甲狀腺外科ERAS中國專家共識

1、精品文檔甲狀腺外科 ERAS中國專家共識加速康復(fù)外科（ ERAS）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在外科治療多個環(huán)節(jié)中不斷探索采取的新方法，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)的一種外科理念，也是 21 世紀醫(yī)學(xué)一項新的理念和治療康復(fù)模式。 ERAS理念的獲益體現(xiàn)在： 提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用及減輕社會家庭負擔?；诩谞钕偻饪频膶I(yè)特點，將 ERAS理念應(yīng)用到甲狀腺外科中，可使其獲益體現(xiàn)得更加充分。目前，國內(nèi)已有不少專業(yè)同道對 ERAS甲狀腺外科的應(yīng)用進行了探索，形成一些觀念但未達成共識。為此，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會和頭頸腫瘤專業(yè)委員會聯(lián)合相關(guān)專家，

2、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國臨床實際情況，制定甲狀腺外科 ERAS中國專家共識，以期進一步推動 ERAS 在我國甲狀腺外科臨床實踐中有序開展及規(guī)范應(yīng)用。本共識由國內(nèi)甲狀腺外科、麻醉及護理專業(yè)等相關(guān)專家共同討論制定。根據(jù) GRADE工作組推出的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)，評價相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級別，結(jié)合臨床實際起草針對前述問題的推薦強度。證據(jù)質(zhì)量分級為“高、中、低、極低” 四個級別； 推薦強度分為 “強” 和“弱” 兩個級別 （詳見表 1 和表 2）。由專家組完成本共識初稿并通過函審及會審方式予以修改并最終審定。本專家共識將甲狀腺外科圍手術(shù).精品文檔期分成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三部分，共30 條推薦意見。表

3、 1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級證據(jù)級別具體描述研究類型高級證據(jù)非常確信真實的效應(yīng)值接近效隨機臨床試驗（ RCT）應(yīng)估計值質(zhì)量升高二級的觀察性研究中級證據(jù)對效應(yīng)估計值有中等程度的信質(zhì)量降低一級的 RCT心：真實值有可能近估計值， 但質(zhì)量升高一級的觀察性研究仍存在二者大不相同的可能性低級證據(jù)對效應(yīng)估計值的確信程度有限： 質(zhì)量降低二級的 RCT真實值可能與估計值大不相同觀察性研究極低級證據(jù) 對效應(yīng)估計值幾乎沒有信心：質(zhì)量降低三級的 RCT真實值很可能與估計值大不相質(zhì)量降低一級的觀察性研究同系列病例觀察個案報道表 2 GRADE 證據(jù)推薦強度分級推薦強度具體描述強明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱利弊

4、不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)等級均顯示利弊相當一、術(shù)前部分術(shù)前專業(yè)宣教及心理指導(dǎo)甲狀腺疾病屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，受疾病特點影響，患.精品文檔者圍術(shù)期易出現(xiàn)緊張、焦慮等情況，加之多數(shù)患者對疾病專業(yè)知識的缺乏，更會加重負性情緒，影響手術(shù)進程。有研究證實術(shù)前專業(yè)宣教及心理指導(dǎo)十分重要。術(shù)前醫(yī)生與護士相互協(xié)作合理配合，針對不同患者可采取多元化、個體化的健康教育方式。專業(yè)宣教內(nèi)容包括充分告知甲狀腺手術(shù)相關(guān)信息、圍手術(shù)期診療等，確?；颊咝g(shù)前做好充分準備，緩解其焦慮、緊張情緒，并獲得患者及其家屬的理解配合。建議：術(shù)前應(yīng)給予患者充分的專業(yè)宣教和心理指導(dǎo)。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)前訪視麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士對患者進

5、行術(shù)前訪視。麻醉醫(yī)師應(yīng)充分評估麻醉風險：主要包括詢問患者既往病史，根據(jù)麻醉分級如美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、氣道及脊柱解剖的基本評估，必要時應(yīng)采取頭頸部影像學(xué)檢查（X 線、 CT、MRI）以及喉鏡 / 纖維支氣管鏡等氣道內(nèi)鏡檢査，或者計算機仿真虛擬內(nèi)鏡技術(shù)（VE）新技術(shù)的評估，了解患者的基本情況、腫瘤與氣道的關(guān)系、氣管有無受壓移位、氣道內(nèi)徑大小等。手術(shù)室護士了解患者基本情況，向患者進行相關(guān)手術(shù)過程的宣教，預(yù)估術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，通過評估與宣教緩解患者焦慮情緒，為手術(shù)的順利進行打下良好基礎(chǔ)。.精品文檔建議：麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士進行術(shù)前訪視，評估麻醉及手術(shù)風險。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)前評估

