剖宮產(chǎn)病人全麻(副本)

1、剖宮產(chǎn)全身麻醉南京醫(yī)科大學(xué)一附院江蘇省人民醫(yī)院麻醉科丁正年1dingzhengniansina 第一頁，共六十五頁。孕婦的生理變化血漿容量增加明顯，血液稀釋產(chǎn)生貧血，心排出量增加，心臟病人先心和風(fēng)心病人風(fēng)險增大。 膈肌上抬，肺殘氣量減少，而根底代謝率增加，氧貯備減少，氧耗增加，病人易于缺氧。 2dingzhengniansina 第二頁，共六十五頁。臨產(chǎn)婦女的呼吸道產(chǎn)婦腹內(nèi)壓升高，胃排空延遲，所有剖宮產(chǎn)病人應(yīng)以飽胃對待。產(chǎn)婦食道下段括松馳，易于發(fā)生返流誤吸。產(chǎn)婦食道與胃之間的夾角發(fā)生變化，易于返流。產(chǎn)婦普遍脖頸短胖，氣管插管難度加大。急診飽食病人。3dingzhengniansina 第三頁，

2、共六十五頁。剖宮產(chǎn)麻醉剖宮產(chǎn)：事關(guān)母嬰平安麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻：最廣泛，對母嬰影 響小全身麻醉：椎管內(nèi)麻醉禁忌的條件下局部麻醉4dingzhengniansina 第四頁，共六十五頁。全麻 VS 腰麻全麻103人 VS 腰麻45人結(jié)果失血：全麻787 mL vs 632 mL腰麻輸血時機：全麻(13.6% vs 2.2%)腰麻住院時間：相似6.86 vs 6.42 days)。傷口感染時機：全麻(8.7% vs 20%)腰麻。全麻胎兒1、5分鐘的Apgar評分稍低。(Antigua and Barbuda) 5dingzhengniansina 第五頁，共六十五頁。椎管內(nèi)麻醉 VS 全麻全

3、麻速度快低血壓少，循環(huán)穩(wěn)定誤吸，插管困難，母體術(shù)中知曉胎兒呼吸抑制宮縮乏力、失血量上升。椎管內(nèi)麻醉常用準備時間長低血壓時機多失血少麻醉時間受限術(shù)后頭痛舒適麻醉平面T4以上6dingzhengniansina 第六頁，共六十五頁。900例產(chǎn)婦分為三組，硬膜外麻醉組新生兒pH值最高，腰麻組pH值最低、臍動脈血C0(2)最高。全麻組新生兒O2分壓和血氧飽和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉組更易于發(fā)生呼吸抑制。椎管內(nèi)麻醉與全麻7dingzhengniansina 第七頁，共六十五頁。胎兒情況緊急母體呼衰失血有心臟病椎管內(nèi)麻醉禁忌 母體出血傾向凝血機能障礙使用了抗凝藥物椎管畸形穿刺點附近感染椎管內(nèi)麻醉失敗母

4、體拒絕局部麻醉剖宮產(chǎn)全麻的適應(yīng)癥8dingzhengniansina 第八頁，共六十五頁。麻醉前制酸 雷尼替丁ranitidine50 mg iv。 西米替丁cimetidine200 mg iv。 法莫替丁famotidine20 mg iv。 胃復(fù)安metoclopramide10mg iv。 麻醉開始前60分鐘，肌注曲馬多 100mg可以升高胃內(nèi)pH至6.0以上。 0.3M 檸檬酸鈉30ml 臨時口服。通常采用 + 項中任意其一9dingzhengniansina 第九頁，共六十五頁。氣管插管前準備母體體位：左側(cè)臥位或右側(cè)墊高，作相應(yīng)的監(jiān)測。事先應(yīng)準備好，包括異形喉鏡、小號氣管導(dǎo)管、吸引

