2022醫(yī)學(xué)課件從社區(qū)的小感談醫(yī)患溝通1

1、從社區(qū)的“小感冒治療談醫(yī)患溝通 北京廣仁醫(yī)院 張曉林第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。主要內(nèi)容1、醫(yī)患溝通的重要性2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū) 1建立臨床思維的前提 2建立臨床思維的方法3、如何正確治療“小病4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。1、醫(yī)患溝通的重要性1、醫(yī)患溝通的重要性2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū) 1感冒治療的現(xiàn)狀 2感冒治療的誤區(qū)3、如何正確治療“小病4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。醫(yī)療技術(shù)開展至今天，已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，但是患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)的滿意度并沒有由此而提高。近年醫(yī)患關(guān)系的緊張狀態(tài)，引起醫(yī)療衛(wèi)生管理部門及社會(huì)學(xué)家的關(guān)注。調(diào)查結(jié)果顯示，80%的醫(yī)療糾紛與效勞態(tài)度有關(guān)，其中

2、，70%與溝通不良所引發(fā)。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。病人有某種異常的感覺病癥發(fā)現(xiàn)某種異常情況體征就醫(yī)主訴臨床醫(yī)療是一種高度復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)的腦力勞動(dòng)醫(yī)療診治的過程醫(yī)生這個(gè)過程就需要醫(yī)生與患者之間的溝通醫(yī)生的技能高低主要取決于醫(yī)患溝通的水平對(duì)異常作出解釋診斷予以解決治療第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。國(guó)外有一項(xiàng)調(diào)查，人們?cè)谶x擇醫(yī)生時(shí)關(guān)注哪些方面，結(jié)果排在最前面的是：1、醫(yī)生是否能夠很好地與患者進(jìn)行交流，并傾聽患者的談話；2、能夠?qū)?fù)雜的醫(yī)療和技術(shù)程序以通俗易懂的形式解釋出來；3、愿意傾聽患者的談話，并用更多的時(shí)間向患者提問。 第六頁(yè)，共四十九頁(yè)?？梢?，醫(yī)務(wù)人員除了有良好的醫(yī)德、精湛的醫(yī)療技術(shù)外，掌握好醫(yī)患溝通的技巧亦

3、很重要。近年，由于大量的高精醫(yī)療檢查出現(xiàn)，醫(yī)生工作中對(duì)高科技檢查越來越依賴，對(duì)接診過程通過與患者交流獲取真實(shí)的病史資料的技巧，不那么重視，導(dǎo)致與患者接觸越來越少，感情上的疏遠(yuǎn)，這恰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不相適應(yīng)。 第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。今天的社會(huì)是：只有你為單位創(chuàng)造財(cái)富，單位才會(huì)給你財(cái)富；只有你為單位創(chuàng)造空間，單位才會(huì)給你空間；只有你為單位打造時(shí)機(jī)，單位才會(huì)給你時(shí)機(jī)；在這個(gè)時(shí)代，到處都是忙人，每天都在急急忙忙上班，急急忙忙說話，急急忙忙做事，可是到月底一算，卻發(fā)現(xiàn)自己沒有做成幾件事。原來都在“窮忙、“瞎忙、“白忙。為此，您必須學(xué)會(huì)并注意方法。凡事講方法的“忙人才會(huì)有效率，有價(jià)值。第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。隨著

4、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)患之間的地位發(fā)生了很大的變化：1、病人從以前的“求醫(yī)到現(xiàn)在的“就醫(yī)；2、醫(yī)與患之間處于一種效勞與被效勞完全平等的法律關(guān)系。3、新的法律要求的是“舉證倒置，從為人民效勞到犯罪。新形勢(shì)下，醫(yī)務(wù)人員要減少診療過程中的醫(yī)療糾紛，注重醫(yī)患之間的溝通顯得十分重要。這個(gè)世界上惟一不能征服的山峰是人心；惟一不能穿越的河流是人性。臨床上沒有相同的溝通案例，只有相通的處理方法。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。醫(yī)患溝通對(duì)全科醫(yī)生的重要性 全科醫(yī)生的工作條件： 社區(qū)/家庭環(huán)境 與患者密切接觸 缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備 缺乏上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)全科醫(yī)生的臨床水平如何衡量/提高？ 看其臨床診治工作中的實(shí)際能力