6、主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及責任護士均應(yīng)對患者進行術(shù)前評估，以了解患者的病情、合并疾病及內(nèi)科用藥情況。心腦血管風險評價：對于有心臟疾病的患者，可通過對其 24h 心電的記錄，以及彩色多普勒超聲心動圖檢查，針對病變進行及早干預(yù)，從而降低心血管事件的發(fā)生率。對于有高血壓或腦血管病史的患者應(yīng)進行血壓監(jiān)測，術(shù)前予以合理調(diào)整。靜脈血栓的危險評估：對高危人群進行針對性評估，必要時可預(yù)防性使用低分子肝素進行治療。甲狀腺功能的評估：對于甲狀腺功能異常的患者，應(yīng)服用相關(guān)藥物治療，控制癥狀，待血清三碘甲狀腺原氨酸（ T3）、甲狀腺素（ T4）及促甲狀腺激素（ TSH）相對正常后接受手術(shù)治療。用藥情況：對合并應(yīng)用內(nèi)科治療藥

7、物的患者，術(shù)前需要全面了解所用藥物的名稱、用藥時間和劑量，明確其與麻醉藥物之間可能存在相互作用，給予適當調(diào)整。建議：術(shù)前應(yīng)常規(guī)評估患者既往疾病及用藥情況，并根據(jù)手術(shù)進行相應(yīng)調(diào)整。證據(jù)等級：中.精品文檔推薦強度：強呼吸系統(tǒng)管理呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。甲狀腺腫物壓迫氣管致氣管狹窄、術(shù)前聲帶麻痹等患者應(yīng)早期評估其氣道阻力，制定個體化治療方案。有研究結(jié)果顯示，對合并肺部疾患等高危患者應(yīng)積極進行干預(yù)，如指導(dǎo)患者有效咳嗽，必要時給予霧化吸入、抗炎等相關(guān)治療，有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者肺功能及對手術(shù)耐受性，縮短住院時間。建議：術(shù)前對患者氣道阻力及呼吸系統(tǒng)進行全面評

8、估，高危患者給予必要的呼吸道管理。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)前體位訓(xùn)練根據(jù)甲狀腺手術(shù)特點對患者進行評估，可指導(dǎo)進行適當?shù)念i部放松運動及頸部過伸體位鍛煉，有助于術(shù)中配合并減輕患者不適。有研究顯示極少數(shù)頸椎病患者在行甲狀腺切除術(shù)時，由于頸部伸展而造成脊髓壓迫和損傷。因此，對于無法配合體位訓(xùn)練的患者，應(yīng)綜合考慮患者病情，合理評估其頸部活動度，以配合手術(shù)順利進行。建議：根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)進行適當?shù)捏w位訓(xùn)練。證據(jù)等級：中推薦強度：弱.精品文檔術(shù)前皮膚準備既往認為術(shù)前剃毛備皮可去除皮膚表面污垢及暫居菌，降低切口感染的風險。新近研究發(fā)現(xiàn)剃毛備皮破壞皮膚完整性，易引起皮膚微小擦傷，增加術(shù)后切口感染的發(fā)生。

9、皮膚清潔既能保持皮膚完整性，亦不增加切口感染率。常規(guī)甲狀腺手術(shù)只進行皮膚清潔，對于術(shù)區(qū)毛發(fā)濃密者可進行相應(yīng)剪毛或脫毛。建議：甲狀腺手術(shù)患者需進行皮膚清潔，對于術(shù)區(qū)毛發(fā)濃密患者可進行剪毛或脫毛。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)前腸道準備甲狀腺手術(shù)一般不涉及胃腸道的操作，且術(shù)前機械性腸道準備對于患者是應(yīng)激因素，大多數(shù)甲狀腺手術(shù)的患者不需要進行腸道準備，僅對于少數(shù)嚴重便秘的患者考慮腸道準備。對于術(shù)前判斷腫瘤累犯咽部或食管的患者，建議術(shù)前或術(shù)中置胃管。建議：甲狀腺手術(shù)如不涉及消化道重建，術(shù)前不推薦常規(guī)行機械性腸道準備。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)前禁食禁飲.精品文檔以往甲狀腺手術(shù)通常術(shù)前禁食水時間長達1012

