情況，分析、部署下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)保中心的會(huì)議、文件精神。5、醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)督、考核工作。17附件10醫(yī)保工作信息反饋制度為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1.醫(yī)保管

26、理中心的信息，如會(huì)議、文件等；2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；3.醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、意見等；4.向科室發(fā)布的醫(yī)保信息。醫(yī)保各項(xiàng)量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標(biāo)定額等；各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。5.醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記處理，對(duì)重要問題的處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見的登記、處理。五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工

27、作，聽取各科室、參保者的意見與要求，對(duì)重要意見要及時(shí)登記，認(rèn)真改正。六、對(duì)醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。18附件11醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。2、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的_、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。3、系統(tǒng)管理員、前臺(tái)操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)。4、網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。5、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專

28、用，與醫(yī)保無(wú)關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上_、使用。6、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫(kù)。不得對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)信息(包括中心數(shù)據(jù)庫(kù)，本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù))進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。7、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過(guò)不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。8、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)通知醫(yī)保中心，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決。19附件12醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度為嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度。

29、(一)醫(yī)保政策宣傳制度1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。2、在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；3、醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進(jìn)行宣傳。(二)醫(yī)保政策培訓(xùn)制度1、對(duì)政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，應(yīng)及時(shí)_醫(yī)院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。2、對(duì)醫(yī)院新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，新進(jìn)員工方可接診醫(yī)保患者。3、參加上級(jí)醫(yī)保部門_的各種培訓(xùn)活動(dòng)。20附件13醫(yī)保病人就診流程(一)門診1、病人持有效證件(醫(yī)?？?前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診；2、醫(yī)保工作人員(掛號(hào)收費(fèi)人員)查驗(yàn)證件后掛號(hào)；3、醫(yī)生診療，開具處方；4、收費(fèi)室劃價(jià)，刷卡；5、

30、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；6、藥房發(fā)藥，指導(dǎo)病人用藥。(二)住院1、病人持有效證件(醫(yī)?？ā)前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2、醫(yī)保工作人員(掛號(hào)收費(fèi)人員)查驗(yàn)證件后掛號(hào)；3、醫(yī)生診療，符合入院條件開具入院證；4、醫(yī)保工作人員(掛號(hào)收費(fèi)人員)審核醫(yī)保患者相關(guān)證件及入院證，符合入院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，辦理入院手續(xù)；5、患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；6、急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)；7、患者出院，攜相關(guān)材料前往收費(fèi)室辦理相關(guān)手續(xù)。21附件13醫(yī)保病人就診流程(一)門診1、病人持有效證件(醫(yī)保卡)前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診；2、醫(yī)保工作人員(掛號(hào)收費(fèi)人員)查驗(yàn)證件后掛號(hào)；3、醫(yī)生診療，開具

31、處方；4、收費(fèi)室劃價(jià)，刷卡；5、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；6、藥房發(fā)藥，指導(dǎo)病人用藥。(二)住院1、病人持有效證件(醫(yī)保卡、_)前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；2、醫(yī)保工作人員(掛號(hào)收費(fèi)人員)查驗(yàn)證件后掛號(hào)；3、醫(yī)生診療，符合入院條件開具入院證；4、醫(yī)保工作人員(掛號(hào)收費(fèi)人員)審核醫(yī)?；颊呦嚓P(guān)證件及入院證，符合入院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，辦理入院手續(xù)；5、患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；6、急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補(bǔ)齊相關(guān)手續(xù)；7、患者出院，攜相關(guān)材料前往收費(fèi)室辦理相關(guān)手續(xù)。2022年醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度（二）一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷必須單獨(dú)管理。二、醫(yī)院必須為醫(yī)?；颊呓㈤T診及住院

32、病歷，醫(yī)保病歷單獨(dú)管理，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋T診處方和病歷至少保存_年，住院病歷至少保存_年。三、合格的病歷裝袋后按編號(hào)上架保管。四、凡出院患者病歷，應(yīng)于病人出院后_小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。五、病歷排放的時(shí)間、編號(hào)要清楚，以方便查找。六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護(hù)。七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無(wú)損。八、病案管理人員必須會(huì)使用滅火器材。九、嚴(yán)守病案資料保密制度。十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨(dú)管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。十一、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按照規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。十二、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部

33、門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。十三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。十四、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)。十五、各歸檔病歷不得因各種原因進(jìn)行修改。十六、對(duì)于未按照診療規(guī)范、未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定而要求修改的病歷，一律不能修改。畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民醫(yī)院2022年醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度（三）一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷必須單獨(dú)管理。二、醫(yī)院必須為醫(yī)?；?/p>

