兒科學(xué)課件：4-2新生兒缺氧缺血性腦病

1、 新生兒缺氧缺血性腦病Hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE概 述定義 圍生期窒息缺氧缺血腦損傷臨 床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。 神經(jīng)病理和病理生理改變概 述發(fā)生率：占活產(chǎn)嬰兒的3-6預(yù)后不良率：其中15%-20%在新生兒期死亡，存活者20%-30%可能遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。HIE是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。病 因 缺氧(hypoxia)是HIE發(fā)病的核心。產(chǎn)前窒息產(chǎn)時(shí)窒息生后窒息病 因產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)因素：母親因素：疾病，病理產(chǎn)科，吸煙吸毒，年齡過(guò)大過(guò)小胎兒因素：過(guò)大過(guò)小，畸形，呼吸道阻塞，宮內(nèi)感染臍帶因素、胎盤因素產(chǎn)后因素（新生兒疾

2、?。汉粑鼤和?，新生兒呼吸窘迫綜合征，胎糞吸入綜合征，肺炎心血管疾病，休克病 因腦血流改變 代償機(jī)制失效：2次血流重新分布 無(wú)代償 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙：壓力被動(dòng) 性血流腦組織代謝改變發(fā) 病 機(jī) 制第一次血流重新分布皮膚 腎上腺 心、腦、腎上腺血液供應(yīng) 發(fā) 病 機(jī) 制腦血流改變： 代償機(jī)制失效，2次血流重新分布 隨著缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，代償機(jī)制喪失，腦血流減少，遂出現(xiàn)腦二次血流重新分配，即大腦半球血流減少，以保證代謝最旺盛部位的血流供應(yīng)：基底節(jié)、腦干、丘腦及小腦等部位。第二次血流重新分布大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈第二次血流重新分布大腦動(dòng)脈分布圖矢狀旁區(qū) 足月兒：皮層矢狀旁區(qū)受損 早產(chǎn)兒：腦室周

3、圍的白質(zhì)區(qū)受損第二次血流重新分布結(jié)果：發(fā) 病 機(jī) 制早產(chǎn)兒：腦室周圍白質(zhì)區(qū)足月兒：皮層矢狀旁區(qū)妊娠24-28周妊娠32-40周基底核 腦干 小腦 突然及完全窒息 腦血流改變：無(wú)代償：基底節(jié)、腦干、丘腦及小腦等部位受損發(fā) 病 機(jī) 制腦血流改變： 血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能壓力被動(dòng)性血流（Pressure-passive cerebral circulation）發(fā) 病 機(jī) 制腦血流改變：代償機(jī)制失效：2次血流重新分布 無(wú)代償腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙壓力被動(dòng)性血流腦血流減少或停止發(fā) 病 機(jī) 制缺 氧腦組織無(wú)氧酵解能量產(chǎn)生減少能量衰竭鈉鉀泵功能不足鈣通道開啟異常氧自由基損傷興奮型神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)毒性腦組織代謝改變氧

4、自由基泵泵興奮型神經(jīng)遞質(zhì)腦組織代謝改變腦水腫：早期為主選擇性神經(jīng)元死亡（凋亡與壞死）；后期為腦軟化、囊性變、腦萎縮出血：腦室周圍，腦室，原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血損傷時(shí)腦成熟度、缺氧嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。病理學(xué)改變窒息史：宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)、生后 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 基本表現(xiàn):意識(shí)障礙、肌張力、原始反射臨 床 表 現(xiàn)肌張力減低肌張力增高神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 嚴(yán)重表現(xiàn)：驚厥seizure、前囟張力、中樞性呼衰、瞳孔改變 瞳孔擴(kuò)大瞳孔縮小臨 床 表 現(xiàn)腦干癥狀：中樞性呼衰、瞳孔改變、頑固性驚厥 提示急性嚴(yán)重腦缺氧性損傷，多累及腦干、丘腦，常在生后24-72小時(shí)惡化、死亡，預(yù)后較差。臨 床 表 現(xiàn)HIE臨床分度（

5、1989全國(guó)新生兒專題討論會(huì)）* 觀察項(xiàng)目輕 度中 度重 度意識(shí)肌張力原始反射驚厥前囟張力中樞性呼衰瞳孔改變EEG病程及預(yù)后激惹，過(guò)度興奮正常稍活躍或正常無(wú)正常無(wú)無(wú)正常癥狀在72h內(nèi)消失，預(yù)后好嗜睡，遲鈍減弱減弱常有正常或稍飽滿無(wú)或輕度縮小低電壓，可有癇樣放電癥狀在14d內(nèi)消失， 可能有后遺癥昏睡，昏迷松軟消失多見或持續(xù)緊張，膨隆常有不對(duì)稱，擴(kuò)大或?qū)夥瓷湎Пl(fā)抑制，等電位多數(shù)1周內(nèi)死亡，癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高，存活者多有后遺癥關(guān)于HIE臨床分度及預(yù)后* 注意動(dòng)態(tài)觀察，最早在生后3天對(duì)HIE臨床分度做出較準(zhǔn)確判斷密切監(jiān)測(cè)療效，最早在生后7-10天對(duì)HIE的預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。 注意: 部分患兒在