10、h，但近年來越來越多的研究結(jié)果表明，術(shù)前長時間禁食水可造成胃腸道黏膜萎縮，功能下降。而ERAS理念主張術(shù)前通過口服含碳水化合物飲品，可減緩患者饑餓、口渴感及減輕焦慮情緒，亦可降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。此項措施需根據(jù)患者個體基礎(chǔ)情況，與麻醉醫(yī)師進行溝通協(xié)作，盡可能縮短術(shù)前禁食水時間。通常在患者無胃腸動力障礙或腸梗阻的情況下可禁食6h 禁飲 2h。建議：結(jié)合臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)師對患者的個體評估情況，對無胃腸動力障礙或腸梗阻的患者術(shù)前縮短禁食禁飲時間。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)前麻醉用藥術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，因其可延遲術(shù)后的快速蘇醒。手術(shù)應(yīng)激相關(guān)生理變化及炎癥反應(yīng)會誘導(dǎo)并發(fā)癥

11、的發(fā)生。故需要采取一系列措施控制應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)。針對特殊的患者，如口腔腺體分泌物過多、情緒過度焦慮者，可適當使用抗膽堿藥與苯二氮卓類藥物，如遵醫(yī)囑給予艾司唑侖2mg 睡前口服；小兒推薦誘導(dǎo)前15h 或者30h0.5mg/kg咪達唑侖，促進患兒安靜與父母分離；高齡體弱及老年患者，術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，.精品文檔以降低術(shù)后譫妄的風險。為防止術(shù)者、麻醉者以及覆蓋物對患者眼部的刺激，建議使用眼部覆蓋類眼貼，醫(yī)用水凝膠護眼貼。建議：術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況適當采用相應(yīng)藥物以降低麻醉副反應(yīng)。證據(jù)等級：中推薦強度：強停止吸煙飲酒有研究顯示吸煙可致組織氧合降低、傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等

12、。長期的尼古丁暴露可以改變疼痛通路的結(jié)構(gòu)與功能，還可能發(fā)生尼古丁耐受，導(dǎo)致尼古丁依賴患者對阿片類藥物產(chǎn)生耐受，術(shù)后阿片類藥物用量也相應(yīng)增加。一項薈萃分析顯示，戒煙至少2 周可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，停止飲酒可改善血小板功能，縮短出血時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。建議：為更好地配合手術(shù)，建議停止吸煙飲酒2 周以上。證據(jù)等級：中推薦強度：弱術(shù)前營養(yǎng)評估及支持治療甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)前出現(xiàn)營養(yǎng)不良相關(guān)報道較少，但少數(shù)患者術(shù)前因其他疾病可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良情況的出現(xiàn)。已有研究證實營養(yǎng)狀況對術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率.精品文檔有重要的影響，對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良患者進行有效的篩查及評估，如采用 NRS200

13、2篩查表、患者自評主觀全面評定（ PG-SGA），通過合理的營養(yǎng)支持可改善其術(shù)后臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥、縮短住院時間等。建議：對少數(shù)經(jīng)評估存在營養(yǎng)不良的患者給予必要的營養(yǎng)支持。證據(jù)等級：中推薦強度：弱二、術(shù)中部分麻醉方法的選擇盡管監(jiān)測下局麻或神經(jīng)阻滯用于甲狀腺切除術(shù)和選擇性頸清掃術(shù)可減少術(shù)后不適（惡心嘔吐、咽喉不適、聲音改變），但絕大部分甲狀腺外科手術(shù)仍首選全身麻醉。全身麻醉用藥的選擇應(yīng)滿足手術(shù)操作需求并拮抗創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)；同時在手術(shù)結(jié)束后，使患者快速蘇醒，無麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件。短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼等，肌松藥可考慮羅