34、者建立門診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨(dú)管理，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋T診處方和病歷至少保存_年，住院病歷至少保存_年。三、合格的病歷裝袋后按編號(hào)上架保管。四、凡出院患者病歷，應(yīng)于病人出院后_小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。五、病歷排放的時(shí)間、編號(hào)要清楚，以方便查找。六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護(hù)。七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無(wú)損。八、病案管理人員必須會(huì)使用滅火器材。九、嚴(yán)守病案資料保密制度。十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨(dú)管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。查房制度為了更好的落實(shí)上級(jí)醫(yī)保中心的各項(xiàng)制度，發(fā)揮我院自我管理的能動(dòng)性，強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，保證

35、醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常使用，特制定醫(yī)保查房制度如下：1、醫(yī)保查房由醫(yī)?？迫藛T每天查房。2、查房人員要求清楚準(zhǔn)確的記錄好查房記錄。3、各科室主任或護(hù)士長(zhǎng)必須一起下到病房查房。4、查房要求帶醫(yī)療證逐個(gè)對(duì)照看是否是患者本人，查閱、調(diào)閱有關(guān)資料各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。5、患者如果有在問清什么原因，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員是否清楚，是否有請(qǐng)假條。6、各科醫(yī)護(hù)人員在收治醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)，必須認(rèn)真進(jìn)行身份識(shí)別。查房時(shí)發(fā)現(xiàn)偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫(yī)療證、身份不符時(shí)，拒絕記帳扣留醫(yī)保證并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)保中心。7、查房時(shí)積極宣傳醫(yī)保政策，解答好患者不清楚的問題。8、各科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺接受監(jiān)督檢查，及時(shí)如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。

36、入、出院管理制度一、醫(yī)?；颊弑仨毞蟔省綜合醫(yī)院住院病人診斷標(biāo)準(zhǔn)方能住院，需持醫(yī)療證、_和住院通知單到住院處辦理住院手續(xù)，由醫(yī)?？芲人、證是否相符。二、醫(yī)?；颊咦≡汉?，到醫(yī)院醫(yī)?？频怯泜浒冈赺小時(shí)內(nèi)上報(bào)上級(jí)醫(yī)保中心。三、醫(yī)保患者住院后，應(yīng)早診斷、早治療，疑難病要在三天內(nèi)做出診斷。為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，不得無(wú)故推委。四、各種輔助檢查要合理，堅(jiān)決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查，所有的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查及重復(fù)檢查，所以的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄之外的診療項(xiàng)目和藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請(qǐng)，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長(zhǎng)同意

37、簽字，醫(yī)保科審批后方可實(shí)施。五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細(xì)的記載，嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄，使用目錄外藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請(qǐng)，患者或家屬簽字，科主任、主管院長(zhǎng)同意簽字，醫(yī)?？茖徟蠓娇墒褂谩Ａ?、要嚴(yán)格加強(qiáng)住院管理，不準(zhǔn)掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過(guò)三天量。醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理制度一、凡滿足_省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)條件的需住院的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，由住院處_人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管(急、危、重癥來(lái)持證、卡者，須_小時(shí)完成補(bǔ)辦手續(xù))。二、病人住院后，一般情況下當(dāng)日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內(nèi)

38、確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。三、凡需要會(huì)診的病人，按醫(yī)院會(huì)診制度執(zhí)行。四、各種輔助檢查要合理，堅(jiān)決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查，所有的輔助檢查必須下達(dá)醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目須由經(jīng)治醫(yī)生提出申請(qǐng)，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫(yī)?？茖徟蠓娇蓪?shí)施。五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無(wú)關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細(xì)記載，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄表，在藥品目錄內(nèi)的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫(yī)保科同意，醫(yī)保中心批準(zhǔn)方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負(fù)。六、嚴(yán)格按_省綜合

39、醫(yī)院住院病人疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對(duì)出院患者在門診手冊(cè)中記錄出院小結(jié)，防止重復(fù)住院。同一種病_日內(nèi)不能重復(fù)住院，對(duì)于符合轉(zhuǎn)診條件，須科主任簽字，醫(yī)?？频怯?，主管院長(zhǎng)_登記蓋章，報(bào)醫(yī)保中心同意后方可外轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須是上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度一、符合以下條件方可轉(zhuǎn)院：(1)院內(nèi)、外會(huì)診不能治療的疾?。?2)醫(yī)院無(wú)條件開展治療的疾?。?3)急、危、重癥病人必須要轉(zhuǎn)院搶救的疾?。?4)_、精神病、肺結(jié)核等需要?？漆t(yī)院治療的疾病。二、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人實(shí)行逐級(jí)會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院須在三