5、器、管芯等。 去氮給氧6l/min3-5min，要求母體深呼吸數(shù)次。按飽胃病人的麻醉處理，快速順序誘導(dǎo)rapid sequence induction。10dingzhengniansina 第十頁，共六十五頁?？焖夙樞蛘T導(dǎo)誘導(dǎo)中樞抑制保護性反射消失或受抑制返流誤吸。意識消失開始壓迫環(huán)狀軟骨，防止返流。防止正壓通氣，以免腹內(nèi)壓上升、返流誤吸。為防止病人缺氧，事先吸氧去氮，誘導(dǎo)間充分給氧，盡可能縮短誘導(dǎo)-插管時間，使用快起效的肌松藥。11dingzhengniansina 第十一頁，共六十五頁。誘導(dǎo)前去氮給O2背景：麻醉誘導(dǎo)呼吸暫停缺氧方法：計算機模擬結(jié)果：使用肺泡O2濃度升到最大值的50%，正

6、常婦女需要2分51秒，孕婦需要1分37秒，正常婦女需要至少6次呼吸，孕婦需要7次呼吸結(jié)論：孕婦術(shù)前去氮給氧至少需要2分鐘。12dingzhengniansina 第十二頁，共六十五頁。母體麻醉用藥胎兒轉(zhuǎn)移，母體用藥胎兒產(chǎn)出的時間越短越好。在產(chǎn)婦擺好體位、消毒、鋪巾，手術(shù)醫(yī)師一切就緒后才開始誘導(dǎo)。手術(shù)前準備13dingzhengniansina 第十三頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射誘導(dǎo)用藥病人意識消失后手術(shù)醫(yī)師立即開始手術(shù)切皮麻醉醫(yī)師，追加肌松藥，氣管插管。從切皮至胎兒取出的時間要求盡可能控制在10分鐘以內(nèi)絕大多數(shù)文獻報告不超過11-12分鐘。14dingzhengniansina 第十四頁，

7、共六十五頁。硫噴妥鈉 目前為止應(yīng)用最廣，對胎兒的影響不大，常用劑量4-6mg/kg。異丙酚 剖宮產(chǎn)手術(shù)使用丙泊酚是平安的，對胎兒的影響不大，常用劑量1.5-2.5 mg/kg。乙托咪酯 對胎兒的影響不大，常用劑量。氯胺酮麻醉誘導(dǎo)用藥15dingzhengniansina 第十五頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥硫噴妥鈉剖宮產(chǎn)手術(shù)“標準用藥。常用劑量4-5mg/kg。經(jīng)胎盤快速進入胎兒，流經(jīng)肝臟，大局部被肝臟去除/來自下肢內(nèi)臟的血流所稀釋，進入腦內(nèi)的濃度很低。胎兒產(chǎn)出時胎兒臍靜脈/母體靜脈血硫噴妥鈉濃度約為0.77。 16dingzhengniansina 第十六頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥丙泊酚剖宮

8、產(chǎn)用新藥常用劑量1.5-2.5mg/kg?？焖偻高^胎盤組1：單注P 2.5mg/kg后，50%N2O+氟烷維持組2：單注P 2.5mg/kg后， 5mg/kg/h維持結(jié)果：胎兒產(chǎn)出時，臍靜脈血/母體血濃度比為0.7-0.76。17dingzhengniansina 第十七頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥丙泊酚產(chǎn)婦與正常婦女的丙泊酚的藥代學(xué)相似新生兒丙泊酚去除能力比母體要低。18dingzhengniansina 第十八頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥丙泊酚 VS 硫噴妥鈉母體氣管插管時心血管反響母體子宮松弛度及出血量相似。胎兒狀態(tài)：Apgar 評分、neurologic and adapative c

9、apacity scores (NACS) 、臍靜脈血O2分壓、BE相似。高血壓、心動過速低血壓硫噴妥鈉+丙泊酚+19dingzhengniansina 第十九頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥依托咪酯對母體的循環(huán)抑制小常用劑量0.3mg/kg胎兒產(chǎn)出時臍靜脈/母體靜脈血濃度比約為0.5。 胎兒體內(nèi)濃度不高。20dingzhengniansina 第二十頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥依托咪酯 VS 硫噴妥鈉兩篇報道：依托咪酯0.3mg/kg 誘導(dǎo) VS 3.5 -4.0 mg/kg 母體依組氣管插管反響稍重。新生兒評分依組稍好。21dingzhengniansina 第二十一頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用

