小兒腦癱流涎癥的綜合康復(fù)

1、小兒腦癱流涎癥的綜合康復(fù)XXX人的口腔內(nèi)有三對(duì)大的唾液腺：腮腺、下頜腺和舌下腺，還有無(wú)數(shù)散在的小唾液腺。道常所說(shuō)的唾液，就是由這樣大小唾液腺分泌的混合液。腮腺位于耳前頰南內(nèi)，由漿液細(xì)胞組成，分泌稀的唾液，其導(dǎo)管開(kāi)口于對(duì)著上牙列第二臼齒的頰粘膜上。下頜腺在下項(xiàng)骨內(nèi)面，舌下腺位于口腔底部，它們都是混合腺，即腺泡由漿液細(xì)胞和粘液細(xì)胞組成。這兩種腺體的導(dǎo)管都開(kāi)口在口腔底部舌系帶的旁邊。唾液分泌的多少與上述三腺體功能狀態(tài)及所支配的神經(jīng)密切相關(guān)。一、唾液分泌的解剖和生理學(xué)基礎(chǔ)（一）唾液的性質(zhì)和成份唾液是無(wú)色無(wú)味近于中性（PH667，1）的液體。唾液中水分占99%。有機(jī)物主要為粘蛋白，還有球蛋白、氨基酸、尿

2、素、尿酸以及唾液淀粉酶、溶菌酶等。唾液中的無(wú)機(jī)物有鈉、鉀、鈣、硫氰酸鹽、氯、氨等。此外，唾液中還有一定量的氣體如氧、氮和二氧化碳。唾液中的粘蛋白幾乎全由粘液細(xì)胞所分泌，它使唾液具有粘稠性質(zhì)。漿液細(xì)胞分泌稀薄的唾液，幾乎不含粘蛋白，但漿液腺所分泌的唾液淀粉酶則4倍于粘液腺所分泌的量。唾液的滲透壓隨分泌率的變化而有所不同，滲透壓降低，分泌率亦隨之降低，變化范圍50300mosmL。（二）唾液的作用唾液可以濕潤(rùn)與溶解食物，使食物易于吞咽并引起味覺(jué)；唾液還可清潔和保護(hù)口腔，它可清除口腔中的殘余食物。唾液中還含有溶菌酶和唾液淀粉酶，具有殺菌和使淀粉分解成麥芽糖作用。 （三）唾液分泌的調(diào)節(jié)唾液分泌的調(diào)節(jié)完

3、全是神經(jīng)反射性的，包括非條件反射和條件反射兩種。引起非條件反射性唾液分泌的正常刺激是食物對(duì)口腔機(jī)械的、化學(xué)和溫度的刺激，在這些刺激的影響下，口腔粘膜和舌神經(jīng)末梢發(fā)生興奮，沖動(dòng)沿傳入神經(jīng)纖維（在舌神經(jīng)、鼓索神經(jīng)支、吞咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)中）到達(dá)中樞，再由傳出神經(jīng)到唾液腺，引起唾液分泌。 唾液分泌的初級(jí)中樞在延髓，其高級(jí)中樞分布于下丘腦和大腦皮層等處。支配唾液腺的傳出神經(jīng)以付交感神經(jīng)為主，如第九對(duì)腦神經(jīng)到腮腺，第七對(duì)腦神經(jīng)到鼓索，支配下頜腺和舌下腺，刺激這些神經(jīng)可引起量多而固體少的唾液。付交感神經(jīng)對(duì)唾液腺的作用是通過(guò)其末梢釋放乙酰膽堿而實(shí)現(xiàn)的。 因此用對(duì)抗乙酰膽堿的藥物如阿托品，能抑制唾液分泌，而用乙

4、酰膽堿或其類(lèi)似藥物時(shí)，可引起大量的唾液分泌，付交感神經(jīng)興奮時(shí)，還可使唾液腺的血管舒張。支配唾液腺的交感神經(jīng)是從胸部脊髓發(fā)出的，在頸上神經(jīng)節(jié)換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到唾液腺的血管和分泌細(xì)胞上，刺激這些神經(jīng)引起血管收縮，也可引起唾液分泌，但其分泌作用則隨不同的唾液腺而有不同，例如刺激人的頸交感神經(jīng)，只引起下頜腺分泌，卻不引起腮腺分泌。人在進(jìn)食時(shí)，食物的形狀、顏色、氣味以及進(jìn)食的環(huán)境，都能形成條件反射，引起唾液分泌，所謂“望梅止渴”，就是日常生活中條件反射性唾液分泌的一個(gè)例子。成年人唾液分泌通常都包括條件反射性和非條件反射性兩種反射性成分在內(nèi)。 流涎是腦癱兒童一個(gè)嚴(yán)重的健康問(wèn)題。其對(duì)患兒的社會(huì)心理

