人衛(wèi)版神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。?）課件

1、第十一章 神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病多系統(tǒng)萎縮第六節(jié)神經(jīng)病學(xué) （第8版） 一組成年期發(fā)病、散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、對(duì)左旋多巴類藥物反應(yīng)不良的帕金森綜合征、小腦性共濟(jì)失調(diào)和椎體束征等；國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示50歲以上人群中MSA的年發(fā)病率約為3/10萬(wàn)，中國(guó)尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料。多系統(tǒng)萎縮概 述神經(jīng)病學(xué) （第8版）MSA 病因不清MSA患者很少有家族史 -突觸核蛋白基因rs11931074、rs3857059和rs3822086位點(diǎn)多態(tài)性 可增加MSA患病風(fēng)險(xiǎn) 其他候選基因包括：Tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等多系統(tǒng)萎縮病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué) （第

2、8版）MSA 病因不清環(huán)境因素的作用尚不十分明確，有研究提示職業(yè)、生活習(xí)慣（如有機(jī)溶劑、塑料單體 和添加劑暴露、重金屬接觸、從事農(nóng)業(yè)工作）可能增加MSA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)MSA 發(fā)病機(jī)制可能有兩條途徑原發(fā)性少突膠質(zhì)細(xì)胞病變假說(shuō)神經(jīng)元本身-突觸核蛋白異常聚集，造成神經(jīng)元變性死亡多系統(tǒng)萎縮病因和發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病學(xué) （第8版）在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體（MSA的病理學(xué)標(biāo)志），神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)細(xì)胞增生病變主要累及紋狀體-黑質(zhì)系統(tǒng)、橄欖-腦橋-小腦系統(tǒng)和脊髓的中間內(nèi)、外側(cè)細(xì)胞柱和Onuf核MSA包涵體的核心成分為-突觸核蛋白，因此，MSA和帕金森病、Lewy體癡呆、一起被歸為突觸核蛋白?。╯ynuclei

3、nopathy）多系統(tǒng)萎縮病 理神經(jīng)病學(xué) （第8版）成年期發(fā)病，5060歲發(fā)病多見，平均發(fā)病年齡為54.2歲男性發(fā)病率稍高緩慢起病，逐漸進(jìn)展首發(fā)癥狀多為自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟(jì)失調(diào)，少數(shù)患者也有以肌萎縮起病不論以何種神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀群起病，當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展都會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)癥狀群多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué) （第8版） 傳 統(tǒng) 目 前 紋狀體黑質(zhì)變性 帕金森綜合征（MSA-P) （striatonigral degeneration, SND） （parkinsonism） 散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮 小腦性共濟(jì)失調(diào)（MSA-C) （sporadic olivopontoc

4、erebellar （cerebellar ataxia） atrophy, sOPCA） Shy-Drager綜合征 （Shy-Drager syndrome, SDS） 多系統(tǒng)萎縮（MSA）亞型臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)萎縮神經(jīng)病學(xué) （第8版）尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、男性最早出現(xiàn)的癥狀是勃起功能障礙體位性低血壓瞳孔大小不等和Horner綜合征哮喘、呼吸暫停和呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)需氣管切開斑紋和手涼，有特征性往往是首發(fā)癥狀，也是最常見的癥狀之一1. 自主神經(jīng)功能障礙（autonomic dysfunction）臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)萎縮神經(jīng)病學(xué) （第8版）主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，伴肌強(qiáng)直和震顫雙側(cè)同時(shí)受累，但可輕重

5、不同抗膽堿能藥物可緩解部分癥狀多數(shù)對(duì)左旋多巴（L-dopa）治療反應(yīng)不佳；1/3患者有效，但維持時(shí)間不長(zhǎng)，且易出現(xiàn)異動(dòng)癥（dyskinesias）等不良反應(yīng)2. 帕金森綜合征（parkinsonism）：MSA-P亞型的突出癥狀多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué) （第8版）進(jìn)行性步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)，下肢表現(xiàn)為突出有明顯的構(gòu)音障礙和眼球震顫等小腦性共濟(jì)失調(diào)檢查發(fā)現(xiàn)下肢受累較重的小腦病損體征合并皮質(zhì)脊髓束和錐體外系癥狀時(shí)常掩蓋小腦體征的發(fā)現(xiàn)3. 小腦性共濟(jì)失調(diào)（cerebellar ataxia）：MSA-C亞型的突出癥狀臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)萎縮神經(jīng)病學(xué) （第8版）20的患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能損害吞咽困難、發(fā)音障