5、 看其與患者之間的溝通能力第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。說真話對(duì)嗎？高血壓測(cè)量血壓，是否完全說真話就好？謹(jǐn)小慎微的人馬大哈不在乎的人第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)1、臨床思維對(duì)醫(yī)生的重要性2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū) 1感冒治療的現(xiàn)狀 2感冒治療的誤區(qū)3、如何正確治療“小病4、全科醫(yī)生溝通能力訓(xùn)練第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。1感冒藥的使用2感冒的就診過程2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。 患者說：OTC藥物，平安！ 1 在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布的第一批OTC藥品目錄中，感冒、呼吸道藥品就多達(dá)83種，占OTC市場(chǎng)的33。案例常見病癥的自我診療比例中最高的是感冒，占常見病癥的89.6%

6、，高出第二位30個(gè)百分點(diǎn)。說明眾多感冒患者不去醫(yī)院治療感冒,而去藥店買感冒藥。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。患者說：OTC藥物，平安！ 2臨床上有三分之一的患兒反復(fù)感冒，讓父母焦心。特別是局部小兒一旦感冒就出現(xiàn)高燒，因此家長(zhǎng)往往急于立刻用藥 病例剛剛6個(gè)月的佳佳感冒了，還發(fā)燒。佳佳媽媽擔(dān)憂到醫(yī)院發(fā)生交叉感染，立刻從家中小藥箱中找出佳佳爸爸吃剩下的克感敏。考慮到孩子小，那么減量給佳佳服用。兒童感冒用藥只要注意感冒藥的劑量就可以嗎？成人用的感冒藥兒童使用平安嗎？第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。 患者說：OTC藥物，平安！ 3 孕婦感冒最令人擔(dān)憂的是疾病及治療對(duì)胎兒的影響。感冒多由鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、腺病毒、

7、副流感病毒、腸道病毒等引起。有一定的致畸作用 。病例小王28歲，結(jié)婚5年才懷孕。結(jié)果始終擔(dān)憂一個(gè)月前的感冒用藥。到底孩子能否要？是否懷孕感冒都不能用藥？第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。 患者說：OTC藥物，平安！4 老年人由于機(jī)體抵抗力低而經(jīng)常發(fā)生感冒。病例68歲的季老漢，昨天著涼后感冒了。清晨到社區(qū)站看病，醫(yī)生給與處方感康。下午患者自感病癥緩解不理想，而從家中尋找到泰諾而服用。第二天晨起因尿潴留而前來就醫(yī)。此患者的尿潴留是因?yàn)榍傲邢僭錾鷨?？尿潴留與服感冒藥有關(guān)嗎？關(guān)系何在？第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。 患者說：OTC藥物，平安5 感冒的特殊人群中除了包括老人、孕婦、兒童外，還包括一些患有特殊疾病的人，如高血

8、壓、消化道潰瘍、甲亢。病例48歲的老馬是IT行業(yè)的一個(gè)成功人士。但是也是疾病較多的患者，如高血壓、血脂異常、胃潰瘍等。晨起感冒后，由于怕耽誤工作而在家中尋找到快克服用。早飯后便開車去上班。老馬這樣吃藥平安嗎？他在選擇藥物和吃藥時(shí)應(yīng)當(dāng)注意什么？第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。 患者說：OTC藥物，平安！ 6 家庭小藥箱在眾多家庭中已非常普遍。對(duì)北京市某城區(qū)5000戶家庭用藥情況進(jìn)行調(diào)查：86.5%被調(diào)查家庭備有小藥箱。案例家庭小藥箱的備用藥物：29.7的被調(diào)查者備有維生素，81.3的被調(diào)查者備有感冒、皮膚疾病、腸胃病、神經(jīng)性痛癥等病癥輕微的“小毛病藥物，36.6%被調(diào)查者備有抗生素，只有10.2的被調(diào)查者