5、、教育及身體都可造成嚴(yán)重的不良后果。為了改善和提高腦癱兒童的生活質(zhì)量，國(guó)外臨床工作者從六十年代起對(duì)這種口腔健康問(wèn)題進(jìn)行了廣泛探討。目前以病因和治療兩個(gè)方面研究得比較充分。（一）小兒流涎的一般原因流涎常見(jiàn)于嬰幼兒時(shí)期，原因很多，有生理和病理等因素。新生兒的唾液腺發(fā)育差、唾液分泌少，口腔粘膜較千燥，到3一4月時(shí)，唾液分泌開(kāi)始增加，56月后顯著增加。當(dāng)小兒出開(kāi)時(shí)刺激三叉神經(jīng)亦使唾液分泌增多。而嬰兒口腔淺，又不會(huì)及時(shí)吞咽過(guò)多唾液，故常發(fā)生流涎，屬生理現(xiàn)象，不應(yīng)視為病態(tài)。隨著年齡的增長(zhǎng)，口腔深度增加?jì)雰耗芡萄蔬^(guò)多的唾液，流涎自然消失。當(dāng)患兒口腔粘膜炎癥以及面神經(jīng)麻痹、延髓麻痹、腦炎后遺癥等系統(tǒng)疾病時(shí)，因

6、唾液分泌過(guò)多或吞咽障礙所致的流涎為病理現(xiàn)象，應(yīng)治療原發(fā)病。 二、腦癱流涎的發(fā)生率，危害及病因病機(jī)（二）腦癱兒童流延癥的發(fā)生率及其危害目前已報(bào)導(dǎo)過(guò)的文獻(xiàn)中，對(duì)CP患兒流涎發(fā)生率報(bào)告不一。Ekeadahl于1974年報(bào)道瑞典大約10%的CP兒童伴嚴(yán)重流涎。 Vande Heynlng對(duì)比利時(shí)一所CP療育機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)37.4的CP兒童有中至重度流涎。而Maknani對(duì)60O例印度CP兒童調(diào)查則發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重流涎者占13.7%。目前，認(rèn)為2535的CP兒童伴有不同程度的流延癥狀。流涎繼發(fā)的問(wèn)題是不容忽視的。其對(duì)CP兒童造成的不良后果包括社會(huì)排斥，衣服長(zhǎng)期潮濕和惡臭，頦部皮膚刺激癥狀，以及總體液和營(yíng)養(yǎng)攝入減少

7、。由于不衛(wèi)生，流涎還可感染和傳播傳染病。此外尚可影響患兒的語(yǔ)言發(fā)育，在諸多問(wèn)題中，流涎帶來(lái)的社會(huì)歧視最為嚴(yán)重，特別是對(duì)那些智力正常的患者，由于社會(huì)歧視常常使他們產(chǎn)生孤獨(dú)、沮喪和壓抑感。（三）腦癱流涎的病因和發(fā)病機(jī)理 許多研究結(jié)果一致認(rèn)為，腦癱兒童的流涎主要是由于口運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能異常和口咽括約肌功能不全使患者不能正常通過(guò)吞咽清除口腔內(nèi)唾液所致，而極少與唾液分泌過(guò)多有關(guān)。 服用安定藥或抗驚厥類(lèi)藥物偶爾亦可引起唾液分泌過(guò)多。吞咽活動(dòng)由口腔、咽、喉和食管肌肉一系列復(fù)雜而連續(xù)的興奮和抑制過(guò)程組成，一般分為口期、咽期和食管期三個(gè)時(shí)間。吞咽過(guò)程的協(xié)調(diào)一致受位于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)里的吞咽中樞所控制。X線攝影

