三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀戴曉娜概要

1、?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么?醫(yī)療質(zhì)量管理要點(diǎn)解讀戴曉娜浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。一、標(biāo)準(zhǔn)分布名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心條目（重點(diǎn)）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性16315第二章 醫(yī)院服務(wù)18335第三章 患者安全110254第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716527第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15303第六章 醫(yī)院管理111606合計(jì)66734450第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。二、評(píng)估方法優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或

2、流程，未執(zhí)行僅或全無標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。檢查方法追蹤檢查法文檔審查人員訪談暗訪第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場(chǎng)查看病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評(píng)估與方案全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者平安目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛

3、管理醫(yī)囑開立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療ICU藥劑科追蹤實(shí)例急性心肌梗死急診第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)估績(jī)效可及性適宜性有效性平安性學(xué)科內(nèi)科外科婦科兒科功能藥物管理患者效勞感染控制第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。四、新的關(guān)注點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體效勞水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。一質(zhì)量與平安管理組織醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與平安管理小組第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室質(zhì)量與

4、平安管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。二質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。質(zhì)量管理三部曲質(zhì)量控制質(zhì)量方案質(zhì)量改進(jìn)三持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)朱蘭大師第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。三持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)驗(yàn)證改進(jìn)成效質(zhì)量檢查結(jié)果驗(yàn)證改進(jìn)成效運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法開展CQI持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工程FOCUS-PDCA品管圈第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。質(zhì)量管理七工具第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。質(zhì)量管理的常用方法與工具第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。五、標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)解讀第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。一、質(zhì)量與平安管理組織4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)

5、院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者平安管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和平安管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、質(zhì)量指標(biāo)有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度4.2.2.3有臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和臨床診療指南4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，強(qiáng)化“根底理論、根本知識(shí)、根本技能培訓(xùn)與考核二、醫(yī)療質(zhì)量管理

6、與持續(xù)改進(jìn)第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊咂桨驳臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療平安不良事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控不良事件主動(dòng)報(bào)告落實(shí)患者平安目標(biāo)相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。重點(diǎn)4.3.5.2 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。重點(diǎn)三、醫(yī)療技術(shù)管理第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分

7、析4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。4.5.6為出院患者提供標(biāo)準(zhǔn)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4.5.7.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與標(biāo)準(zhǔn)性文件4.6.7.2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4.7.5.2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程重點(diǎn)4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展

8、自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、平安輸血第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。八、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)4.8.3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者4.8.4.3 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診重點(diǎn)第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南試行?的根本要求重點(diǎn)4.9.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分 重點(diǎn)第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。十、感染性疾

9、病管理與持續(xù)改進(jìn)4.10.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病患者4.10.5.1 定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)4.11.1.1中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部?綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室根本標(biāo)準(zhǔn)?等法規(guī)根本要求4.11.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部?醫(yī)院中藥房根本標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理標(biāo)準(zhǔn)?等法規(guī)的要求第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.12.1進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)估，并給予標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)4.12.3功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄

10、，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)4.12.4評(píng)估康復(fù)治療的效果第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.13.2依據(jù)效勞范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，標(biāo)準(zhǔn)開展診療活動(dòng)4.13.3依據(jù)效勞的范圍，為患者提供疼痛知識(shí)教育，履行知情同意手續(xù)4.13.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.4為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療效勞，有常見并發(fā)癥的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育4.14.5為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。十五、藥事和藥物使用管理

11、與持續(xù)改進(jìn)4.15.2加強(qiáng)藥劑管理，標(biāo)準(zhǔn)采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供給4.15.3 執(zhí)行?處方管理方法?，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥4.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施重點(diǎn)第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。4.15.6.1實(shí)施藥品不良反響和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序重點(diǎn)4.15.7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢效勞，促進(jìn)合理用藥十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要急診檢驗(yàn)效勞危急值報(bào)告制度新工程審批第三十

12、四頁(yè)，共五十八頁(yè)。十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室平安生物平安分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物平安等級(jí)標(biāo)志充分的平安防護(hù)設(shè)施消防平安職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案消毒措施廢棄物、廢水的處置化學(xué)危險(xiǎn)品第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度POCT工程 LIS系統(tǒng)第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)4.17.1.1 病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的效勞工程4.17.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境平安管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)平安防護(hù)符合規(guī)定4.17.4 及時(shí)提供標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度第三十

13、七頁(yè)，共五十八頁(yè)。十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)4.18.2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，提供標(biāo)準(zhǔn)效勞，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)4.18.3 提供標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反響制度第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血4.19.4 開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)參考資料?醫(yī)院感染管理方法?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)? ?醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)院消毒供給中心

14、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.1 有醫(yī)院感染管理組織，與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配部門、委員會(huì)、科室有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療效勞中第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.3 監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)全院綜合性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%洗手方法正

15、確率95%檢查方法：明查、暗訪第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制圍術(shù)期抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)使用第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.7消毒隔離工作符合要求重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供給中心第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.8醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系有監(jiān)測(cè)信息收集與反響渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件定期對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論、持續(xù)改進(jìn)信息上報(bào)第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資

16、質(zhì)介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程大型儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄完整醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)參考資料?血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn)?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2022版?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn)?第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)4.22.1.3 分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)

17、備符合相關(guān)規(guī)定4.22.4 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求4.22.5 透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)開展臨床營(yíng)養(yǎng)工作住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原那么醫(yī)師膳食醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論,完成重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷記錄對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育效勞出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)住院患者治療膳食就餐率80%以上第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入、設(shè)置與布局符合標(biāo)準(zhǔn)從業(yè)人員均持有上崗證對(duì)進(jìn)艙人員進(jìn)行平安教育控制氧濃度有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)第五十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)機(jī)房、設(shè)備、人員符合要求，醫(yī)師分級(jí)授權(quán)放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療方案調(diào)整放療方案，履行“患者知情同意第五十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)治療效果評(píng)價(jià)患者隨訪有患者與工作人員放射防護(hù)制度有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施第五十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)