9、雖然備有藥物但是有病會(huì)看醫(yī)生。 說明眾多“小病患者不去醫(yī)院治療, 而是選擇自我診療。第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。1感冒藥的使用2感冒的就診過程2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū)第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，患者指什么開什么！ 社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療水平和設(shè)備的缺乏，因此比醫(yī)院更強(qiáng)調(diào)效勞態(tài)度，更追求效勞的滿意度。因此，醫(yī)生很怕與患者發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。案例社區(qū)衛(wèi)生效勞站一直被政府、專家和百姓稱為治療“小病的，因此只有感冒、診斷明確的高血壓、糖尿病等患者來此開藥。大多數(shù)醫(yī)生自然是患者指什么開什么。盡量防止與患者發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。請(qǐng)講講您是怎樣為患者開藥的故事經(jīng)驗(yàn)分享社區(qū)衛(wèi)生效勞站是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是藥店？病人的滿意

10、度是建立什么根底之上的？第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，患者要什么開什么！ 在社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的藥房中一般都會(huì)備有200余種常用的藥物，誰注意了哪類藥物占的比例最高？案例對(duì)北京市某城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生效勞站進(jìn)行備有藥物情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在被調(diào)查的48個(gè)社區(qū)衛(wèi)生效勞站中，感冒藥最少的有24種，最多的有49種。請(qǐng)講講您了解的社區(qū)衛(wèi)生效勞站的藥物備有情況經(jīng)驗(yàn)分享社區(qū)衛(wèi)生效勞站為什么備有這么多種感冒藥？第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，患者說什么開什么！ 在社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)門診就診的患者中，感冒、呼吸道感染的患者占門診量的30-45%。案例患者老李：“王大夫，感冒了。給

11、我開點(diǎn)速效傷風(fēng)膠囊和雙黃連王大夫：“各開1盒夠嗎？還需要點(diǎn)什么？請(qǐng)講講您是怎樣看感冒的？又是怎樣開藥的？經(jīng)驗(yàn)分享我們是醫(yī)生還是患助？第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，患者點(diǎn)什么開什么！ 感冒和流感很相似，但它們是不同的病毒引起的兩種病，在治療上也是有所不同的。案例患者老李和老王都感冒了，但是老李發(fā)燒，而且熱度高達(dá)39度；而老王不發(fā)燒可卡他病癥非常重。他們同時(shí)來到社區(qū)站，老王說：“張大夫，給我開盒康泰克。老李一聽，也說；“也給我開盒康泰克好了請(qǐng)講講您遇到此類事情時(shí)怎樣處理的故事經(jīng)驗(yàn)分享同是感冒的患者，在治療的藥物選擇上能夠一樣嗎？為什么？第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生

12、說：感冒藥，想怎樣吃就怎樣吃！ 各類感冒藥由于成分不同、作用時(shí)間不同，因此在服藥時(shí)是有區(qū)別的。案例對(duì)近萬名居民進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)98%的被調(diào)查者都在一年內(nèi)服用過感冒藥。但是只有缺乏1%的患者稱每次服藥時(shí)都認(rèn)真讀藥物說明書。并按照說明書的要求服藥。請(qǐng)講講您周邊的百姓服藥的情況經(jīng)驗(yàn)分享眾多患者在服藥時(shí)更多的是憑想象和自我感覺，而很少閱讀說明書。第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。聽眾參與環(huán)節(jié)醫(yī)生說：感冒藥，不用指導(dǎo)也會(huì)吃！ 社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，幾乎每天都會(huì)在門診時(shí)接待近10名的感冒患者，開出近10種的感冒藥物。案例對(duì)某城區(qū)上百名社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行常用的10種感冒藥成分進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果：沒有1人能說出10藥物的成分；缺

13、乏1%的能說出4種藥物的成分；23%的能說出3種藥物的成分；33%的能說出2種藥物的成分；42%的能說出1種藥物的成分。請(qǐng)講講您對(duì)藥物組成成分的知曉情況經(jīng)驗(yàn)分享醫(yī)生連藥物組成成分都不清楚，又怎樣為患者選擇藥物和指導(dǎo)患者合理用藥？第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。3、如何正確治療“小病1、醫(yī)患溝通的重要性 2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū) 1感冒治療的現(xiàn)狀 2感冒治療的誤區(qū)3、如何正確治療“小病4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。正確的臨床治療建立的根底正確的臨床治療來源于實(shí)踐從實(shí)踐開始，上升到理論，再用來指導(dǎo)實(shí)踐，是醫(yī)師掌握臨床正確治療的過程從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床治療的根據(jù)