40、日內(nèi)完成。三、經(jīng)會(huì)診確定需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，主治醫(yī)師認(rèn)真填寫醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)書，科主任簽署意見、主管院長(zhǎng)簽字、醫(yī)?？茖徍送夂蠓娇赊D(zhuǎn)院。四、需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院異地治療的患者，須由主治醫(yī)師填寫異地轉(zhuǎn)院報(bào)告單，附專家會(huì)診意見，由患者或家屬簽字、科主任簽字、主管院長(zhǎng)審批簽字、醫(yī)?？茖徍说怯泜浒福瑘?bào)醫(yī)保中心審核簽署意見后方可轉(zhuǎn)往異地非盈利醫(yī)院治療。五、對(duì)符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件的患者，必須按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。乙類藥品、目錄外藥品審批制度一、需用目錄外、乙類或乙類限制藥需個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外的原則。二、確因病情需要使用目錄外、乙類或限制類藥品的，須事前向參保

41、患者或其家屬說(shuō)明，并經(jīng)患者家屬同意。三、在藥品目錄內(nèi)，根據(jù)參加患者疾病選擇同類藥品時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同情況下，能使用甲類藥的不使用乙類，目錄外藥品。醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理制度一、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外；從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。二、處方與病志相符，不得開與疾病無(wú)關(guān)的藥，與住院疾病不相關(guān)的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。三、在藥品目錄內(nèi)，同類藥品有選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同情況下，應(yīng)選擇低的品種，能使用甲類藥的不使用乙類藥。四、必須嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄，確因病情需要使用目錄外的，須向參保患者或家

42、屬說(shuō)明費(fèi)用自負(fù)情況。五、必須嚴(yán)格遵守省、市物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格不得高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)。2022年醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度（四）(一)機(jī)構(gòu)管理1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。3.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4.及時(shí)查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。(二)醫(yī)務(wù)管理1.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2.控制藥品需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。3.急診處方不開與急診無(wú)關(guān)的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須符合醫(yī)

43、保有關(guān)規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費(fèi)項(xiàng)目認(rèn)同書，檢查必須符合病情。5.出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。6.特殊檢查和治療，應(yīng)指征明確，審批手續(xù)完備，實(shí)行自負(fù)比例的，按比例收取費(fèi)用。(三)藥房管理1.按藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。2.劃價(jià)正確。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無(wú)醫(yī)師簽名處方的藥品。(四)財(cái)務(wù)管理1.認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保證、ic卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。2.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相

44、關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5.對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，各醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)部門做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。(五)信息管理1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員來(lái)查帳，確保結(jié)算正確，如在查帳過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。3.信息科機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行

45、2022年醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度（五）一、參保人員門診就診操作規(guī)程1、參保人員來(lái)我院就醫(yī)，接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病人身份進(jìn)行核實(shí)。對(duì)已過(guò)期或已掛失證件，門診窗口應(yīng)給予及時(shí)扣留，并及時(shí)交院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。2、定診醫(yī)師對(duì)參保人員就醫(yī)應(yīng)根據(jù)情況做出處理。1)門診治療的應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏剑匆?guī)定用藥、治療和結(jié)算。2)需要住院的患者應(yīng)開具入院證明。有病人或家屬持證到住院部辦理入院手續(xù)，ic卡交予住院處暫時(shí)保管。3)如病因復(fù)雜或治療條件有限，不能做出診斷和用藥，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由定診醫(yī)師申請(qǐng)，到院醫(yī)保辦填寫轉(zhuǎn)診審批表，交醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。二、參保人員住院治療操作規(guī)程1、參保人員來(lái)我院住院時(shí)，應(yīng)持ic

46、卡和定診醫(yī)師開具的入院證明，經(jīng)住院處工作人員核對(duì)無(wú)誤后即可辦理入院手續(xù)。入院時(shí)病人需先繳付一部分押金，出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。2、定診醫(yī)師要嚴(yán)格掌握入院條件，堅(jiān)持“因病收治”、“合理治療”的原則，不得“小病大治”、“病愈休養(yǎng)”。3、住院病人入院前，在門診或其他醫(yī)院已作過(guò)的檢查，住院后除必需檢查的項(xiàng)目外，不得再做重復(fù)檢查。三、定診醫(yī)師嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍用藥。用“基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方”開方，并將診斷結(jié)果、所用藥品及所做的各項(xiàng)檢查全部記錄在病歷上。四、定診醫(yī)師必須根據(jù)病情合理用藥，杜絕大處方、人情方、轉(zhuǎn)抄方、過(guò)期或超前日期處方，不得以分解處方等手段降低處方值。嚴(yán)禁利用職權(quán)開“搭車藥”及做重復(fù)檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。五、對(duì)參保人員用藥首選甲類藥品，如病情需要使用乙類或目錄范圍外的藥品時(shí)，定診醫(yī)師應(yīng)征得病人或家屬簽字同意后方可使用。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生本人承擔(dān)。