2022醫(yī)學(xué)課件危重病人營養(yǎng)支持選擇的循癥基礎(chǔ)

1、危重病人營養(yǎng)支持選擇的循癥根底中華首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 ICU 2006, 10.第一頁，共五十四頁。1WHY2WHO3WHEN4WHATNutrition support in ICU considering about “Ws3WHERE第二頁，共五十四頁。MalnutritionHospital malnutrition is the most common disease in the hospital setting (10%住院病人，外科病人可達(dá)43，老年病人3065)，危重癥？免疫機(jī)能受損呼吸驅(qū)動力受損和呼吸肌無力，并導(dǎo)致呼吸機(jī)長期依賴 WHY & WHO第三頁，共五十四

2、頁。It is related to increased:增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率增加死亡率延長住院時間LOS增加醫(yī)療費用CostsMalnutrition in ICUWHY & WHO第四頁，共五十四頁。營養(yǎng)不良對重癥病人預(yù)后的影響WHY & WHOH.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU. K.A.Kudsk,2000 第五頁，共五十四頁。能量負(fù)平衡對預(yù)后的影響能量負(fù)債與負(fù)平衡及變化累計能量負(fù)平衡嚴(yán)重，感染性并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率越高S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-509WHY & WHO第

3、六頁，共五十四頁。累計能量負(fù)平衡5天與機(jī)械通氣時間、總并發(fā)癥，特別是感染性并發(fā)癥相關(guān)，與抗生素應(yīng)用時間以及ICU天明顯相關(guān)，且難以糾正。能量負(fù)平衡與ICU期間并發(fā)癥的相關(guān)性S.Villet, et al. Clin Nutrition 2005;24:502-509WHY & WHO第七頁，共五十四頁。多因素回歸分析顯示：累積能量負(fù)平衡與ICU天、總的并發(fā)癥發(fā)生及感染性并發(fā)癥發(fā)生、明顯相關(guān)p0.005。而與入ICU時器官衰竭數(shù)目、SOFA及SAPS II無顯著意義的相關(guān)性。第八頁，共五十四頁。MICU 調(diào)查， n=138：營養(yǎng)攝入過低和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響

4、ICU病人的預(yù)后。 Rubinson L, et al. CCM 2004;32:350WHY & WHO第九頁，共五十四頁。Early vs. Late 對住ICU時間的影響Suanan R. et al. Crit Care Nurse.2003;23WHEN第十頁，共五十四頁。Early vs. Late 對LOS的影響H.N.Tucker.Pharmacologic nutrition in the ICU. K.A.Kudsk,2000 WHEN第十一頁，共五十四頁。Early vs. Late EN Marik PE & Zaloga GP. a systematic review

5、 15/27 (161,1966-2000) RCT, 753 外科病人 Early EN: 36 hrs內(nèi)開始喂養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善外科重癥病人預(yù)后 (Level 1) CCM. 2001,29:2264-2270WHEN第十二頁，共五十四頁。感染性并發(fā)癥在早期EN組明顯降低 ，19% vs.41%, p=0.00006早期與延遲EN在住院病死率影響方面未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，8% vs. 11.5%, (relative risk, 0.74; 95% CI, 0.371.48)第十三頁，共五十四頁。Result in Outcome 12/15 項研究 (80%,603例病人). 感染性并發(fā)癥在

6、早期EN 組 19% ，延遲EN組 41%, p=0.049 (test for heterogeneity). The LOS 早期EN組明顯短于延遲組，p = 0.0012; mean 減少2.2. LOS下降在創(chuàng)傷與燒傷病人尤為明顯 。CCM. 2001,29:2264-2270OutcomeRelative risk95%Risk of infection0.45 (s)0.3-0.66Risk of death0.74 (ns)0.37-1.48LOS (days)-2.2 (s)0.81- -3.63WHEN第十四頁，共五十四頁。Heyland DK et al. (Canadia