8、研究發(fā)現(xiàn)，伴流涎的CP兒童吞咽活動(dòng)的咽期和食管期與正常兒無(wú)差別，但其口腔肌肉協(xié)調(diào)功能明顯障礙，使吞咽過(guò)程的起始口期受阻。最近S0hothwskyj等人的研究還表明，伴流廷和不伴流涎的CP兒童下意識(shí)吞咽頻率均較正常兒少，而且伴流經(jīng)組吞咽動(dòng)作常無(wú)效和不協(xié)調(diào)，嘴唇閉合缺乏同步性。與流涎有關(guān)的其它因素有：患兒的情緒狀態(tài)、頭部位置、坐位姿勢(shì)、注意力、上下牙的錯(cuò)位咬合；舌的大小及控制能力，閉嘴能力、口腔感覺(jué)功能減退及經(jīng)鼻呼吸的能力等。 有人報(bào)導(dǎo)，頭頸部肌張力異常的患兒常常出現(xiàn)頭部控制不好，不能閉嘴，反射性挺舌，吞咽反射延遲和咽蠕動(dòng)減少。因此頭頂部受累嚴(yán)重的CP兒童可能較易發(fā)生流涎。在過(guò)云的數(shù)十年里，發(fā)育醫(yī)

9、學(xué)和外科等領(lǐng)域的學(xué)者提出了多種控制流廷的方法。這些方法包括抗膽堿藥物應(yīng)用、放射療法、口運(yùn)動(dòng)理學(xué)療法，行為療法、機(jī)能反饋療法及各種外科手術(shù)。其中外科手術(shù)、行為療法和口運(yùn)動(dòng)理療是當(dāng)今常用的三種主要療法。國(guó)內(nèi)筆者在復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腦癱兒童流延癥，取得較好效果。三、腦癱流涎癥的治療（一）外科療法利用外科手術(shù)治療流涎是加拿大的學(xué)者Wilkie于六十年代首次提出的，目前己經(jīng)發(fā)展了多種術(shù)式（1）腮腺導(dǎo)管移位或結(jié)扎和下頜下腺切除術(shù)；Wilkie首創(chuàng)的方法是將雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口向后移位到扁桃體窩，以促進(jìn)患兒對(duì)唾液的反射性吞咽， 同時(shí)切除雙側(cè)下頜下腺（其分泌的唾液占總量50%）。目前，

10、多采用改良法，即以雙側(cè)腮腺導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)代替腮腺導(dǎo)管移位術(shù)；（2）經(jīng)鼓室神經(jīng)切斷術(shù)；即經(jīng)鼓室雙側(cè)切斷鼓索和鼓室神經(jīng)，以解除唾液腺的副交感神經(jīng)支配，減少唾液分泌。由于切斷鼓索將不可避勉地導(dǎo)致舌前23味覺(jué)消失。因此，目前對(duì)此手術(shù)爭(zhēng)議較大；（3）下頜下腺導(dǎo)管移位術(shù)：即將雙側(cè)下頜下腺導(dǎo)管口向后移位到扁桃體窩。有的學(xué)者認(rèn)為同時(shí)切除舌下腺效果更佳。綜上三種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效高達(dá)80以上，但下頜下腺導(dǎo)管移位術(shù)并發(fā)癥較少，因此被認(rèn)為是治療腦癱兒童最佳術(shù)式。至于手術(shù)時(shí)機(jī)的對(duì)象選擇，有人提出首先為流涎兒童進(jìn)行至少6個(gè)月的保守治療，如無(wú)效再進(jìn)行外科手術(shù)，而且應(yīng)該把手術(shù)推遲到56歲以后，以使患兒的吞咽功能充分發(fā)育成熟。（二）

11、行為療法和口腔運(yùn)動(dòng)療法這是目前國(guó)外治療小兒腦癱流涎的兩種主要非手術(shù)療法，行為療法目的是增加患兒的吞咽頻率，口腔運(yùn)動(dòng)療法則在促進(jìn)口唇閉合和協(xié)調(diào)吞咽動(dòng)作。目前的行為療法方案包括各種聯(lián)合刺激、正面強(qiáng)化、自我控制及懲罰。例如，有人讓流涎患兒佩帶一種帶有聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的“流涎控制盒”；這種流涎控制盒能夠在患兒流涎時(shí)，給其提出聽(tīng)覺(jué)刺激以提示吞咽，隨著吞咽頻率的增加，患兒流涎癥狀逐漸得到改善。另外，有人通過(guò)獎(jiǎng)罰方法訓(xùn)練患兒，如其規(guī)定的一段時(shí)間內(nèi)保持不流涎給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，如流涎則給予懲罰；這亦可逐漸使患兒流涎癥狀達(dá)到自我控制。Dunn等最近用自我控制和正面強(qiáng)化方法對(duì)1例重度痙攣型四肢癱的流涎患兒連續(xù)訓(xùn)練10個(gè)星期，結(jié)

