血液學(xué)檢驗(yàn)-10-紅細(xì)胞膜缺陷癥

1、第十章 紅細(xì)胞膜缺陷癥醫(yī)學(xué)技術(shù)系 侯振江第一節(jié) 概 述紅細(xì)胞有許多重要的生理功能，除攜帶氧氣和運(yùn)輸二氧化碳外，對(duì)維持體內(nèi)衡態(tài)起重要作用。近年來由于分子生物學(xué)的發(fā)展，研究生物大分子的新技術(shù)不斷改進(jìn)，紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能的研究有了很大的進(jìn)展。由于紅細(xì)胞循環(huán)周身，其它臟器的疾病也會(huì)影響紅細(xì)胞膜，如糖尿病、嚴(yán)重肝病及動(dòng)脈粥樣硬化等都會(huì)累及紅細(xì)胞膜。因此對(duì)紅細(xì)胞膜的研究不僅對(duì)血液病、對(duì)其它疾病的認(rèn)識(shí)也有重要作用。一、紅細(xì)胞膜的組成與結(jié)構(gòu)1、紅細(xì)胞膜的組成人的紅細(xì)胞由蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖類及無機(jī)離子等組成。紅細(xì)胞膜的特點(diǎn)是脂質(zhì)含量高，蛋白質(zhì)與脂質(zhì)的比約為1：1。比值變化常與功能密切相關(guān)。紅細(xì)胞膜組成脂質(zhì)：40%

2、糖類 ：8%蛋白質(zhì)：50%磷脂 60% 雙性物質(zhì)膽固醇 +中性脂肪33%糖脂 7% 糖+脂質(zhì)中性糖：葡萄糖 半乳糖 甘露糖氨基糖類：GalNH2 GIcNH2 GIcNAc GaINAc骨架蛋白 1 2 4 5 7跨膜蛋白帶3蛋白血型糖蛋白C/P:0.8-1.0紅細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)大多數(shù)是與脂質(zhì)或糖結(jié)合在一起的脂蛋白、糖脂蛋白。這些蛋白質(zhì)既有維持紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)的作用，又有一定功能，僅起結(jié)構(gòu)作用的蛋白很少。紅細(xì)胞膜在有十二烷基磺酸鈉（SDS）存在下作SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS），按分子量大小可分為7-8條帶。2、紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與其他細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)相似，根據(jù)流動(dòng)鑲嵌學(xué)說的基本論點(diǎn)，紅細(xì)

3、胞膜以脂質(zhì)雙層構(gòu)成膜的骨架，內(nèi)外兩層脂類分子分布是不對(duì)稱的，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層。膜結(jié)構(gòu)有兩個(gè)最基本的特征：紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性和膜的不對(duì)稱性。（1）紅細(xì)胞膜的不對(duì)稱性 （asymmetry） 是指紅細(xì)胞膜脂雙層中的內(nèi)外兩層脂類分布的不均一及其物理性質(zhì)的不同，以及膜蛋白在膜內(nèi)外兩層分布也是不對(duì)稱性。 膜脂質(zhì)分布的不對(duì)稱性 外層：膽堿磷脂（PC）和鞘磷脂（SM）為主 內(nèi)層：絲氨酸磷脂（PS）和乙醇氨磷脂（PE） 生物物理法測(cè)定：紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性密度，外層脂類分子密度大于內(nèi)層，流動(dòng)性也大于內(nèi)層。 膜脂質(zhì)不對(duì)稱性是維持紅細(xì)胞正常形態(tài)的基礎(chǔ) 膜蛋白分布的不對(duì)稱性膜蛋白在脂質(zhì)雙層兩側(cè)的分布不對(duì)稱性是絕對(duì)的，

