病歷書寫規(guī)范修訂意義及說明-修改課件

1、湖南省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)修訂的意義及其說明醫(yī)政處一、概論（一）病歷的地位與作用（二）病歷的分類與要素二、修改的目的、意義及其依據(jù) 為貫徹落實(shí)2010年衛(wèi)生部印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法等相關(guān)文件為標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)新形勢(shì)下衛(wèi)生法律法規(guī)對(duì)病歷書寫的相關(guān)要求，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各種病歷書寫文書，配合我國(guó)近幾年經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，結(jié)合新形勢(shì)下我省的具體實(shí)際，及時(shí)地對(duì)我省原病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)做出相應(yīng)的修訂。這是醫(yī)療質(zhì)量的基本規(guī)范和基礎(chǔ)性工

2、作，旨在促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的診療行為，全面提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平。 四、修訂的原則 以2010年衛(wèi)生部近期發(fā)布的病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、處方管理方法、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）以及中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法等相關(guān)文件為標(biāo)準(zhǔn)，在原病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上修改，堅(jiān)持科學(xué)、規(guī)范、適宜、簡(jiǎn)化、可操作性的原則。力求實(shí)際，結(jié)合當(dāng)前相關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度及管理規(guī)范，指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐活動(dòng)達(dá)到促進(jìn)臨床病歷書寫質(zhì)量和病例醫(yī)療質(zhì)量的提高。五、修訂的主要方法 本次修改工作，結(jié)合我省的實(shí)際和原病歷書

3、寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持了我省20多年來形成的病歷分型和病例質(zhì)量缺陷分度標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)評(píng)價(jià)方法。 1、堅(jiān)持以修改的原則，堅(jiān)持新標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持與相關(guān)的法律法規(guī)相結(jié)合。2、找出新、舊標(biāo)準(zhǔn)的異同點(diǎn)。3、修改、編整、規(guī)范、提高。分病歷書寫規(guī)范與病案評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)兩部分，電子病歷的書寫與評(píng)價(jià)須符合兩部分標(biāo)準(zhǔn)。4、分部分組織專家修改，專人整合。六、修訂的主要內(nèi)容及要把握的重點(diǎn)（一）修訂仍保留了病例分型和病例醫(yī)療缺陷分度標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)評(píng)價(jià)方法；（二）對(duì)其內(nèi)容及醫(yī)患溝通記錄、部分檢查、治療申請(qǐng)、報(bào)告單、表格式病歷及附錄進(jìn)行了修改；（三）病案管理部分增加了對(duì)電子病歷管理的要求；合

4、理使用抗菌藥物、毒麻藥品醫(yī)生分級(jí)權(quán)限分級(jí)使用情況合理應(yīng)用時(shí)依據(jù)適應(yīng)癥、品種選用、用藥時(shí)間、劑量、療程、適宜性、配伍禁忌等3、落實(shí)患者安全目標(biāo)（從病歷中如何反映）（1）查對(duì)制度落實(shí)，患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性、診療、手術(shù)、溝通方法、記錄（2）醫(yī)囑制度及執(zhí)行：特殊情況下，口頭醫(yī)囑的制度、流程（3）手術(shù)安全核查 圍手術(shù)期安全管理、手術(shù)安全核查與評(píng)估、術(shù)后運(yùn)行、手術(shù)安全核查表（4）安全防范措施 如：墜床、跌倒防范 （5）會(huì)診制度 時(shí)限 急診會(huì)診10分鐘到 常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi) 會(huì)診目的 會(huì)診醫(yī)師資質(zhì) 住院醫(yī)師以上 記錄（6）術(shù)前討論 有無手術(shù)指征 程序規(guī)范 適應(yīng)癥及其措施、針對(duì)性、手術(shù)評(píng)估、有無意外及并發(fā)癥、處理預(yù)案、醫(yī)師簽名等（7）死亡病例討論 時(shí)間死亡一周內(nèi) 記錄規(guī)范 原因分析、有上級(jí)醫(yī)師參加、結(jié)論及記錄、簽名5、去掉了規(guī)范中的“示例”部分。 修改后的病歷書寫規(guī)范和病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確了臨床診斷、治療、手術(shù)質(zhì)量及書寫管理，更重視病歷書寫及其