10、藥氯胺酮適用于低血容量，伴哮喘發(fā)作的病人。快速通過胎盤，不產(chǎn)生呼吸抑制(一次用量大于1.0-1.5 mg/kg，大于2.0mg/kg 新生兒呼吸抑制。擬交感作用，高血壓的病人應(yīng)避使用。22dingzhengniansina 第二十二頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥丙泊酚 VS 氯胺酮劑量：P組(2.0mg/kg) ；K組(1.0mg/kg)氣管插管反響：K組血壓、心率上升明顯。誘導(dǎo)后加七氟醚,胎兒產(chǎn)出后+咪唑安定及嗎啡。胎兒均良好，兩組縮宮素用量相似。23dingzhengniansina 第二十三頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥咪唑安定常用劑量：0.2-0.3 mg/kg胎兒產(chǎn)出時母體靜脈/胎兒臍靜

11、脈血咪唑安定濃度比0.66椎管內(nèi)麻醉時單次0.02mg咪唑安定對新生兒沒有影響 24dingzhengniansina 第二十四頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥硫噴妥鈉 (3.5mg/kg) VS 咪唑安定 (0.2mg/kg)琥珀酰膽堿肌松50%笑氣+0.5%氟烷維持結(jié)果：咪唑安定組新生兒呼吸抑制的時機稍多,但出生時pH、PCO2 、BE稍好。25dingzhengniansina 第二十五頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥咪唑安定有人認為咪唑安定與硫噴妥鈉一樣可用于剖宮產(chǎn)全麻。有人認為對新生兒稍有影響，不宜首選。26dingzhengniansina 第二十六頁，共六十五頁。麻醉誘導(dǎo)用藥硫噴妥鈉(5

12、mg/kg)、丙泊酚(2.4mg/kg)、咪唑安定(0.3mg/kg)N=90剖宮產(chǎn)母體：T、M組血壓、心率，P組血壓新生兒Apgar評分、neurobehavioral scores硫噴妥鈉組最好結(jié)論：硫噴妥鈉仍是剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻誘導(dǎo)首選用藥。27dingzhengniansina 第二十七頁，共六十五頁。麻醉維持常用： 50% N2O+50%O2 + 吸入麻醉藥。吸入麻醉藥：0.5%氟烷0.75%異氟醚1.0%-1.2%氨氟醚、1%七氟醚3%-4.5%地氟醚濃度過低母體知曉，濃度過高胎兒呼吸抑制、宮縮不良，出血增加。如小于0.8-1.0MAC，子宮對摧產(chǎn)素反響良好。28dingzhengni

13、ansina 第二十八頁，共六十五頁。麻醉維持常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后吸入維持組1：0.5%氟烷+50%N2O組2：0.8%異氟醚+50%N2O條件：胎兒產(chǎn)出時間約10-11分鐘結(jié)果：母體動脈血/吸入濃度比，氟烷組為0.35，異氟醚組為0.44，胎兒臍靜脈/母體動脈血比均為0.77。 29dingzhengniansina 第二十九頁，共六十五頁。麻醉維持分組2.5%地氟醚+50%N2O0.5%異氟醚+ 50%N2O硬膜外麻醉結(jié)論: 地氟醚組蘇醒更快，更配合。新生兒情況組間情況無差異。30dingzhengniansina 第三十頁，共六十五頁。麻醉維持組 3%地氟醚+50%N組 6%地氟醚+50%N2