4、有的膜蛋白位于脂質(zhì)雙層的內(nèi)側(cè)，有的位于外側(cè)，有的蛋白是跨膜的，如糖蛋白、糖鏈都位于膜的外側(cè)。膜蛋白結(jié)構(gòu)上兩側(cè)的不對(duì)稱性保證了膜的方向性功能。（2）紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性膜的流動(dòng)性是指膜內(nèi)部分子運(yùn)動(dòng)性，主要是指脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的運(yùn)動(dòng)。構(gòu)成膜的脂類，在一定的溫度下，流動(dòng)的液晶態(tài)與晶態(tài)可以相互轉(zhuǎn)變。生理?xiàng)l件下生物膜一般處于液晶態(tài)，膜脂總是處于流動(dòng)狀態(tài)。膜脂質(zhì)流動(dòng)性與紅細(xì)胞形態(tài)和功能密切相關(guān)。如去除膽固醇或降低C/P比值，膜流動(dòng)性升高，此時(shí)紅細(xì)胞形態(tài)轉(zhuǎn)為口形；膜脂流動(dòng)性還能影響紅細(xì)胞一些酶和受體活性，當(dāng)流動(dòng)性降低時(shí)，膜乙酰膽堿酯酶（AchE）活性下降，腎上腺素能受體對(duì)cAMP反應(yīng)下降。膜蛋白由于脂質(zhì)雙層的流動(dòng)性

5、也處于運(yùn)動(dòng)之中，在脂質(zhì)雙層中作側(cè)向運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。膜骨架蛋白是影響膜脂質(zhì)流動(dòng)性的重要原因，膜骨架在維持紅細(xì)胞正常形態(tài)和磷脂不對(duì)稱性分布方面起重要作用。（二）紅細(xì)胞膜的功能 細(xì)胞形態(tài)與功能總是相適應(yīng)的 比如：復(fù)習(xí)紅細(xì)胞有哪些形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)? 兩面中部凹陷的圓餅狀； 充滿血紅蛋白； 無細(xì)胞核 無線粒體其相對(duì)表面積與球形比有變化嗎?有什么好處?（相對(duì)表面積增大，可以更迅速地完成氣體交換）紅細(xì)胞內(nèi)無線粒體，只進(jìn)行無氧呼吸，有什么好處?(運(yùn)輸氧氣的過程中不消耗氧氣，提高了運(yùn)輸氧氣的效率)無細(xì)胞核，有什么好處?(無核細(xì)胞新陳代謝很弱，適應(yīng)了只能進(jìn)行無氧呼吸這一特點(diǎn))物質(zhì)運(yùn)輸紅細(xì)胞膜抗原性離子運(yùn)輸：帶3蛋白

6、HCO3-/Cl- Na+-K+-ATP酶 Ca 2+ -Mg 2+ -ATP酶水的運(yùn)輸：水通道 AQP-CHIP葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn):葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體 GLUT血型抗原:糖蛋白或糖脂老化抗原:SCA紅細(xì)胞的變形性 紅細(xì)胞變形性與紅細(xì)胞功能及壽命密切相關(guān) 紅細(xì)胞的變形性有助于機(jī)體對(duì)異常紅細(xì)胞的清除 膜變形性也有利于防止未成熟紅細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán) 紅細(xì)胞的變形性影響因素: 膜骨架蛋白組分和功能狀態(tài) 膜脂質(zhì)流動(dòng)性大有利于變形 細(xì)胞表面積與細(xì)胞體積比值 血紅蛋白的質(zhì)和量 紅細(xì)胞的免疫功能清除免疫復(fù)合物的作用 IC CR1和補(bǔ)體 對(duì)淋巴細(xì)胞調(diào)控作用：B T NK 紅細(xì)胞對(duì)吞噬細(xì)胞的作用 CR1 CR3 吞噬細(xì)胞 FCR

7、 CR1 CR3 CR4 對(duì)補(bǔ)體活性調(diào)節(jié) DAF MIRL C8 遺傳性球形紅細(xì)胞 增多癥Hereditary spherocytosis HE遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 是一種紅細(xì)胞膜先天缺陷的溶血性貧血，其特點(diǎn)為慢性溶血過程常伴有急性發(fā)作，循環(huán)血液中球形紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞滲透脆性增高，并有不同程度的脾腫大和黃疸。世界各地均有發(fā)生，我國也有報(bào)道。遺傳規(guī)律 常染色體顯性遺傳，兩性患病率相等。少數(shù)可為常染色體隱性遺傳。臨床分型根據(jù)病情，臨床可分為三型。輕型：約占1/4，多見于兒童。中間型：約占2/3，多見于成年人。重型：少數(shù)病人貧血嚴(yán)重，常依賴輸血。體征：主要為脾腫大，肝臟一般可以觸及，并有程度不一

