規(guī)范化疼痛治療課件

1、規(guī)范化疼痛治療南京軍區(qū)總醫(yī)院徐建國29/08/20221疼痛治療新進展注重鎮(zhèn)痛效果，同時關(guān)注不良反應(yīng)和生活質(zhì)量危險因素分層并采取不同的防治方案口服鎮(zhèn)痛：適于日間手術(shù)和能口服的患者PCA鎮(zhèn)痛：靜脈，硬膜外，皮下，蛛網(wǎng)膜下腔多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛周圍神經(jīng)和局部阻滯29/08/20222術(shù)后疼痛調(diào)查Overall pain:82% of samplePain after discharge:75% of samplen=250 randomly selected patients who recently had inpatient or outpatient proceduresSlightMode

2、rateSevereExtremePain intensity:73%68%47%21%52%21%Apfelbaum et al. Anesth Analg 2003;97:53429/08/20223術(shù)后慢性疼痛長期存在膽囊切除術(shù)：術(shù)后19個月，26%患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛胸廓切開術(shù)：術(shù)后33個月，61%患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛疝修補術(shù)：術(shù)后38個月，14-15%的患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛乳房切除術(shù)：術(shù)后3-5年，19-51%的患者存在手術(shù)相關(guān)慢性疼痛截肢術(shù)：術(shù)后26年，78%存在, 術(shù)后55年，66%的患者存在手術(shù)部位慢性疼痛Anesthesiology . 2000;93:1123

3、-33 29/08/20225疼痛治療不充分的原因疼痛處理知識不足疼痛評估不當(dāng)怕“濫用”怕藥物副作用怕觸犯政府政策29/08/20226急性疼痛管理APSs：Acute Pain Service是一種對手術(shù)病人，產(chǎn)婦或其它急性疼痛患者進行治療和管理的組織或機構(gòu)。美國健康管理政策和研究署：APS作用包括治療術(shù)后痛，創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥29/08/20227急性疼痛管理組組成：以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)（美國）；麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下的護士負責(zé)（瑞典） ；以專業(yè)護士為基礎(chǔ)（英國，占39%）。運作方法：麻醉醫(yī)師術(shù)畢通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)

4、醫(yī)囑。 PICU護士準(zhǔn)備藥物，設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化疼痛技術(shù)。 病房護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。 APS定期巡視，評估效果的副作用，處理相關(guān)問題。29/08/20228疼痛評估疼痛是損傷或潛在損傷引起的不愉快感覺和情緒體驗。Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage。29/08/202210面部表情評分1 2 3 4 535歲小兒疼痛強度評估29/

5、08/202212急性疼痛不能緩解的后果心肌缺血交感神經(jīng)興奮性增加心肌氧耗增加胃腸道作用嘆氣樣呼吸增加分解代謝損傷焦慮和恐懼外周或中樞敏化胃腸停滯肺不張低氧血癥高碳酸血癥傷口愈合不良肌肉組織降解睡眠欠佳或無助感可用藥恢復(fù)延緩肺炎虛弱或重建不良精神疾病慢性疼痛急性疼痛GI = gastrointestinal29/08/202214治療引起的副作用評估便秘瘙癢惡心嘔吐排尿困難出汗呼吸抑制鎮(zhèn)靜29/08/202215通過睜眼評估鎮(zhèn)靜等級0 = 清醒1 = 呼之睜眼2 = 搖之可睜眼3 = 不能被喚醒 急診0:無警覺1:輕度 易喚醒2:中度 不易喚醒3:重度 無反應(yīng) 通知麻醉醫(yī)生鎮(zhèn)靜評分29/08/

6、202216呼吸抑制的指標(biāo) 氧飽和度指標(biāo):呼吸率 8/minSPO2 90% (鼻導(dǎo)管給氧)SPO2% 7分)NSAIDS（輕度，1-4分）輕度的疼痛 (=1分)2片泰勒寧相當(dāng)于口服30mg嗎啡； 2片泰勒寧相當(dāng)于肌注75mg度冷丁29/08/202247泰勒寧不良反應(yīng)發(fā)生率低泰勒寧片藥物依賴性流行病學(xué)調(diào)查評價567例慢性疼痛患者用藥調(diào)查：療前VAS 5.911.05， 療后VAS 0.670.82 %29/08/202248泰勒寧長期服用耐受性好泰勒寧片藥物依賴性流行病學(xué)調(diào)查評價567例慢性疼痛（癌痛）患者用藥調(diào)查： 平均連續(xù)用藥18.49.8天, 連續(xù)用藥28天者占14.1%29/08/2