6、礙睡眠障礙：睡眠呼吸暫停、睡眠結(jié)構(gòu)異常和REM睡眠行為異常其他錐體外系癥狀：肌張力障礙、腭陣攣和肌陣攣皆可見，手和面部刺激敏感的肌陣攣是MSA的特征性表現(xiàn)部分患者出現(xiàn)肌肉萎縮，后期出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和巴賓斯基征，視神經(jīng)萎縮。少數(shù)有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝視麻痹4. 其他多系統(tǒng)萎縮臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué) （第8版）1. 立臥位血壓：測(cè)量平臥位和直立位血壓和心率，3分鐘內(nèi)下降30/15mmHg，且心率無(wú)明顯變化為陽(yáng)性2. 膀胱功能評(píng)價(jià) ：尿動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)和膀胱B超3. 肛門括約肌肌電圖：出現(xiàn)失神經(jīng)改變4. 間碘芐胍心肌顯像：區(qū)分自主神經(jīng)功能障礙是交感神經(jīng)節(jié)前或節(jié)后病變多系統(tǒng)萎縮輔助檢查神經(jīng)病學(xué) （

7、第8版） MRI發(fā)現(xiàn)殼核、橋腦、小腦中腳和小腦等有明顯萎縮，第四腦室、腦橋小腦腳池?cái)U(kuò)大。MRIT2腦橋基底部“十字征”和小腦中腳高信號(hào)；18F-脫氧葡萄糖PET顯示紋狀體或腦干低代謝5. 影像學(xué)檢查頭顱MRIT2可見腦橋部“十字征”，小腦、橋腦萎縮輔助檢查多系統(tǒng)萎縮神經(jīng)病學(xué) （第8版）2008年修訂的Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 很可能的MSA 成年起?。?0歲）、散發(fā)、進(jìn)行性發(fā)展，同時(shí)具有以下表現(xiàn)（1）自主神經(jīng)功能障礙：尿失禁伴男性勃起功能障礙，或體位性低血壓（站立3分鐘內(nèi)血壓較平臥時(shí)下降30/15mmHg）（2）下列兩項(xiàng)之一： 對(duì)左旋多巴類藥物反應(yīng)不良的帕金森綜合征（運(yùn)動(dòng)遲緩，伴強(qiáng)直、震顫或姿

8、勢(shì)反射障礙）； 小腦功能障礙：步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，伴小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼動(dòng)障礙多系統(tǒng)萎縮診 斷神經(jīng)病學(xué) （第8版）2. 可能的MSA成年起病（30歲）、散發(fā)、進(jìn)行性發(fā)展，同時(shí)具有以下表現(xiàn)（1）下列兩項(xiàng)之一：帕金森綜合征：運(yùn)動(dòng)遲緩，伴強(qiáng)直、震顫或姿勢(shì)反射障礙；小腦功能障礙：步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，伴小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼動(dòng)障礙（2）至少有1項(xiàng)提示自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)：無(wú)其他原因解釋的尿急、尿頻或膀胱排空障礙，男性勃起功能障礙，或體位性低血壓（但未達(dá)很可能MSA標(biāo)準(zhǔn)）2008年修訂的Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn)多系統(tǒng)萎縮診 斷（3）至少有1項(xiàng)以下表現(xiàn)1）可能的MSA-P或MSA-C：巴