8、的黃疸和貧血。并發(fā)癥： 常因感染 、妊娠及其他因素而誘發(fā)溶血危象，但一般不太嚴(yán)重；誘發(fā)再障危象，一般較兇險(xiǎn)，重者甚至可以致死；此外，膽結(jié)石常多見的并發(fā)癥，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和感染的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查血 象：血紅蛋白和紅細(xì)胞比積降低外周血涂片球形紅細(xì)胞明顯增多網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，510紅細(xì)胞參數(shù)MCV大多正?；蜉p度減低， MCHC大多增高致3538球形紅細(xì)胞紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)： 增高，但有1020的患者正常。紅細(xì)胞孵育脆性試驗(yàn)： 輕型患者也增加。自 身 溶 血 試 驗(yàn)： 48小時(shí)紅細(xì)胞溶血率達(dá)1030， 甚至50， 加入葡萄糖或ATP，溶血程度顯著減輕。酸化甘油溶血試驗(yàn)： 陽性骨髓檢查 紅系細(xì)胞增生

9、明顯，晚幼和中幼紅細(xì)胞增生可占骨髓有核細(xì)胞的2560，核分裂多見。 再障危象時(shí)，骨髓中紅細(xì)胞顯著減少，粒巨細(xì)胞也減少，骨髓和外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少。(1)增生明顯活躍。(3)紅細(xì)胞系顯著增生，幼紅細(xì)胞百分比常O50，以中幼紅細(xì)胞為主，其他階段的幼紅細(xì)胞亦相應(yīng)增多，易見核分裂象。成熟紅細(xì)胞中易見大紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞及Howell-Jolly小體。(4)粒細(xì)胞系相對(duì)減少,各階段比例及細(xì)胞形態(tài)大致正常。其他檢查血清間接膽紅素 增多糞 膽 原 排泄明顯增高尿 膽 原 增高血 清 鐵 正?；蛟龈呒t細(xì)胞生存時(shí)間 明顯縮短。SDS PAGE電泳 膜骨架蛋白減少鑒別診斷 輕型或無貧血的病例易被忽視或誤

10、診，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)溶血跡象。黃疸型病毒性肝炎免疫性溶血性貧血先天性非球形紅細(xì)胞貧血治 療脾切除輸血再障危象治療遺傳性橢圓形紅細(xì)胞 增多癥Hereditary elliptocytosis遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥是一組高度異質(zhì)性疾病。各亞型之間的臨床表現(xiàn)，紅細(xì)胞形態(tài)分子病理學(xué)等都有區(qū)別，但共同特點(diǎn)是外周血中出現(xiàn)大量橢圓形、卵圓形或棒狀紅細(xì)胞，其中以橢圓形紅細(xì)胞為主，一般可高達(dá)5090，國內(nèi)學(xué)者提出超過25就有診斷意義。HE有家族遺傳史，大多數(shù)患者為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為隱性遺傳。男女均可發(fā)病，多為雜合子，少數(shù)嚴(yán)重溶血者為純合子。臨床表現(xiàn)和分型HE臨床表現(xiàn)差異很大，分型亦頗復(fù)雜，

11、一般按臨床分型可分為：隱 匿 性：無癥狀，無明顯溶血證據(jù)，為雜合子溶 血代償 型：有慢性溶血，但紅細(xì)胞生成良好，無 貧血，脾可輕度腫大溶血性貧血型：有輕中度貧血，間歇性黃疸和輕至 中度脾腫大，且在慢性溶血過程中可 發(fā)生膽石癥和再生障礙或溶血危象。國外報(bào)道隱匿型占85，余兩型則在15以內(nèi)。HE又可分為以下幾個(gè)亞型輕度溶血型 可溶血及輕度貧血偶發(fā)溶血型 只有在感染、妊娠時(shí)溶血加重， 出現(xiàn)貧血嚴(yán)重溶血型 為良性HE的純合子，出生后即 出現(xiàn)溶血，紅細(xì)胞形態(tài)顯著異 常，可見多數(shù)紅細(xì)胞碎片嬰兒期溶血型 嬰兒期有中重度貧血，1歲后改 善或消失熱敏感性異形 紅細(xì)胞對(duì)熱敏感，遇熱后易形成碎片。雜紅細(xì)胞增多癥 合