14、O 組 0.6%E+50%N2O結(jié)果：6%地氟醚組新生兒稍有呼吸抑制。研究：維持丙泊酚(8mg/kg/hVS 0.5%異氟醚結(jié)果：異氟醚組母體失血稍多，宮縮差。研究：維持七氟烷VS丙泊酚結(jié)果：丙泊酚組術(shù)后需要的縮宮素稍多。31dingzhengniansina 第三十一頁，共六十五頁。麻醉維持不用笑氣安氟醚 VS 異氟醚分組1.5%安氟醚1.25%異氟醚阻斷前臂血運結(jié)果1.5% 安氟醚組體動時機多些均到達了術(shù)中無知曉新生兒不抑制宮縮無影響的結(jié)果N=11332dingzhengniansina 第三十二頁，共六十五頁。麻醉維持不用笑氣分組組1：純O2+1.5 MAC 異氟醚*5 min1.0MA

15、C。組2：N2O/O2各半+1.5異氟醚*5 min1.0MAC。結(jié)果組1 胎兒臍靜脈血PO2稍高。組1胎兒需要復(fù)蘇的時機少。Apgar 評分組1高但沒有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：100% O2 有助于改善胎兒氧合，新生兒抑制少。33dingzhengniansina 第三十三頁，共六十五頁。麻醉維持不用笑氣分組組1:誘導(dǎo)丙泊酚1.5-2.5 mg/kg +丙泊酚維持0.05-0.2 mg/kg/min+50%N2O組2:硫代巴比妥 3-4mg/kg誘導(dǎo)+異氟醚0.25-0.75%+50%N2O維持結(jié)果母體丙泊酚組插管時高血壓時機少,時間短。新生兒Apgar評分、neurological and ad

16、aptive capacity scores (NACS) 臍靜脈酸堿平衡相似。34dingzhengniansina 第三十四頁，共六十五頁。麻醉維持不用笑氣安氟醚 VS 氟烷 VS 異氟醚分組50%N2O + Halo0.5%異氟醚 1.5MAC * 5min 1.0 MAC安氟醚 1.5MAC * 5 min 1.0MAC氟烷 1.5 MAC *5 min 1.0MAC結(jié)果：4組相近，母嬰平安。35dingzhengniansina 第三十五頁，共六十五頁。麻醉維持研究：丙泊酚 VS 吸入組1：丙泊酚誘導(dǎo) 2 mg/kg +維持 6 mg/kg/h+50%笑氣組2：丙泊酚誘導(dǎo) 2 mg/

17、kg +維持 9 mg/kg/h+100%氧氣組3：硫妥誘導(dǎo) 4 mg/kg +維持1%安氟醚+ 50%笑氣結(jié)果母體：組2血流動力學(xué)最穩(wěn)定，恢復(fù)最快。新生兒：組3新生兒神經(jīng)適應(yīng)能力評分2小時稍差。結(jié)論：維持 6 mg/kg/h+50%笑氣最好36dingzhengniansina 第三十六頁，共六十五頁。產(chǎn)程對麻醉的影響分組組1：產(chǎn)程發(fā)動后手術(shù)N=20組2：產(chǎn)程發(fā)動前手術(shù)N=20誘導(dǎo)：4 mg/kg的硫噴妥鈉肌松：1.5 mg/kg琥珀酰膽堿維持：1% 七氟醚+50% N2O+O2維持。結(jié)果母體：組1 BIS偏低，術(shù)后VAS評分相似，但鎮(zhèn)痛藥消耗少些。組1胎兒取出后血漿中NE水平高。37din

18、gzhengniansina 第三十七頁，共六十五頁。胎兒產(chǎn)出后的麻醉維持胎兒產(chǎn)出后 50% N2O+50%O2 66% N2O+34%O2 降低吸入麻醉藥濃度以免抑制宮縮。 臍帶血流阻斷后給靜脈麻醉藥。38dingzhengniansina 第三十八頁，共六十五頁。肌松藥選擇少量透過胎盤 維庫溴銨潘庫溴銨 阿曲庫銨 羅庫溴銨胎過胎盤：三碘季銨酚39dingzhengniansina 第三十九頁，共六十五頁。最常用琥珀酰膽堿，其起效快，作用時間短，符合飽胃病人的麻醉要求，常用劑量為1.5 mg/kg，用藥60秒后據(jù)氣管插管(預(yù)劑量)。其次羅庫溴銨，常用劑量為0.6mg/kg，用藥90秒后氣管插