9、氏征陽(yáng)性，伴腱反射活躍；喘鳴2）可能的MSA-P：進(jìn)展迅速的帕金森綜合征；對(duì)左旋多巴類藥物不敏感；運(yùn)動(dòng)癥狀之后3年內(nèi)出現(xiàn)姿勢(shì)反射障礙；步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼動(dòng)障礙；運(yùn)動(dòng)癥狀之后5年內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難；MRI顯示殼核、小腦腦橋腳、腦橋或小腦萎縮；FDG-PET顯示殼核、腦干或小腦低代謝3）可能的MSA-C：帕金森綜合征；MRI顯示殼核、小腦腦橋腳、腦橋萎縮；FDG-PET顯示殼核低代謝；SPECT或PET顯示黑質(zhì)紋狀體突觸前多巴胺能纖維失神經(jīng)改變2. 可能的MSA2008年修訂的Gilman診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)病學(xué) （第8版）多系統(tǒng)萎縮診 斷神經(jīng)病學(xué) （第8版）3. MSA的支

10、持點(diǎn)和不支持點(diǎn) MSA的支持點(diǎn) （1）口面部肌張力障礙（2）不相稱的頸項(xiàng)前屈（3）脊柱嚴(yán)重前屈或/和側(cè)屈（4）手足攣縮（5）嘆氣樣呼吸（6）嚴(yán)重的發(fā)音障礙（7）嚴(yán)重的構(gòu)音障礙（8）新發(fā)或加重的打鼾（9）手足冰冷（10）強(qiáng)哭強(qiáng)笑（11）肌陣攣樣姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫診 斷多系統(tǒng)萎縮神經(jīng)病學(xué) （第8版）3. MSA的支持點(diǎn)和不支持點(diǎn) MSA的不支持點(diǎn) （1）經(jīng)典的搓丸樣靜止性震顫（2）臨床符合周圍神經(jīng)?。?）非藥物所致的幻覺（4）75歲以后發(fā)?。?）有共濟(jì)失調(diào)或帕金森綜合癥家族史（6）符合DSM-癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（7）白質(zhì)損害提示多發(fā)性硬化多系統(tǒng)萎縮診 斷神經(jīng)病學(xué) （第8版）1. MSA-P應(yīng)與下列疾病相

11、鑒別 （1）血管性帕金森綜合征：雙下肢癥狀突出的帕金森綜合征，表現(xiàn)為步態(tài)紊亂，并有錐體束征和假性球麻痹（2）進(jìn)行性核上性麻痹：特征表現(xiàn)有垂直性核上性眼肌麻痹，特別是下視麻痹（3）皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）：異己手（肢體）綜合征、失用、皮質(zhì)感覺障礙、不對(duì)稱性肌強(qiáng)直、肢體肌張力障礙、刺激敏感的肌陣攣（4）Lewy體癡呆：肌強(qiáng)直較運(yùn)動(dòng)緩慢和震顫更嚴(yán)重，較早出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，特別是注意力和警覺性波動(dòng)最突出，自發(fā)性幻覺、對(duì)抗精神病藥物過(guò)度敏感，極易出現(xiàn)錐體外系等不良反應(yīng)2. MSA-C應(yīng)與多種遺傳性和非遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)相鑒別多系統(tǒng)萎縮鑒別診斷神經(jīng)病學(xué) （第8版）血管受體激動(dòng)劑鹽酸米多君氟氫可的松（fludrocortisone）另外有麻黃堿、非甾體抗炎藥如吲哚美辛等1. 體位性低血壓藥物治療首選非藥物治療如彈力襪、高鹽飲食、夜間抬高床頭等多系統(tǒng)萎縮治 療神經(jīng)病學(xué) （第8版）2. 排尿功能障礙3. 帕金森綜合征美多芭帕羅西汀雙側(cè)丘腦底核高頻刺激曲司氯銨奧昔布寧托特羅定4. 其他：肌張力障礙可選用肉毒桿菌毒素治 療多系統(tǒng)萎縮神經(jīng)病學(xué) （第8版）預(yù)后多數(shù)不良從首發(fā)癥狀進(jìn)展到合并運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的平均時(shí)間為2年（110年） 從發(fā)病到需要協(xié)助行走、輪椅、臥床不起和死亡的平均間隔時(shí)間各自為3、5、8和9年研究顯示，MSA對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的損害越重，患者的預(yù)后越差多系統(tǒng)萎縮預(yù)