14、庫溴胺、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理。全身麻醉用藥的選擇還應(yīng)綜合考慮患者情況，對于甲狀腺功能亢進患者，應(yīng)避免應(yīng)用增加交感活性的麻醉藥（如氯胺酮） ；甲減患者要考慮其對麻醉藥物敏感性增加。甲狀腺癌侵犯氣管導(dǎo)致嚴重氣道狹窄 (80%)且患者合并高血壓、冠心病，推薦右美托咪定鎮(zhèn)靜輔助下的雙側(cè).精品文檔頸淺叢阻滯 (BSCPB)，進行氣管切開置管，然后聯(lián)合全麻行甲狀腺手術(shù)。建議：甲狀腺手術(shù)建議選擇全身麻醉，麻醉藥物的選擇要視患者具體情況而定。證據(jù)等級：高推薦強度：強雙側(cè)頸淺叢阻滯（ BSCPB）和 / 或切口阻滯對于手術(shù)范圍及損傷較小的手術(shù)，可使用BSCPB聯(lián)合切口局部麻醉，對于患者的

15、快速康復(fù)及神經(jīng)功能的觀察有一定優(yōu)勢。同時，在全身麻醉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用長效局麻藥為患者實施雙側(cè) BSCPB和 / 或切口阻滯，可以有效降低術(shù)中和術(shù)后因切口疼痛刺激所需補充阿片類藥物的用量，并能降低術(shù)后惡心嘔吐（ PONV）的發(fā)生率，有益于患者快速康復(fù)。對于較長手術(shù)時間的甲狀腺手術(shù)，術(shù)中或關(guān)閉切口前切口浸潤長效局麻藥也可有效降低術(shù)后疼痛評分及阿片類藥物用量。建議：雙側(cè)頸淺叢阻滯和 / 或切口阻滯，可以有效降低阿片類藥物的用量和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。證據(jù)等級：中推薦強度：弱麻醉深度監(jiān)測積極開展各種類型的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，以腦電雙頻指數(shù)（ BIS）監(jiān)測麻醉深度，術(shù)中維持BIS 值范圍為40 60，.精

16、品文檔避免麻醉過深或麻醉過淺。對于老年患者，較深的麻醉水平與較高的術(shù)后死亡率有關(guān)，麻醉深度應(yīng)維持在較高 BIS 值水平，避免長時間 BIS45。麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠期認知功能損害?；仡櫺匝芯匡@示，全麻過深有可能導(dǎo)致術(shù)后 30d 死亡率升高和腫瘤患者遠期生存時間縮短。建議：術(shù)中建議進行麻醉監(jiān)測，避免麻醉深度過深或過淺。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理ERAS液體管理目標為盡量減少機體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度及不足。一定的液體限制能夠改善傷口愈

17、合，減少手術(shù)部位感染、縮短住院時間以及減少心血管和肺部并發(fā)癥。高風險手術(shù)患者接受血流動力學(xué)優(yōu)化可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短在重癥監(jiān)護病房和普通病房的住院時間，提倡以目標導(dǎo)向液體治療（ GDFT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。建議：術(shù)中常規(guī)維持出入量平衡，避免輸液過度及不足。證據(jù)等級：中推薦強度：強.精品文檔術(shù)中喉返 / 喉上神經(jīng)的識別與保護喉返 / 喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、音調(diào)低沉、飲水嗆咳，甚至發(fā)生窒息。因此喉返神經(jīng)的術(shù)中識別及保護成為甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵之一。對于喉返神經(jīng)要求全程顯露并保護其主干及分支，最大程度保證喉返神經(jīng)解剖完整性以降低術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率。由于

