2022醫(yī)學(xué)課件人感染H7N9禽流感診治流程

1、人感染H7N9禽流感診治流程同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉輝國第一頁，共三十一頁。什么叫禽流感第二頁，共三十一頁。第三頁，共三十一頁。第四頁，共三十一頁。第五頁，共三十一頁。第六頁，共三十一頁。首先判斷是否重點監(jiān)測病例 發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。流感樣病癥，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。血常規(guī)多表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，淋巴細(xì)胞減少。胸部影像學(xué)檢查：發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影，尤其是間質(zhì)性或雙肺肺炎表現(xiàn)。第七頁，共三十一頁。首先判斷是否重點監(jiān)測病例 如果出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，建議盡快到發(fā)熱門診就診，同時行呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測。第八頁，共三十一

2、頁。其次判斷是否疑似病例： 在上述臨床表現(xiàn)根底上，有明確的流行病學(xué)接觸史；或呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原陽性，考慮為疑似病例。尤其是有以下表現(xiàn)者：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史；或有H7N9禽流感流行病學(xué)接觸史。發(fā)熱38或以上持續(xù)不退，甚至高熱39以上，出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難，咯血痰；甚至出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、休克或多器官功能障礙。雙肺多發(fā)磨玻璃影或肺實變影像學(xué)改變。第九頁，共三十一頁。確診病例 符合上述臨床表現(xiàn)并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第十頁，共三十一頁。確定

3、是否重癥病例 發(fā)熱：尤其是高熱39以上持續(xù)3天以上。呼吸急促：呼吸頻率超過30次以上兒科按其年齡特點考慮，伴或不伴血氧飽和度下降。胸片示雙肺病變進(jìn)行性加重，48小時內(nèi)病變擴(kuò)大50%，尤其是雙肺病變，呈磨玻璃影改變。血白細(xì)胞進(jìn)行性下降，伴血小板降低。出現(xiàn)低血壓和休克。第十一頁，共三十一頁。確定是否重癥病例 肝功能明顯異常，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高或黃疸者。尿少，出現(xiàn)血尿素氮和肌酐水平升高，較正常升高1倍以上者。出現(xiàn)意識障礙者。高齡65歲以上、有慢性阻塞性肺病史或孕婦等易開展為重癥，尤應(yīng)注意監(jiān)測。第十二頁，共三十一頁。治療及監(jiān)測：第十三頁，共三十一頁。重點監(jiān)測病例和疑似病例建議在發(fā)熱門診治療。對臨床診斷

4、和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。重癥患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)隔離病房進(jìn)行治療武漢市醫(yī)療救治中心。上述患者均應(yīng)行病原學(xué)監(jiān)測取樣咽拭子或痰液，行甲型流感病毒抗原檢測；疑似病例應(yīng)上報疾控中心采用RT-PCR檢測H7N9禽流感病毒核酸。第十四頁，共三十一頁。有選擇的送檢以下實驗室檢測工程：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、CRP、血糖、血電解質(zhì)、肌鈣蛋白、凝血功能、尿分析、大便常規(guī)、血氣分析。血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜頭3天隔天一次。第十五頁，共三十一頁。胸部X 線檢查：如初次檢查陰性，第3日再復(fù)查一次，第7天再查一次。如初次檢查異常，應(yīng)連續(xù)3日胸片檢查，了解病變變化趨勢。心電圖檢查：常規(guī)檢查一次，如異常酌情復(fù)

5、查。心電監(jiān)測：符合重癥病例應(yīng)行連續(xù)心電監(jiān)測，密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。第十六頁，共三十一頁。吸氧鼻導(dǎo)管：當(dāng)患者呼吸急促，呼吸頻率超過30次，或患者感到胸悶，或血氧飽和度下降時應(yīng)常規(guī)給氧治療。第十七頁，共三十一頁?？共《局委熕猩鲜霾±ㄖ攸c監(jiān)測病例可以早期48小時內(nèi)使用抗病毒藥物可采用奧司他韋75mg，每日2次成人，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重缺乏23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。也可采用扎那米韋每次10mg，