12、子溶血輕，純合子有嚴(yán)重溶血，是常染 （HPP） 色體隱性遺傳，多見于黑人。實(shí)驗(yàn)室檢查1.輕重不等的溶血性貧血的外周血和骨髓象改變，隱匿型可完全正常。2.典型表現(xiàn)為外周血涂片可見多數(shù)橢圓形紅細(xì)胞，呈橢圓、棒狀或卵圓形多種形態(tài)，占紅細(xì)胞的25以上?？砂橛猩贁?shù)異形紅細(xì)胞或球形紅細(xì)胞。3.少數(shù)兼有球形特征的橢圓形紅細(xì)胞增多癥，滲透脆性試驗(yàn)和自身溶血試驗(yàn)增高。4.膜電泳檢查有助于確定膜分子病變。橢圓形紅細(xì)胞鑒別診斷1.不少貧血也可見到橢圓形紅細(xì)胞，但數(shù)量不多，但同時(shí)有顯著的各類異形紅細(xì)胞增多。2.HE有溶血危象時(shí)，紅細(xì)胞形態(tài)不一，大小不等，橢圓形紅細(xì)胞相對(duì)減少，則須與非球形細(xì)胞性溶血性貧血相鑒別，做家族

13、紅細(xì)胞形態(tài)觀察 有助于鑒別。遺傳性口形紅細(xì)胞 增多癥Hereditary stomatocytosis HStHST 是一組較為罕見的常染色體顯性遺傳的慢性溶血性疾病特征 周圍血液中口形紅細(xì)胞增多，有輕重不等的溶血和陽性家族史?；静±砀淖?膜對(duì)陽離子通透性增高。臨床表現(xiàn) 溶血輕重不一，輕者只有紅細(xì)胞口形變而無臨床表現(xiàn)，因此不易發(fā)現(xiàn)；重者除貧血外，可有黃疸、肝脾腫大等慢性溶貧的癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室檢查血象 貧血一般輕微，血紅蛋白一般很少低于80100g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞中度增高（1020），MCV增高，MCHC降低，外周血片口形紅細(xì)胞可達(dá)1050%。溶血試驗(yàn) 紅細(xì)胞脆性增高，自身溶血試驗(yàn)陽性，葡萄

14、糖或ATP可糾正?？谛渭t細(xì)胞診斷和鑒別診斷依據(jù)家族史和外周血紅細(xì)胞增多即可診斷?？谛渭t細(xì)胞還可見于輕型地貧、肝病、肌強(qiáng)直癥、氯丙嗪或長春新堿治療后，急性酒精中毒、傳單、SLE等。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥paroxysmal nocturnal hemoglobinuriaPNHPNH是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起的紅細(xì)胞膜異常的溶血性貧血。本病異常的紅細(xì)胞起源于有缺陷的造血干細(xì)胞，是一種克隆性疾病。由于紅細(xì)胞膜缺乏控制補(bǔ)體溶血的蛋白，使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血敏感而發(fā)生溶血性貧血，粒細(xì)胞和血小板也因膜異常易被補(bǔ)體或抗體溶解破壞。睡眠中組織器官酸度增高可能為本病紅細(xì)胞破壞的適當(dāng)環(huán)境。1.發(fā)

15、病隱襲，病程遷延，病情輕重不一2.陣發(fā)性或加重發(fā)作性血紅蛋白尿是典型癥狀3.合并感染較為常見診斷要點(diǎn)4.實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 全血細(xì)胞減少，正色素性或低色素性貧血，多嗜紅細(xì)胞增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。血小板數(shù)常減少，也可正常。骨髓象 增生多為活躍或明顯活躍，少數(shù)減低或重度減低。粒紅巨三系均增殖，或僅紅系增生好，?；蚓藓讼翟錾拖?。血液生化檢查 急性溶血時(shí)，可見非結(jié)合膽紅素升高，血漿游離血紅蛋白、高鐵血紅蛋白、乳酸脫氫酶均升高，而血漿結(jié)合珠蛋白和血鐵蛋白減少。尿 血紅蛋白尿發(fā)作期，尿隱血試陽性，多數(shù)患者尿含鐵血黃素呈持續(xù)陽性。發(fā)作期常有輕度蛋白尿，尿膽原排泄輕度增加。特異性溶血試驗(yàn) Ham試驗(yàn) 蔗糖血試驗(yàn) 蛇毒因子溶血試驗(yàn) 熱溶血試驗(yàn)紅細(xì)胞形態(tài)造血祖細(xì)胞體外培養(yǎng)其他 再障-PNH綜合征凡再障轉(zhuǎn)化為PNH，或PNH轉(zhuǎn)化為再障，或兼有兩病特征者，均屬再障-PNH綜合征。為表明兩病發(fā)生先后，或兼有兩