12、果訓(xùn)練中斷了3個(gè)月仍維持效，但半年后隨訪時(shí)復(fù)發(fā)。他們發(fā)現(xiàn)，自我控制訓(xùn)練療效比正面強(qiáng)化更為顯著。目前，較好的口腔運(yùn)動(dòng)理學(xué)療法是讓患兒參加專(zhuān)門(mén)學(xué)前班，在班里接受口腔運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，認(rèn)識(shí)流涎的害處，并學(xué)習(xí)經(jīng)常吞咽。訓(xùn)練期間用頦杯托住患兒下唇以促進(jìn)上下頜和口唇閉合。 行為療法和口腔運(yùn)動(dòng)療法目的都是使患兒吞咽唾液的能力增強(qiáng)。二種方法都是針對(duì)流涎病因而設(shè)計(jì)的。其取得療效關(guān)鍵為：（1）患兒智齡超過(guò)23歲，而實(shí)際年齡可大到16歲；（2）具有控制流涎的動(dòng)機(jī)；（3）患兒認(rèn)識(shí)到流涎的危害。兩種療法的缺點(diǎn)是工作量大，常常需要長(zhǎng)期并不斷強(qiáng)化鞏固才能維持療效。另外，治療方案仍需不斷改進(jìn)。（三）生物反饋療法Kohei1等設(shè)計(jì)

13、了一個(gè)肌電聽(tīng)覺(jué)反饋(EMGauditry-feedhack)裝置，對(duì)12例618歲的流涎腦癱兒童進(jìn)行面部肌肉功能生物反饋訓(xùn)練。該裝置包括一個(gè)帶有聽(tīng)覺(jué)反饋信號(hào)的肌電圖描記儀和一個(gè)能對(duì)治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)的流涎定量裝置。訓(xùn)練前后測(cè)定流涎率，并從吞骨下肌記錄EMG以確定吞咽頻率。訓(xùn)練時(shí)，給患兒口輪匝肌和吞骨下肌群提供EMG生物反饋訓(xùn)練信號(hào)，讓患兒做口唇縮攏、吸吮和吞咽練習(xí)，并通過(guò)聽(tīng)覺(jué)信號(hào)提示患兒吞咽。取得效果后，進(jìn)一步用一個(gè)間歇定時(shí)器訓(xùn)練患兒提高吞咽頻率。結(jié)果，訓(xùn)練后患兒流涎率減少吞咽頻率增加，治療中斷一個(gè)月后仍維持療效。但間歇時(shí)不能使患兒吞咽頻率進(jìn)一步增加。因此，他們認(rèn)為，生物反饋療法的作用顯然是改善

14、了患兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能，使其吞咽動(dòng)作更為有效，而與吞咽頻率的增加無(wú)關(guān)。（四）藥物治療抗膽堿藥物可通過(guò)可逆性阻斷膽堿能蕈毒鹼受體而抑制唾液分泌，而且唾液腺對(duì)這種化學(xué)性去神經(jīng)支配高度過(guò)敏。一些學(xué)者報(bào)導(dǎo)，給流涎病人服用阿托品或皮下注射6542可明顯改善流涎癥狀。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于很難在無(wú)副作用下達(dá)到或維持療效，因此用抗膽堿能藥物治療流涎是不切實(shí)際的?，F(xiàn)在已研制出許多能更有選擇性地阻斷靶器官而副作用較小的合成抗膽堿能藥物，所以流涎癥的藥物治療再次引起人們的興趣。近年來(lái)有人將這類(lèi)合成藥物試用于腦癱病人的流涎的治療，療效顯著。目前，用于腦癱流涎的合成類(lèi)抗膽堿能藥物有以下兩種：（1）苯托品（benztrop