19、管。其它非去化肌松藥如阿曲庫銨、維庫溴銨也可以使用，只是起效稍慢。氣管插管肌松藥40dingzhengniansina 第四十頁，共六十五頁。肌松藥的維持使用琥珀酰膽堿的藥物需要其它非去化肌松藥維持。腎功能不全病人羅庫溴銨、維庫溴銨需要減量。妊高癥病人使用硫酸鎂時可能顯著延長維庫溴銨的作用時間。41dingzhengniansina 第四十一頁，共六十五頁。阿片類藥物一般產(chǎn)科全麻不使用阿片類藥物。胎兒產(chǎn)出后可以使用阿片類藥物。母體應(yīng)激反響阿片類新生兒呼吸抑制42dingzhengniansina 第四十二頁，共六十五頁。使用指征：孕婦伴嚴重心血管疾病、妊高癥、子癇或先兆子癇。用量：一般認為50

20、g芬太尼或0.5g/kg的瑞芬太尼對胎兒的影響不大。嚴重心功能不全病人，使用較大劑量的阿片類藥物 新生兒進行復(fù)蘇。阿片類藥物43dingzhengniansina 第四十三頁，共六十五頁。阿片類芬太尼麻醉誘導(dǎo)加用芬太尼少于 50 g，對新生兒的呼吸抑制多不明顯。 椎管內(nèi)麻醉開始時使用g/kg，新生兒呼吸抑制不明顯。44dingzhengniansina 第四十四頁，共六十五頁。阿片類芬太尼研究N=36組1：芬太尼5 g +美索比妥 1.5 mg/kg。組2：生理鹽水 +美索比妥 1.5 mg/kg。肌松：琥珀酰膽堿1.5 mg/kg。維持：N2O/O2 (50%:50%)。結(jié)果胎兒產(chǎn)出時胎兒/

21、母體芬太尼濃度比：0.44誘導(dǎo)至胎兒娩出時間越長，臍靜脈血中的芬太尼濃度越低。芬太尼組新生兒1分鐘Apgar評分稍低。45dingzhengniansina 第四十五頁，共六十五頁。阿片類阿芬太尼研究組1：阿芬太尼10 g/kg + 硫妥 4 mg/kg組2：生理鹽水+硫妥 4 mg/kg肌松：琥珀酰膽堿 1.5 mg/kg結(jié)果：組1母體心血管反響小，血中NE濃度低，惡心嘔吐時機稍多，胎兒臍動脈血氧分壓高，但Apgar評分稍低。46dingzhengniansina 第四十六頁，共六十五頁。阿片類瑞芬太尼報告誘導(dǎo)：瑞芬0.5 g/kg，45秒后丙泊酚TCI 5 g/ml。維持：丙泊酚TCI2.

22、5ug/ml+瑞芬0.2ug/kg/min結(jié)果：新生兒有呼吸抑制，用面罩輔助后恢復(fù)正常，未用納絡(luò)酮或插管。47dingzhengniansina 第四十七頁，共六十五頁。阿片類瑞芬太尼椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)瑞芬0.1 g/kg/min至胎兒產(chǎn)出結(jié)果胎兒產(chǎn)出時胎兒臍靜脈母體動脈血濃度比為0.88胎兒臍靜脈臍動脈血濃度比4/1瑞芬易于透過胎盤，但胎兒去除能力強48dingzhengniansina 第四十八頁，共六十五頁。阿片類瑞芬太尼隨機雙盲調(diào)查，40例擇期手術(shù)剖宮產(chǎn)病人麻醉誘導(dǎo)隨機分為瑞芬組 (0.5 g/kg)和對照組。誘導(dǎo)使用丙泊酚2 mg/kg和琥珀酰膽堿1 mg/kg，麻醉維持統(tǒng)一采用O2/

