指南更新與血管風(fēng)險評估

1、 北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲 教授 指南新指標(biāo)血管風(fēng)險評估和綜合干預(yù)L.CN.GM.01.2014.1376心血管疾病是我國居民的首位死亡原因中國心血管病報告20102009年我國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）2009年我國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）41.4%40.4%高血壓的里程碑式的研究全因死亡降低13% 有效合理的降壓是可以獲益的強(qiáng)化降壓一度成為心血管疾病防治的主旋律高危險的高血壓患者（冠心病、高齡老年、腦卒中）降壓應(yīng)個體化血壓的管理本質(zhì)上是血管風(fēng)險的管理無癥狀有些癥狀 血管是重要的窗口時間 (年)明顯癥狀缺血性心臟病腦卒中周圍血管病從健康亞臨床 疾病心血管疾病研究領(lǐng)域血管風(fēng)險臨床

2、管理策略血管風(fēng)險重要性被揭示 血管風(fēng)險與危險因素 血管風(fēng)險的早期評估與干預(yù) CHEFS（中國高血壓流行病學(xué)隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年 circulation 2008,118;1558-1566.血壓正常者 接受降壓治療心血管事件發(fā)生風(fēng)險風(fēng)險比（RR）降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險需要在達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上進(jìn)一步關(guān)注血管風(fēng)險絕大多數(shù)輕度高血壓患者已發(fā)生動脈結(jié)構(gòu)和功能改變Journal of Hypertension 2001, 19:921-930 入選的輕度高血壓患者中97%發(fā)生了以腔壁比率增加為特征的血管重塑，58%發(fā)生了以最大乙酰膽堿化反應(yīng)降低為特征的內(nèi)皮功能障礙結(jié)構(gòu)異常：腔壁比率高

3、于正常血壓組的平均值1SD；內(nèi)皮功能異常：最大乙酰膽堿化反應(yīng)小于正常血壓組的平均值2SD發(fā)生率（%）腔壁比率(結(jié)構(gòu)異常)最大乙酰膽堿化反應(yīng)(功能改變)2009 ASH 高血壓新定義 高血壓病是血管綜合征 2009年11月提出 NHS美國高血壓學(xué)會(ASH)高血壓寫作組(HWG)血壓本質(zhì)是高血壓病的生物標(biāo)志 高血壓病是“多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的血管綜合征” 心臟、血管生理功能及重塑，腎臟、腦組織損傷這些亞臨床或臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生在血壓升高之前 全面心血管風(fēng)險管理：在降壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，綜合干預(yù)心血管風(fēng)險因素 2007版ESC/ESH高血壓指南高血壓治療的主要目的是最大程度降低遠(yuǎn)期心血

4、管疾病總風(fēng)險，這不僅需要降壓治療，也需要干預(yù)所有可逆的危險因素2010版中國高血壓防治指南高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)2013歐洲指南更新無癥狀靶器官損害的評估，著重強(qiáng)調(diào)血管損傷無癥狀器官損害 Asymptomatic organ damage無癥狀靶器官損害對高血壓病人的心血管風(fēng)險評估起關(guān)鍵性作用。無癥狀高血壓患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期風(fēng)險評估。（推薦等級：IB）與2007版指南相比，新指南分別詳細(xì)列出對心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強(qiáng)調(diào)了血管損傷對預(yù)后影響的重要性。增加老年人“脈壓60mmHg”PW

5、V12m/s改為10m/sIMT，增加斑塊風(fēng)險因素納入更全面血管損傷的指標(biāo)控制更嚴(yán)格指南更新風(fēng)險評估中血管損傷指標(biāo)心血管危險評估的推薦推薦推薦級別證據(jù)等級對無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對總心血管危險進(jìn)行分層是最低限度的要求 IB由于有證據(jù)表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨(dú)立于SCORE評分來預(yù)測心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對于心血管危險分層為中危的個體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險水平IB整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評估總體心血管風(fēng)危險的意義Journal of Hyperten

6、sion 2013, 31:12811357用于心血管危險分層的因素2013版指南與2007版指南的不同危險因素靶器官損害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性脈壓(老年患者）60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms)心電圖LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年齡(男性55 歲; 女性65 歲)年齡 (男性55 歲; 女性65 歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m

7、2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性115g/m2，女性 95g/m2)吸煙吸煙頸動脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸股PWV12m/s頸股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指數(shù)0.9踝臂指數(shù)30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰圍男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白