18、喉返神經(jīng)的解剖變異及甲狀腺手術(shù)的復(fù)雜程度不同，尤其在疑難復(fù)雜甲狀腺手術(shù)和再次手術(shù)，傳統(tǒng)的肉眼直視保護方法無法滿足避免神經(jīng)損傷的情況，甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)（ IONM）作為甲狀腺術(shù)中喉返 / 喉上神經(jīng)識別和保護的重要輔助工具在識別神經(jīng)、判斷神經(jīng)功能及損傷機制方面發(fā)揮著重要作用。但麻醉誘導(dǎo)與術(shù)中使用非去極化肌松藥，會干擾術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的效果。因此術(shù)中需要與麻醉醫(yī)師相互配合，做到既能夠滿足氣管插管條件，又不會影響甲狀腺手術(shù)患者喉返 / 喉上神經(jīng)的監(jiān)測。建議：術(shù)中應(yīng)注重識別并有效保護喉返/ 喉上神經(jīng)外支，必要時可選用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)。證據(jù)等級：高推薦強度：強精細化外科操作技術(shù)甲狀腺外科手術(shù)應(yīng)操作

19、精細、手法精巧，在保證腫瘤徹底切除的基礎(chǔ)上， 爭取損傷最小化。 切除甲狀腺病灶的同時，.精品文檔亦是對甲狀旁腺、喉返 / 喉上神經(jīng)等功能保留的過程。外科基本技能是關(guān)鍵，在熟練掌握外科技能的基礎(chǔ)上，應(yīng)把傳統(tǒng)器械與能量平臺器械合理使用。傳統(tǒng)的外科器械（又稱冷兵器，如手術(shù)刀、剪刀等）操作精細，無熱損傷；能量平臺器械（如單極、雙極、超聲刀、 ligasure 等）能夠有效減少出血，縮短手術(shù)時間。將不同類型器械合理使用，能夠有效提高甲狀腺手術(shù)的精細化程度、提高手術(shù)效率、減少術(shù)后創(chuàng)面的滲出，免除或縮短術(shù)后引流時間。建議：甲狀腺手術(shù)應(yīng)精細化外科操作，傳統(tǒng)手術(shù)器械與能量器械合理使用。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)

20、中甲狀旁腺的識別及有效保護甲狀旁腺損傷導(dǎo)致的術(shù)后甲狀旁腺功能低下是影響甲狀腺手術(shù)安全性的主要因素之一。永久性甲狀旁腺功能低下會造成永久性低鈣癥狀，病情嚴重時可伴有喉和膈肌痙攣，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，術(shù)中甲狀旁腺的識別和有效保護對于實施甲狀腺手術(shù) ERAS具有重要意義。要防止甲狀旁腺損傷、保存甲狀旁腺功能，首先必須能夠準確辨認甲狀旁腺。術(shù)中肉眼正確識別甲狀旁腺便捷快速，亞甲藍染色定位、伽馬探頭定位99mTC-MIBI 標記、光學(xué)相干斷層成像術(shù)（OCT）甲狀旁腺素檢測試紙以及納米炭.精品文檔甲狀旁腺負顯影技術(shù)等提高了術(shù)中甲狀旁腺的有效識別，其中檢測試紙和納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)，因其識別率

21、高、操作簡單、使用限制較少等優(yōu)點在學(xué)界受到關(guān)注。納米炭甲狀旁腺負顯影技術(shù)的使用有助于識別和保護甲狀旁腺已被寫入國內(nèi)甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺保護專家共識 ，得到國內(nèi)專家學(xué)者的廣泛認可。正確識別甲狀旁腺后，有效保留其功能至關(guān)重要。手術(shù)中應(yīng)緊貼甲狀腺固有被膜操作、精細化解剖，盡量達到原位保留甲狀旁腺及其血供。對于術(shù)中無法辨識的甲狀旁腺，應(yīng)常規(guī)在切除標本中仔細尋找有無被意外切除的甲狀旁腺，對意外切除的或不能原位保留的甲狀旁腺進行自體移植可有效降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。建議：術(shù)中應(yīng)注意甲狀旁腺的識別與有效保護，減少患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率。證據(jù)等級：高推薦強度：強甲狀腺功能性外科甲狀腺外

22、科術(shù)式中傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)，對患者頸部功能及美觀影響較大，并降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，功能性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)已成為甲狀腺癌重要的外科治療手段之一，在保證根治的基礎(chǔ)上強調(diào)對功能的保留。功能性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)可根據(jù)術(shù)中情況保留胸鎖乳突肌、肩.精品文檔胛舌骨肌、頸前肌群、副神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、耳大神經(jīng)及枕小神經(jīng)等頸部結(jié)構(gòu)及神經(jīng)可使患者頸部活動及耳周、頸肩部皮膚感覺障礙明顯改善；保留頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、頸前靜脈及面前靜脈，有效減輕患者術(shù)后顏面及頸部水腫。對于一些較晚期患者，功能重建顯得尤為重要。氣管修補、皮瓣修補及人工血管，有利于患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。建議：在保證根治的前提下實施對功