14、臨床治療的“精髓是：對(duì)病史和查體的各種情況都從機(jī)理上考慮一個(gè) “為什么？！第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。建立正確臨床治療的要點(diǎn)一醫(yī)生的一般知識(shí)二根底醫(yī)學(xué)知識(shí)三收集病史的技巧四醫(yī)生的查體技術(shù)五實(shí)事求是的思維模式第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。一醫(yī)生的一般知識(shí) 包括一般的自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)病例26歲新婚女性，發(fā)燒2天，丈夫稱她受涼感冒發(fā)熱病容，體溫39.5，咽部紅，雙肺部濕羅音。白細(xì)胞15109/L，中性粒細(xì)胞90%診斷：肺炎？建議拍胸片確診新婚女性做X線檢查時(shí)一定要注意除外妊娠！第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。二根底醫(yī)學(xué)知識(shí) 根底醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)，是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)

15、有非常重要的作用 -感冒患者同時(shí)患有高血壓，按照感冒藥的服用要求需要早晚各服用1次；按照降壓藥的服用要求也需要早晚各服用1次。應(yīng)當(dāng)怎樣考慮？案例感冒的卡他病癥在一天什么時(shí)間最重？血壓在一天什么時(shí)間最高？應(yīng)當(dāng)怎樣使用感冒藥？第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。三收集病史的技巧診斷疾病本質(zhì)上是一種探索過程： - 不是簡(jiǎn)單地聽病人講述和記錄 - 不是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫 - 應(yīng)充分運(yùn)用所有知識(shí)，調(diào)動(dòng)全部感知能力，高度注意從病人體型、面色、語調(diào)、表情等方面，篩取各種可能有意義的資料，進(jìn)行及時(shí)分析思考*病初有發(fā)熱、精神不振、倦怠乏力、頭暈頭痛等 ，但同時(shí)有球結(jié)膜黃染、厭油。 病毒性肝炎第三十二頁(yè)，

16、共四十九頁(yè)。男性10歲，2天前放學(xué)淋雨后感頭暈頭痛、渾身無力，昨天出現(xiàn)高熱化驗(yàn)-白細(xì)胞6109/L，中性粒細(xì)胞62%醫(yī)生考慮：病毒性感冒給予退燒和抗病毒治療，囑明天來復(fù)診復(fù)診時(shí)病情無好轉(zhuǎn)，更疑心病毒性感冒病例四醫(yī)生的查體技術(shù)查體病史相互補(bǔ)充，反復(fù)印證既要全面，又有重點(diǎn)查體發(fā)現(xiàn)左腮腺腫大。班級(jí)有患腮腺炎休學(xué)學(xué)生 第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。實(shí)事求是的思維模式五實(shí)事求是的思維模式新病人醫(yī)生完全不了解觀察、主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗(yàn)思考、分析、否認(rèn)、排除剩下一個(gè)/幾個(gè)最大的可能性制定診治方案開具處方有比較明確的目的性要有針對(duì)性第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。流感與普通感冒病癥的區(qū)別 舉例：藥物

17、選擇上的區(qū)別？流感：全身普通感冒：局部第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。新康泰克產(chǎn)品配方鹽酸偽麻黃堿是一種鼻粘膜減充血?jiǎng)?，能夠有效減輕鼻粘膜和鼻竇部充血，從而緩解鼻塞、流鼻涕等病癥 。撲爾敏為抗組胺藥，可有效緩解眼瘙癢、流眼淚、打噴嚏、流鼻涕等病癥。鹽酸偽麻黃堿 (PSE) 90mg馬來酸氯苯那敏(撲爾敏/CPM) 4mg第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。肝腎功能不全者：應(yīng)選擇不含解熱鎮(zhèn)痛、右美沙酚、抗組胺成分的感冒藥，可選用如新康泰克、撲爾偽麻、雷登泰開車、高空作業(yè)者：應(yīng)選擇不含抗組胺成分的感冒藥。孕婦：所有西藥成分均不適宜服用。高血壓患者：應(yīng)選擇不含偽麻黃堿、布落芬、抗組胺成分的感冒藥。特別在清晨血壓高時(shí)更不

