2022醫(yī)學(xué)課件大面積肺栓塞與急性右心功能不全

1、大面積肺栓塞與急性右心功能不全西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院周圍血管科 田紅燕 張軍波第一頁，共三十六頁。根本概念第二頁，共三十六頁。栓塞物轉(zhuǎn)移血栓 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。VTE = PE +DVT同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)肺血栓栓塞癥第三頁，共三十六頁。肺栓塞的分類大面積肺栓塞急性肺栓塞合并持續(xù)的低血壓SBP90mmHg超過15分鐘或需要應(yīng)用收縮血管的藥物，并排除心律失常、低血容量、敗血癥或左心功能不全等、無脈、或嚴(yán)重心動

2、過緩HR20次/分 70% 心率增快100次/分 26% DVT的體征 15% 發(fā)熱38.5 7% 紫紺 11%2022 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism第十一頁，共三十六頁。肺栓塞合并急性右心功能不全嚴(yán)重的呼吸困難 動脈系統(tǒng)低灌注征象 低血壓狀態(tài) 心源性休克急性右心室擴(kuò)張征象三尖瓣關(guān)閉不全雜音及頸靜脈搏動外周靜脈淤血征象頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽性。急性肝淤血致右上腹脹痛，有時酷似膽絞痛。肺梗死伴顯著低氧血癥時呈混合性發(fā)紺。第十二頁，共三十六頁。輔助檢查第十三頁，共三十六頁。輔助檢查動脈血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體D-dimer心電圖胸片超

3、聲心動圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋CTA和電子束EBT造影核磁共振成像 MRI及MRA 肺動脈造影第十四頁，共三十六頁。血?dú)夥治?動脈血?dú)夥治觯?低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差PA-aO2增大20%患者的結(jié)果可以正常第十五頁，共三十六頁。D二聚體血漿D-二聚體：敏感性92-100%，特異性40-43%。急性PE有較大的排除診斷價值，假設(shè)其含量低于500ug/L，可根本除外急性PE。但手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況也可增高。 陰性預(yù)測值大，主要用于排除診斷。第十六頁，共三十六頁。大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。1. 較為多見的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常；2.

4、 局部病例可出現(xiàn)SIQT征即I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置；3. 其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。 心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示PE具更大意義。心電圖第十七頁，共三十六頁。心電圖第十八頁，共三十六頁。急性冠脈綜合征？肺栓塞？心電圖第十九頁，共三十六頁。典型表現(xiàn)為楔形陰影可有異常表現(xiàn)，但非特異如 區(qū)域性肺血流減少或分布不 均、胸膜滲出、肺不張、患 側(cè)膈肌抬高等 胸片正常不能排外PE 胸片檢查主要目的是除外其他 原因引起的呼吸困難和胸痛胸部X線片第二十頁，共三十六頁。 與通氣顯像不匹配的呈肺段分 布的肺灌注缺損 不受血管粗細(xì)的影響，

5、對診斷 亞段以下動脈血栓具有重要價 值 對PE的敏感性92%，特異性 87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的 誤診率 有根底心肺疾患，老年患者對 此的不耐受等因素使其臨床應(yīng) 用受限肺通氣-灌注掃描第二十一頁，共三十六頁。直接征象：低密度充盈缺損間接征象：楔型密度增高影、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張?jiān)\斷PE敏感性90%，特異性78%-100%，有替代肺血管造影之勢。局限性：對亞段以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。CTA第二十二頁，共三十六頁。敏感性98%，特異性95-98%， 是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)直接征象：充盈缺損，伴或不 伴軌道征的血流阻斷間接征象：肺動脈造影劑流動 緩慢

6、，局部低灌注，靜脈回流 延遲。肺動脈造影第二十三頁，共三十六頁。臨床指標(biāo)休克 低血壓a右心室功能不全指標(biāo)超聲心動圖示右心室擴(kuò)大、運(yùn)動幅度減低或壓力負(fù)荷過重 螺旋CT示右心室擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性ba：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。b：心型脂肪酸結(jié)合蛋白H-FABP是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。 肺栓塞的危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)第二十四頁，共三十六頁。肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)推薦治療臨床表現(xiàn)(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(15%)+aa溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)

7、中危(3-15%)-+住院治療+-+低危(1%)-早期出院或門診治療a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。 肺栓塞的危險(xiǎn)分層與治療策略第二十五頁，共三十六頁。治療第二十六頁，共三十六頁。右心衰的一般治療控制液體潴留：限鈉(75歲、外科術(shù)后、既往有腦血管病史等有溶栓相對禁忌證的急性大塊肺栓塞患者。急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識，中華內(nèi)科雜志，2022，491:74-81.第三十二頁，共三十六頁。腔靜脈濾器的適應(yīng)證有抗凝禁忌證或活動性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推薦植入腔靜脈濾器(I， C)對于正規(guī)抗凝治療仍有復(fù)發(fā)的肺栓塞患者，需要植入濾器(IIa， C)對于需

8、要植入永久濾器的肺栓塞或DVT患者如持續(xù)存在抗凝禁忌證者，可以植入永久濾器(IIa， C)對于存在短期抗凝禁忌證的肺栓塞或PE患者，推薦植入可回收濾器(IIa，C)對于急性肺栓塞包括大面積肺栓塞患者合并極差的心肺功能儲藏者，可以考慮植入濾器(IIb， C)腔靜脈濾器不推薦常規(guī)應(yīng)用于輔助性抗凝治療或者全身溶栓治療 (III， C)Michael R. Jaff et al. Circulation.2022, 123:1788-1830第三十三頁，共三十六頁。長期治療抗凝：低分子肝素及華法林INR 23之間、應(yīng)用時間合并慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：慢性右心衰肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)長期抗凝靶向藥物？第三十四頁，共三十六頁。Thank You !第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容總結(jié)大面積肺栓塞與急性右心功能不全。左室充盈缺乏，引起左室排出量下降致低血壓或休克。常見