15、ine）給藥劑量根據(jù)病人對(duì)藥物反應(yīng)而定，而與年齡、體重關(guān)系不大。開(kāi)始劑量0.51mgd，逐漸增加,直至取得良好控制為止。常見(jiàn)副作用為口腔干燥和興奮過(guò)度，均可通過(guò)適當(dāng) 減量而控制。個(gè)別病例可見(jiàn)瞳孔散大、顏面潮紅、嘔吐等其它副作用。（2）鹽酸苯海索（benzhexol hydrochloride）這種藥服用后 1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始起作用，持續(xù)612小時(shí)，最高藥效維持23小時(shí)。其用藥劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Reddihough等報(bào)導(dǎo)的給藥方法是，頭2周1mg次，每日2次，于早餐和中餐時(shí)服用。對(duì)癥狀無(wú)效者，劑量增加2mg/次，每日兩次再連續(xù)服2周。以后根據(jù)病人情況調(diào)整，直至最適劑量。除個(gè)別病人可能有煩燥不安和多動(dòng)表

16、現(xiàn)外，一般鹽酸苯海索副作用小。另有人認(rèn)為，如長(zhǎng)期服用以上兩種藥物效果不理想或出現(xiàn)副作用，可改用三已芬迪（trihexyphenidyl）等其它合成抗膽堿能藥物。由于合成類(lèi)抗膽堿能藥物價(jià)格便宜，易于服用。長(zhǎng)期用藥副作用小，病人很少產(chǎn)生耐藥性。因此，藥物療法將可能成為外科手術(shù)和行為療法的一種重要替代或輔助療法。（五）功能訓(xùn)練腦癱流涎癥主要原因是咽喉肌發(fā)育不良，吞咽困難所致。根據(jù)四肢長(zhǎng)期廢用病人的功能恢復(fù)訓(xùn)練概念和新生兒先有吮吸反射而后咽下的原理，來(lái)訓(xùn)練腦癱患兒，越早越好，具體方法是：第一分訓(xùn)練吮吸，先由指導(dǎo)者吮吸患者食指，然后患者自吸其中食指，以體會(huì)吮吸感覺(jué)，反復(fù)練習(xí)，到增加中等吮吸力量為止；第二

17、步上提喉部，患兒手指放在指導(dǎo)者甲狀軟骨上緣作吞咽，模擬同樣感覺(jué)，可以對(duì)照鏡子操作掌握這二個(gè)運(yùn)動(dòng)以后，再連貫起來(lái)先吮吸接著喉上提，即形成吞咽運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練到不流口水為止。然后放1或2克冰塊在舌上，吮吸咽下，到能順利咽下冰塊之后，改用棒冰，然后軟食，再規(guī)律性進(jìn)食。除此之外，訓(xùn)練者還可以常常用手指放在他的鼻唇之間施以壓力再配合口令，漸之孩子就會(huì)閉嘴及吞咽運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)自動(dòng)把口水咽下去。(六)針炙、按摩 針炙主要是百會(huì)、承漿、地倉(cāng)、合谷，消化不良配足三里，夜寐不安加神門(mén)、三陰交，淺刺、捻轉(zhuǎn)、不留針，每日一次，六天為一療程。蘇聯(lián)學(xué)者在其專(zhuān)著中詳述了這方面取得成績(jī)。她十天大一療程，每天刺激一定穴位，第六天針刺昆侖

18、和照海，對(duì)流涎起到立竿見(jiàn)影之速效。原因在于影響了與唾液分泌水平有關(guān)的迷走神經(jīng)核團(tuán)，在所用處方療效低時(shí)，幾天后可重復(fù)針刺上述穴位，用鋼針，每次2025分，按摩治療流涎無(wú)特異性，只是輔助方法，用輕柔法按摩上述針刺穴位。（七）中藥和理療中藥主要是用天南星30克研末，醋調(diào)糊狀，睡前數(shù)雙側(cè)涌泉穴。十日一療程。次日晨起去掉，有的學(xué)者在支配前述腺體神經(jīng)上用注射器注射，亦可循經(jīng)取穴注入中藥提取液。 盧慶春用He-Ne激光穴位照射治療小兒腦癱流涎癥，取得較好效果。（八）經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平療法1方法：用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平儀治療，共同針炙，優(yōu)點(diǎn)是不直接刺入小兒體內(nèi)，而是利用溫棉墊間接刺激穴位，小兒穴位淺而面積大（05平方毫米），所以選用此法對(duì)于患兒痛苦小，簡(jiǎn)便易行。經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平儀由南京電腦控制儀器廠生產(chǎn)，輸出