18、宜。前列腺增生者：應(yīng)選擇不含布落芬、偽麻黃堿、抗組胺成分的感冒藥。消化道潰瘍患者：應(yīng)選擇不含解熱鎮(zhèn)痛、 右美沙酚、咖啡因、抗組胺成分的感冒藥。舉例：第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練1、醫(yī)患溝通的重要性2、感冒治療的現(xiàn)狀及誤區(qū) 1感冒治療的現(xiàn)狀 2感冒治療的誤區(qū)3、如何正確治療“小病4、全科醫(yī)生溝通能力的訓(xùn)練第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。診斷從病人出現(xiàn)時(shí)開始要“善觀氣色第一眼-性別、體型、大致年齡穿著-生活水平、職業(yè)特點(diǎn)口音-哪里人、生活飲食習(xí)慣談吐、語匯-文化程度表情、神態(tài)、語調(diào)-情緒、心理動(dòng)作、語音、語速-病情輕重表達(dá)方式-性格面色-什么病陪同人-家庭是否幸福第三十九頁(yè)，共四十九

19、頁(yè)。個(gè)體差異性 不僅是生理性差異 -性別、年齡、根本健康情況、伴隨疾病而且是社會(huì)性差異 -經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、文化水平、工作負(fù)擔(dān)、家庭情況、心理素質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況、性格特點(diǎn)重視臨床醫(yī)學(xué)的社會(huì)性第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。社會(huì)性差異引起的影響影響好發(fā)病種類(疾病譜不同)影響臨床表現(xiàn)(因勞累而被掩蓋)影響診斷措施的安排(沒錢/沒時(shí)間)影響治療方式的選取(病人/醫(yī)生)影響病人的遵醫(yī)程度(主觀的/客觀的)影響追隨訪視難度(不重視/不懂)影響治療效果/疾病預(yù)后第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。全科醫(yī)生的溝通能力訓(xùn)練 1、不應(yīng)簡(jiǎn)單地聽從患者提出的要求，而應(yīng)該分析他們提出要求時(shí)的思路 2、不單要知道“應(yīng)該怎么辦，而且知道“為什

20、么要這么辦 3、不是要求單純地服從和執(zhí)行，而是要選擇真正符合患者的治療和檢查How? - Why? .第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。醫(yī)患溝通的要義是“批判“批判的含義- “不盲目 要對(duì)患者提出的各種要求都動(dòng)腦筋想想：能行嗎？ 需要的素質(zhì)/能力：質(zhì)疑、反省、解放自己開放與重建價(jià)值觀“批判什么？ 批判性地運(yùn)用書本知識(shí)、前人經(jīng)驗(yàn)與價(jià)值觀批判性地辨識(shí)病人狀況與尋求處理方案批判性地對(duì)待以往?？圃\療結(jié)論最佳答案的學(xué)習(xí)形式是“啟發(fā)、“質(zhì)疑，而不是“灌輸?shù)谒氖?yè)，共四十九頁(yè)。批判性地運(yùn)用前人經(jīng)驗(yàn)與價(jià)值觀常聽有的人說，得了感冒不用吃藥治療，也不需要休息，可以繼續(xù)上班。其實(shí)，這是不對(duì)的。 感冒后繼續(xù)工作或運(yùn)動(dòng)，出些汗后，病癥確會(huì)輕些。因?yàn)槿嗽诠ぷ骰蜻\(yùn)動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，心跳加快，呼吸加速，體內(nèi)的白細(xì)胞和其他抗體所組成的防御系統(tǒng)的機(jī)能提高，再加上出汗時(shí)體內(nèi)的毒素排出體外較快，使感冒病癥得到一些緩解。對(duì)于多數(shù)人來說，尤其是兒童、體弱者和老人，感冒時(shí)需要休息。感冒是小病，不需要休息。