6、分兩次吸入成人及7歲以上兒童。第十八頁，共三十一頁。降溫處理：當(dāng)患者體溫超過38，可采用酒精擦浴、使用退熱藥物等措施，持續(xù)高熱應(yīng)用冰帽、冰枕、冰床降溫。止咳化痰治療：咳嗽時可采用止咳藥物，如美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明膠囊等藥物治療，咳痰時加用化痰藥物，如鹽酸氨溴索片。加強(qiáng)支持治療：注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，高熱或出汗較多時增加輸液量。第十九頁，共三十一頁。中醫(yī)中藥治療：辯證論治，詳見人感染H7N9禽流感診療方案2022年第2版的中醫(yī)藥治療。第二十頁，共三十一頁?？股刂委煟寒?dāng)有明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時可考慮抗生素治療。一般可選擇二代頭孢菌素、呼吸喹諾

7、酮、新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。有條件時根據(jù)病人病情或細(xì)菌病原學(xué)結(jié)果選擇相應(yīng)的抗生素治療。第二十一頁，共三十一頁。糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素并非常規(guī)治療措施，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。如持續(xù)高熱39以上5-10天或以上呼吸困難程度嚴(yán)重并伴低氧血癥肺部病變多發(fā)且進(jìn)展快或符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)可以考慮甲基強(qiáng)的松龍40160mg/日，無效時應(yīng)考慮其他原因，不可盲目增量激素，療程一般不宜超過57天。第二十二頁，共三十一頁。呼吸功能支持當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸頻率超過30次，血氧飽和度低于90%-92%時，均應(yīng)考慮為危重患者，在常規(guī)吸氧根底上進(jìn)行下面治療：面罩給氧：當(dāng)鼻導(dǎo)管吸氧效果不佳時，可加用面罩給氧，對于局部患者可改善

8、氧飽和度，但如果療效不明顯，宜盡早無創(chuàng)通氣治療。第二十三頁，共三十一頁。無創(chuàng)正壓通氣：患者神志清楚，有自主咳嗽排痰能力，但呼吸窘迫和或低氧血癥，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣可采用雙水平正壓通氣治療，初始吸氣壓在16-18 cmH2O左右，呼氣壓4-6 cmH2O左右，可依據(jù)病情程度調(diào)節(jié)吸氣壓和呼氣壓，吸入氣氧流量可根據(jù)血氧飽和度進(jìn)行調(diào)節(jié)當(dāng)患者病情進(jìn)一步加重或患者呼吸急促不能配合時，無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。第二十四頁，共三十一頁。氣管插管+有創(chuàng)機(jī)械通氣當(dāng)患者神志冷淡、意識障礙、呼吸節(jié)律不規(guī)那么、嚴(yán)重呼吸衰竭氧飽和度持續(xù)低于90%以下者、無創(chuàng)通氣不能耐受或療效欠佳時可考慮盡早氣管插管+

9、有創(chuàng)機(jī)械通氣可選擇SIMV模式，定容或定壓均可如患者出現(xiàn)人機(jī)對抗，可加用鎮(zhèn)靜或肌松藥治療其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。第二十五頁，共三十一頁。體外膜氧合ECMO：由于條件所限，大多數(shù)醫(yī)院難以開展ECMO治療。有條件的醫(yī)療單位，當(dāng)傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和或通氣時，可考慮使用ECMO。第二十六頁，共三十一頁。循環(huán)功能支持：加強(qiáng)循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)低血壓和休克患者。休克早期可采用擴(kuò)容治療，療效不佳時加用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等。必要時進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。第二十七頁，共三十一頁。免疫支持治療：療效不確切，大劑量靜脈應(yīng)用丙種球蛋白對局部重癥患者可能有一定輔助療效。注意肝腎功能和其它臟器功能，防止藥物性損害，積極防治各種并發(fā)癥，防止上消化道出血，必要時使用抑酸劑和胃粘膜保護(hù)劑。第二十八頁，共三十一頁。轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)因根底疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進(jìn)一步治療。體溫正常，臨床病癥根本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。第二十九頁，共三十一頁。謝 謝第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容總結(jié)人感染H7N9禽流感診治流程。如果出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，建