8、尿30-300 mg/24h 或蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 65 歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性 55 歲, 女性 20%或舒張壓100mmHg的患者，分別給予CCB、ACEI及安慰劑，使用血管內(nèi)超聲觀察動脈粥樣硬化情況，平均隨訪2年。 局部加權(quán)平滑散點(diǎn)圖顯示的收縮壓(SBP)和冠狀動脈粥樣硬化程度之間的關(guān)系(n=274)。在約120至140毫米汞柱收縮壓范圍內(nèi)冠狀動脈疾病沒有明顯的改變JACC Vol. 45, No. 9, 2005:14616脈壓與動脈粥樣硬化呈明顯負(fù)相關(guān) 隨機(jī)對照研究：將103例 4270歲之間的動脈粥樣硬化患

9、者分為2組，即高血壓患者組(n=51)血壓正常組(n=52) ，觀察其24小時動態(tài)脈壓(%)及心外膜冠狀動脈擴(kuò)張反應(yīng)變化的相關(guān)性。（2005年）24小時動態(tài)脈壓(mmhg) 動脈直徑改變(%)血壓正常患者 所有患者 高血壓患者 吸煙與動脈硬化密切相關(guān)Circ J 2011; 75: 698 702脈搏波傳導(dǎo)速度(cm/sec)吸煙前 吸煙后 隨機(jī)研究：對10名吸煙男性即時吸煙后的脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)進(jìn)行了評估分析，以闡明吸煙對動脈僵硬度的影響。數(shù)據(jù)分析得出：吸煙后 baPWV均出現(xiàn)不同程度的增加(baPWV:1,171115 to 1,222112 cm/s)。圖中10條折線是10名受

10、試者吸煙前后的PWV值?？v向直線為這10名受試者吸煙前后PWV的平均值（均數(shù)95%CI）鹿特丹人群隨訪研究高尿酸血癥是心血管疾病的重要危險因素 n=4385，基線無腦卒中和冠心病，平均隨訪8.4年Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507.Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.風(fēng)險比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性腦卒中(n=205)出血性腦卒中(n=46)血尿酸濃度五分位(組1最低，組5最高)組5vs組11.

11、87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)血管風(fēng)險臨床管理策略血管風(fēng)險重要性被揭示 血管風(fēng)險與危險因素 血管風(fēng)險的早期評估與干預(yù) 評估血管風(fēng)險的主要方法和技術(shù)血壓形成中平均壓和脈壓的確定反映動脈彈性的重要指標(biāo)PP、PWV小動脈的重構(gòu)正常血管高血壓血管 血管腔壁比率小動脈的活檢26斑塊體積的評價縱剖面觀橫截面觀Plaque 動脈壁動脈腔動脈腔斑塊 斑塊通過冠脈內(nèi)超聲IVUS我國醫(yī)務(wù)人員對早期血管病變認(rèn)識調(diào)查：CCB逆轉(zhuǎn)早期血管病變認(rèn)識不足Medical Journal of Chinese Pe

12、oples Health 2008.20(9):859-61血管病變早期檢測相關(guān)內(nèi)容認(rèn)知度(%)降低心腦血管事件手段早期血管病變檢測技術(shù)逆轉(zhuǎn)早期血管病變的藥物手段百分比(%)方法百分比(%)藥物百分比(%)逆轉(zhuǎn)早期血管病變87.94動脈內(nèi)皮功能57.4ACEI76.49充分降壓41.37血管造影46.72他汀53.89充分降脂35.57PWV40.61ARB31.6充分控制血糖30.53IMT31.76CCB14.66改善動脈功能27.33超速CT23.97利尿劑6.87血管病變早期檢測技術(shù)是否利于降低心腦血管疾病負(fù)擔(dān)是否未答96.79%2.44%0.76%血管風(fēng)險的評估危險因素血壓血脂血糖評

13、估內(nèi)容動脈彈性及僵硬度動脈腔壁比率動脈內(nèi)中膜厚度動脈內(nèi)斑塊容積和體積評估方法PWV PP AI超聲IMTIVUS Steno-研究綜合因素強(qiáng)化治療降低復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）常規(guī)治療綜合因素強(qiáng)化治療44%24%常規(guī)治療組：35例患者發(fā)生85次事件強(qiáng)化治療組：19例患者發(fā)生33次事件隨訪期內(nèi)首次事件-時間曲線糖化血紅蛋白6.5%膽固醇175mg/dl甘油三脂150mg/dl血壓130/80mmhgSteno-2研究是探討綜合因素強(qiáng)化治療糖尿病的一個研究。共入選160例患者，分為常規(guī)治療組合綜合因素強(qiáng)化