23、NO2各半，丙泊酚100 g/kg/min ，瑞芬0.2 g/kg/min和阿曲庫銨。結(jié)果使用瑞芬誘導(dǎo)組母體循環(huán)動力學(xué)更穩(wěn)定，分別有3例、4例新生兒有呼吸抑制。5例新生兒需要面短暫輔助(2例 VS 3例) 。49dingzhengniansina 第四十九頁，共六十五頁。阿片類瑞芬太尼誘導(dǎo)先用瑞芬0.5 g/kg，0.15 g/kg /min 至腹膜切開，然后在胎兒產(chǎn)出后再用.結(jié)果新生兒1、5分鐘Apgar 評分稍低，胎兒臍帶血pH正常但稍低，有人需要插管5分鐘，但沒要用納絡(luò)酮。結(jié)論：瑞芬太尼可以減少剖宮產(chǎn)母體血流動力學(xué)反響，但可能增加胎兒抑制的時機。50dingzhengniansina 第

24、五十頁，共六十五頁。阿片類瑞芬太尼個案N=4重度主動脈狹窄病人誘導(dǎo)：乙托咪酯0.1-0.2mg/kg+瑞芬2-4g/kg 肌松：琥珀酰膽堿1.5 mg/kg 維持：異氟醚+笑氣+瑞芬0.05-0.15g/kg/min結(jié)果：母體循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，新生兒略有呼吸抑制。51dingzhengniansina 第五十一頁，共六十五頁。阿片類藥物的產(chǎn)科應(yīng)用小劑量阿片類藥物對新生兒的呼吸影響不大。較大劑量的阿片類藥物以循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)做好新生兒人工呼吸面罩或氣管插管的準備。52dingzhengniansina 第五十二頁，共六十五頁。阿片類藥物的產(chǎn)科應(yīng)用妊娠合并各種心血管疾病嚴重妊娠高血壓、子癇/先兆子癇妊娠合

25、并先心病妊娠合并瓣膜病妊娠合并冠心病心肌病、心功能不全53dingzhengniansina 第五十三頁，共六十五頁。胎兒出生前在新生兒呼吸抑制與母體麻醉間作平衡。吸入氧濃度不宜低于50，以防止胎兒缺氧。防止母體過度通氣子宮動脈收縮。胎兒產(chǎn)出的前呼吸管理54dingzhengniansina 第五十四頁，共六十五頁。新生兒呼吸抑制清凈口咽分泌物面罩給氧、輔助呼吸納絡(luò)酮拮抗氣管插管人工呼吸55dingzhengniansina 第五十五頁，共六十五頁。阿片類拮抗納絡(luò)酮用途：拮抗母體阿片類藥物胎盤轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的新生兒呼吸抑制途徑：臍靜脈、肌注、呼吸道常用劑量肌注：0.02 mg/kg，0.1mg，0.

26、2mg。臍靜脈：0.01 - 0.02 mg/kg、0.03 mg/kg、0.04 mg/kg、總量0.04 mg。氣管內(nèi)報告較少，0.01mg/kg - 0.1mg。56dingzhengniansina 第五十六頁，共六十五頁。阿片類拮抗納絡(luò)酮途徑：新生兒臍靜脈 劑量：0.035 mg 或 0.07mg 頂峰血藥濃度時間：5-40 min途徑：肌注 劑量：0.2mg 頂峰血藥濃度時間：0.5-2小時57dingzhengniansina 第五十七頁，共六十五頁。阿片類拮抗納絡(luò)酮臍靜脈注射給藥的本卷須知解剖 動脈-靜脈氣泡容量送入體內(nèi)58dingzhengniansina 第五十八頁，共六十五頁。術(shù)中知曉About 7 percent of patients undergoing elective caesarean section have reported dreaming or recall of voices during the procedure.擇期手術(shù)剖宮產(chǎn)的病人約 7%的病人術(shù)中有聲音回憶或做夢。59dingzhengniansina 第五十九頁，共