6、宮內(nèi)已發(fā)生HIE,出生時(shí)Apgar評(píng)分正常,多臟器受損不明顯，但生后數(shù)周或數(shù)月逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。臨 床 表 現(xiàn)血生化檢查：CPK-BB、NSE，血糖、血?dú)?、電解質(zhì)影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI電生理檢查：EEG、aEEG、BAEP 腦功能測(cè)評(píng)：NBNA、aEEG了解腦功能和結(jié)構(gòu)的變化，明確神經(jīng)病理類型，判斷病情，評(píng)估預(yù)后輔 助 檢 查缺氧缺血史：宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)窒息臨床表現(xiàn)：異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（最重要的診斷依據(jù)，無(wú)特征性） 鑒別診斷：排除其它疾病診 斷*診 斷*有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)：胎心率100次/分，持續(xù)5分鐘以上；和/或羊水度糞染產(chǎn)時(shí)重度

7、窒息史：Apgar評(píng)分1分鐘3分，持續(xù)至5分鐘仍5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H7.00圍產(chǎn)期缺氧缺血史 異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 驚厥顱內(nèi)高壓：前囟張力增高腦干癥狀：呼吸節(jié)律改變；瞳孔改變：擴(kuò)大或縮小，對(duì)光反射遲鈍或消失最重要的診斷依據(jù)，生后不久（數(shù)小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)，持續(xù)24小時(shí)以上診 斷*排除其他疾?。鸿b別診斷新生兒抽搐的常見病因：電解質(zhì)紊亂；產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血 宮內(nèi)感染遺傳代謝性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形診 斷*治療原則*：盡早、階段、綜合、足程、信心。 治 療應(yīng)該在缺氧缺血發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)開始干預(yù)治療缺氧缺血發(fā)生原發(fā)能量代謝障礙（數(shù)分鐘內(nèi)）腦的代謝一過(guò)性恢復(fù)Na+超負(fù)荷興奮性神經(jīng)毒性再灌注繼發(fā)損傷期（數(shù)小時(shí)-

8、數(shù)日）缺氧缺血發(fā)生后6-72小時(shí)缺氧缺血性腦損傷Ca+超負(fù)荷ROC，NO線粒體功能障礙Caspase 激活治療時(shí)間窗：亞低溫等即刻壞死細(xì)胞死亡遲發(fā)凋亡細(xì)胞死亡（一）亞低溫治療降低腦代謝率安全已用于臨床，其安全性、療效已得到初步肯定治 療（二）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持血?dú)庹＞S持心率、血壓穩(wěn)定(血循環(huán))維持血糖等正常治 療治 療（三）控制驚厥：首選苯巴比妥，負(fù)荷量；頑固性驚厥加用地西泮。（四）治療腦水腫：限制入液量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)。首選呋塞米，嚴(yán)重者可用甘露醇。治 療（五）新生兒期后治療 目的是防止神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 主要針對(duì)以上階段治療不滿意者（療效判斷：NBNA35 DQ3秒。雙側(cè)瞳孔等圓等大

9、3mm，對(duì)光反射極遲鈍。右側(cè)眼裂變寬，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右下歪斜。呼吸不規(guī)則，有呼吸暫停，偶有雙吸氣動(dòng)作，雙肺呼吸音增粗，可聞及痰鳴音；心律齊，心音低鈍，未聞及雜音。肌張力陣陣增高。覓食反射消失，吸吮、握持反射減弱，擁抱反射明顯減弱。 病 例 （2）病例（3）：輔助檢查動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.24，PaCO2 30mmHg，PaO2 88mmHg，乳酸 10.7mmol/L，HCO3- 12.9mmol/L。肝腎功： ALT 70U/L；BUN 9.01mg/dL，Cr 92.3mol/L。血電解質(zhì)：總鈣 1.62mmol/L。B超：雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血。CT：腦白質(zhì)密度減低，灰白質(zhì)分界不清。 病例（4）：診 斷新生兒缺氧缺血性腦病（中重度）新生兒窒息胎糞吸入性肺炎呼吸衰竭（中樞性？）心肌損害、休克？肝腎損害低鈣血癥窒息相關(guān)性損傷病 例（5）：診療計(jì)劃保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：有效通氣，必要時(shí)機(jī)械通氣支持維持循環(huán)穩(wěn)定：心功能和血壓水電解質(zhì)穩(wěn)定：糾正低鈣血癥血糖正常對(duì)癥支持：止驚：魯米那（負(fù)荷量