14、治療組兩個組，各有患者80例。綜合因素強(qiáng)化治療包括改善生活方式+藥物治療,包括控制高血壓、高血糖、高血脂。全面風(fēng)險因素管理，降壓是NO.1降低血糖是第二重要的治療措施，我也相信保護(hù)心血管的益處不如降壓重要或明顯。血脂異常是第三個重要的危險因素，因此我認(rèn)為降低膽固醇和血脂在治療中排第三位，也很重要。我認(rèn)為阿司匹林也非常重要。ISH2010合并糖尿病的高血壓患者預(yù)防血管病變和降壓策略Chalmers教授專訪血壓控制對血管保護(hù)的原則早期、持久小動脈持續(xù)收縮阻力持續(xù)增高小動脈收縮阻力增高小動脈收縮減輕阻力下降血壓控制不好 到了老年： 小動脈結(jié)構(gòu)改變 自動調(diào)節(jié)不可逆損害繼續(xù)達(dá)標(biāo)降壓 獲益更大輕中年高血壓

15、患者血壓控制良好 到了老年：小動脈未發(fā)生嚴(yán)重結(jié)構(gòu)改變 自動調(diào)節(jié)損害是可逆的降壓達(dá)標(biāo)變得困難，更需要個體化和聯(lián)合治療 高血壓患者： 早期治療 長期治療 平穩(wěn)治療平滑肌肥厚/彈力纖維聚積 血管床稀少% of visits withBP 140/90 mmHgHR (95% CI), MIReduced Risk Increased Risk25% (n=3838)1.0025 to 50% (n=3757)0.70 (0.57-0.86)50 to 75% (n=6664)0.68 (0.56-0.81) 75% (n=8316)0.58 (0.48-0.69)HR (95 CI), Stroke

16、 25% (n=3838)1.0025 to 50% (n=3757)0.89 (0.67-1.19)50 to 75% (n=6664)0.70 (0.52-0.92) 75% (n=8316)0.50 (0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR (95% CI)INVEST: 血壓控制與心血管事件 According to the percentage of visits with BP 140/90 mmHgMancia G, et al. Hypertens 2007;50:299INVEST研究長期控制血壓達(dá)標(biāo)在降低MI及卒中事件中具有重要意義血壓控制哪類藥物

17、及方案更具有好的降壓、血管保護(hù)的作用CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI 阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑-NSNSP 28 d)Changes in PWV (m/S)Changes in PWV (m/S)PlaceboDiureticsACE-inhibitorsPlaceboCalcium-antagonistACE-inhibitors-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50-1.2-0.9-0.6-0.300.3Acute and short-term drug administration ( 28 d)Beta-blockersCalcium-antagonist試驗名稱n基

18、線 IMT(m)變化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails142:145異質(zhì)性分析: x2=4.5, P=0.34-100 -50 0 50 100 CCBs更優(yōu)ACEIs更優(yōu)-23(-42 to -4)P=0.022006薈萃分析顯示CCB改善降低IMT顯著優(yōu)于ACEIJi-Gua

19、ng Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;IMT 硝苯地平控釋片與ACEI對改善冠心病的脈壓ACTION研究及主要RASI冠心病研究中的脈壓差分析1. Lancet 2004,364: 849-857; 2. N Engl J Med 2000;342:145-53; 3. N Engl J Med 2004;351:2058-68.脈壓 改善血管風(fēng)險CCB是較佳的選擇CCB的聯(lián)合方案在降低血管風(fēng)險中的作用恰當(dāng)、合理聯(lián)合方案好的降壓療效安全性依從性好心腦腎保護(hù)以CCB為基礎(chǔ)的臨床試驗研究試驗證明早期降壓療

20、效和安全性以及心腦的保護(hù)VALUECCB+利尿劑HOTCCB+B-阻滯劑INSIGTCCB+B-阻滯劑ASCOTCCB+ACEIFEVERCCB+利尿劑ACCOMPLISHCCB+ACEINICECCB+ARBTALENTCCB+ARBFEVER研究：CCB全面降低心血管事件風(fēng)險-40-35終點(diǎn)事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心臟事件冠脈事件全因死亡心血管死亡P=0.0002P=0.0074P=0.0153P=0.0053P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%安慰劑+利尿劑150收縮壓舒張壓138.182.383.9141.614012

21、09080704mmHg2mmHg 非洛地平緩釋片+利尿劑Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72IMT IMT progression (mm/year)0.0080.0060.0040.00200.002Year 2Year 3Year 4Study endCCB拜新同利尿劑 *0255075100基線第一年最大總鈣分?jǐn)?shù)增加率 (%)拜新同利尿劑聯(lián)合用藥第二年第三年p=0.02拜新同延緩冠脈鈣化ASCOT-BPLA 非致死心梗致死冠心病 致死及非致死性腦卒中 0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR = 0.90 (0.791.02)p = 0.1052阿替洛爾 芐氟噻嗪(No. of events =474)氨氯地平 培哚普利(No. of events