23、能的最大化保留，有利于患者的盡早恢復(fù)及提高術(shù)后生存質(zhì)量。證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)中淋巴瘺處理技術(shù)淋巴瘺的發(fā)生率基于甲狀腺外科醫(yī)生臨床專業(yè)水準的差異而不同，但屬于后果較嚴重的手術(shù)并發(fā)癥之一。一般多發(fā)生于側(cè)頸清掃術(shù)后，臨床上亦可發(fā)生于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后。減少淋巴瘺發(fā)生的核心在于預(yù)防，重點在于術(shù)中識別淋巴管以及正確的處理。熟悉局部解剖、操作輕柔準確是預(yù)防淋巴瘺發(fā)生的前提，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理是治療的關(guān)鍵。在頸淋巴結(jié)清掃時，對有大量淋巴管注入的區(qū)域及淋巴主干（胸導(dǎo)管，右淋巴導(dǎo)管） ，應(yīng)盡量減少騷擾或粗暴分離，建議有效保留，避免損傷，但對于腫瘤有侵犯或影響手術(shù)操作時則需精細結(jié)扎。術(shù)中應(yīng)仔細檢查，一

24、旦發(fā)現(xiàn)損傷應(yīng)及時修復(fù)，此時不宜電凝，宜采用縫扎或結(jié)扎，可有效避免淋巴.精品文檔瘺發(fā)生。對于較細小的毛細淋巴管應(yīng)及時予以結(jié)扎。在放置負壓引流管時要距頸內(nèi)靜脈遠一些，這樣組織在負壓作用下易貼合生長，利于瘺口閉合。術(shù)中在發(fā)現(xiàn)有明顯淋巴瘺后也可以用肌肉瓣或肌膜瓣填塞后與周圍組織縫合或采用生物材料加以修補瘺口， 局部加壓包扎治療。 需要特別強調(diào)的是，甲狀腺癌手術(shù)即使僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除時，也可能發(fā)生術(shù)后淋巴瘺， 當然發(fā)生率較低。 頸區(qū)清掃出現(xiàn)淋巴瘺的原因，可能是胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管解剖異?；蚯鍜呶恢幂^低以及小淋巴管分支較多有關(guān)。故甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除時，在下方及外下方區(qū)域應(yīng)精細結(jié)扎，操作切勿粗暴。建議：

25、頸淋巴結(jié)清除術(shù)時應(yīng)注重識別與有效處理手術(shù)區(qū)域的淋巴管系統(tǒng)，預(yù)防淋巴瘺的發(fā)生。證據(jù)等級：中推薦強度：強放置引流及創(chuàng)面縫合近年來，對于甲狀腺術(shù)后是否放置引流管存在一些爭議。放置引流管可以減少術(shù)區(qū)積血積液、監(jiān)測出血量、預(yù)防氣管壓迫，有利于外科醫(yī)生觀察滲血情況，但也可能增加感染機會、延長住院時間、增加住院費用、不符合美容要求、增加疼痛和換藥次數(shù)等。目前多數(shù)甲狀腺外科醫(yī)生還是選擇放置引流管，應(yīng)優(yōu)化引流管放置方式及位置。引流管不易放置時間過長，必要時應(yīng)盡早拔除。按解剖層次用可吸收線縫.精品文檔合頸白線及頸闊肌，連續(xù)皮內(nèi)精細縫合切口皮膚，并切口減張減輕術(shù)后疤痕形成。 適當加壓包扎傷口， 減少滲出及水腫。建議