7、02249阿片類藥物的不良反應(yīng)問題29/08/202250 阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng) 不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥時。不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的反應(yīng)(便秘除外)。且對人體沒有器質(zhì)性的損害。積極的預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。 29/08/202251惡心嘔吐阿片類藥物發(fā)生率約30%（泰勒寧發(fā)生率12） ，一般發(fā)生于用藥初期1 周內(nèi)，癥狀大多在 47天內(nèi)緩解并完全消失。(區(qū)別于癌癥患者化療的惡心嘔吐)。預(yù)防：飯后服。初用第1周內(nèi)，最好同時給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防，如果惡心癥狀消失則可停用止吐藥。避免發(fā)生便秘可能會減少難治性惡心嘔吐的發(fā)生。治療：輕度惡心可選用胃復(fù)安、甲哌氯丙嗪

8、、滅吐靈、維生素B6等藥物治療。重度惡心嘔吐可用恩丹斯瓊或格拉斯瓊。對于持續(xù)性重度惡心嘔吐的患者，應(yīng)了解是否合并便秘。惡心嘔吐持續(xù) l 周以上者，需減少阿片類藥物用藥劑量或換用藥物，也可以改變用藥途徑。 29/08/202252眩暈 發(fā)生率約6% 。主要發(fā)生于治療的初期。晚期癌癥、老年人、體質(zhì)虛弱、合并貧血等患者，容易發(fā)生眩暈。預(yù)防：初次使用阿片類藥物時劑量不宜過高，服藥后減少運動，必要時躺下。治療：輕度眩暈可能在使用阿片類藥數(shù)日后自行緩解。中重度眩暈則需要酌情減低阿片類藥物的用藥劑量。嚴重者可以酌情考慮選擇抗組膠類藥物、抗膽堿能類藥物或催眠鎮(zhèn)靜類藥物，以減輕眩暈癥狀。29/08/202253

9、便秘 嗎啡等阿片藥物最常見的不良反應(yīng)(最高可達80%），組方藥物便秘發(fā)生率較低，持續(xù)存在于用藥的全過程。某些患者的惡心嘔吐往往與便秘有關(guān)，通暢大便則可能緩解惡心嘔吐癥狀。預(yù)防：多飲水，纖維含量豐富的食物 緩瀉劑和大便松軟劑：如番瀉葉、甲基纖維素、酚肽、石蠟油等 。如果患者 3 天未排大便就應(yīng)給予更積極的治療。治療：評估便秘的原因及程度；增加剌激性瀉藥的用藥劑量；重度便秘可選擇一種強效瀉藥；必要時灌腸；必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥物。 29/08/202254防治術(shù)后惡心嘔吐指南中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會疼痛治療專業(yè)組，2007年29/08/202255防治PONV指南PONV發(fā)生率：全部住院手術(shù)病人發(fā)生率2037，大手術(shù)發(fā)生率達3550；高危PONV病人發(fā)生率7080一般原則：應(yīng)識別中到高危病人，對中危以上病人應(yīng)給予有效預(yù)防。適當(dāng)?shù)念A(yù)防可能更能節(jié)省病人花費和減輕病人痛苦。盡可能降低PONV的危險因素和觸發(fā)因素，如糾正脫水和電解質(zhì)失常，術(shù)后進食少量多餐，避免油炸食物，適當(dāng)抬高頭部等。選擇抗嘔吐藥物及給藥時間，如果一種藥物無效就應(yīng)加用另一種藥物。5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌啶是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物，臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺常不能有效地預(yù)防PONV。PONV試驗和臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)是達到24小時有效和完全的無惡心嘔吐，