26、：建議常規(guī)放置引流管但應(yīng)根據(jù)引流情況盡早拔除。證據(jù)等級：中推薦強度：強全麻術(shù)后氣管拔管氣管拔管后部分患者可產(chǎn)生嗆咳，蘇醒期嗆咳導(dǎo)致的誤吸或者出血可產(chǎn)生致命性后果。利多卡因（11.5mg/kg ）和小劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑（阿片類藥物、右美托咪定等）可有效減少嗆咳、 應(yīng)激反應(yīng)， 預(yù)防支氣管痙攣， 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但蘇醒期會延長。如果沒有明確會厭及聲門水腫、喉返神經(jīng)損傷或者氣管環(huán)軟化等，可考慮充分吸痰、患者呼吸恢復(fù)良好、無呼吸道梗阻并完全清醒后拔管，備口或鼻咽通氣道，防止再次出現(xiàn)呼吸道不暢。對于可能出現(xiàn)呼吸道水腫的患者拔管前可預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（如甲強龍等） 。如果手術(shù)后存在明確的或者高度懷疑的困難

27、氣道，則應(yīng)考慮實施預(yù)防性氣管切開后再拔管。拔除氣管導(dǎo)管后，患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室監(jiān)護觀察， Steward 蘇醒評分（見表 3）4 分以上且單項評分不為 0 分時可轉(zhuǎn)入病房。建議：手術(shù)結(jié)束后應(yīng)綜合考慮氣道因素后實施拔管。證據(jù)等級：高.精品文檔推薦強度：強表 3 Steward蘇醒評分項目0分1分2分神志對刺激無反應(yīng)對刺激有反應(yīng)完全清醒呼吸呼吸道需要予以支持不用呼吸支持可維持可按指令咳嗽呼吸道通暢肌力肢體無活動肢體無意識活動肢體有意識活動三、術(shù)后部分術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防與治療頻繁的術(shù)后惡心嘔吐（PONV）會增加血管壓力，引起傷口出血，術(shù)后可使用止吐藥物減少嘔吐的發(fā)生，避免血管壓力的升高。術(shù)后惡心、嘔吐

28、的風險因素包括年齡50 歲、女性、非吸煙者、暈動病或 PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。由于甲狀腺手術(shù)的特殊體位，在術(shù)中頸部過度后仰，造成腦部血流供應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生中樞性惡心嘔吐。有研究提出了多模式控制 PONV的概念，包括藥物及非藥物方法的聯(lián)合。常用的止吐藥包括類膽堿能、 多巴胺能、 5- 羥色胺和組胺類。非藥物的方法包括避免使用吸入性麻醉藥，而使用丙泊酚進行誘導(dǎo)及維持麻醉，縮短術(shù)后禁食時間等方法。建議：甲狀腺手術(shù)全程應(yīng)關(guān)注嘔吐的預(yù)防及處理，高?；颊呖刹捎枚嗄Ｊ椒椒?。.精品文檔證據(jù)等級：中推薦強度：強術(shù)后甲狀旁腺功能減低的預(yù)防和處理術(shù)后甲狀旁腺功能減低導(dǎo)致的低鈣血癥是全甲狀腺切除術(shù)后的常見不良

29、事件，影響患者術(shù)后的恢復(fù)，同時也給患者造成較大的精神壓力。術(shù)后可進行血清甲狀旁腺激素PTH）值及血鈣的監(jiān)測，并根據(jù)結(jié)果進行合理補鈣。同時預(yù)防性應(yīng)用補鈣治療可以提升血鈣水平，降低癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率， 提高全甲狀腺患者術(shù)后的舒適度。 骨化三醇 1，25OH）2-D3是維生素 D 的人工合成衍生物，是最具活性的維生素 D，通過促進腸道對鈣的吸收和增加骨吸收等機制，維持血鈣平衡。骨化三醇制劑起效時間短，停藥后作用消失快，既有利于快速恢復(fù)血鈣平衡，也便于維生素 D 中毒的糾正。建議：全甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)進行預(yù)防性補鈣，建議聯(lián)合應(yīng)用鈣劑和活性維生素 D。證據(jù)等級：高推薦強度：強術(shù)后咽痛術(shù)后咽痛較為常見。術(shù)中麻醉插管應(yīng)用可視喉鏡，套囊壓力精細控制，可有效減少咽痛的發(fā)生。對于術(shù)后出現(xiàn)咽痛.精品文檔的患者可應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛藥物，提高患者舒適度。建議：術(shù)后出現(xiàn)咽痛的患者可適當應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛藥物。證據(jù)等級：中推薦強度：弱術(shù)后聲音嘶啞的處