7、n Clinical Practice Guidelines) JPEN, 20038 ICU 研究, (not level 1)死亡率影響：早期喂養(yǎng) vs. 延遲喂養(yǎng)， 6% vs. 14%，僅有下降的趨勢，RR 0.52 (95%CI 0.25-1.08)Early vs. Late EN WHEN第十五頁，共五十四頁。Heyland DK et al. JPEN, 2003感染風(fēng)險分析：僅顯示有降低趨勢，RR 0.66 (95%CI 0.36-1.22)LOS no difference存在的問題 研究對象僅限于外科重癥病人 樣本量較小Early vs. Late EN WHEN第十六頁

8、，共五十四頁。Early vs. delayed enteral feeding150 接受機(jī)械通氣的MICU病人 前瞻，非盲，連續(xù)性調(diào)查研究鼻胃管 or 鼻空腸管，use protocol早期EN目標(biāo)喂養(yǎng)量：早期EN，25 Kcal/kg day1 ，延遲EN，20%目標(biāo)量 until day 5Ibrahim EH et al. JPEN 2002; 26:174WHEN第十七頁，共五十四頁。Early vs. delayed enteral feedingEarly feedN= 75Late feedN=75 pDaily calories (first 5d)4741260.001%

9、 of target need28%7%0.001Duration of feed9.9 (12.3)5.2 (5.9)0.004Ventilator pneumonia49.3%30.7%0.02ICU stay13.6 (14.2)9.8 (7.4)0.04Hosp mortality20%26.7%NSIbrahim EH et al. JPEN 2002; 26:174WHEN第十八頁，共五十四頁。營養(yǎng)支持時機(jī)推薦意見： 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 B級 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 2006,5WHEN第十九頁，共五十四頁。meta-analysis,13 randomized clin

10、ical trials (12 level II and 1 level I) that compared EN with PN in critical ill pts. (1983-2002)Nutrition. 2004; 20:843第二十頁，共五十四頁。EN vs. PNWHEREFavorite ENFavorite PN第二十一頁，共五十四頁。Meta-analysis,465 篇文獻(xiàn), 11 質(zhì)量較好的臨床研究分析,其中 9篇資料完整結(jié)果：分析了EN 對ICU病人感染性并發(fā)癥及病死率的影響Simpson & Doig. Inten Care Med. 2005;31:12WHER

11、E第二十二頁，共五十四頁。PN組的病死率低于EN組， OR 0.51 (95% CI 0.27-0.97, p=0.04)亞組分析顯示：6/9篇臨床研究于入室或受傷后1.5REE時體重獲得比較明顯的增加Fat massLBM體重的增長有賴于較高的能量供給，而增長的體重來源于增長的脂肪組織，替代喪失的LBM第三十頁，共五十四頁。Adverse Effects of OverfeedingJ of the Am Diet Assoc.1998;98:795 許多營養(yǎng)支持的不良影響來自于過度喂養(yǎng)與高血糖第三十一頁，共五十四頁。Adverse Effects of Overfeeding過高能量攝入并

12、未能阻止分解代謝，并增加了CO2產(chǎn)生與肝臟脂肪沉積脂肪蓄積可導(dǎo)致TNF及其它促炎癥因子產(chǎn)生細(xì)胞因子：降低胰島素對InsR的刺激胰島素抵抗應(yīng)激性高血糖其它：WHAT第三十二頁，共五十四頁。Permissive Underfeeding of the Critically III Patient增加并發(fā)癥發(fā)生率，尤其合并有營養(yǎng)不良的病人增加能量攝入，增加了高血糖的風(fēng)險，后者與病死率密切相關(guān)對重癥病人，調(diào)整能量攝入及控制血糖是營養(yǎng)支持治療的重要策略總能量攝入接近于靜息代謝率RMR提供合成代謝需要的電介質(zhì)、鋅和硒WHAT第三十三頁，共五十四頁。能量限制供給實驗研究Matsuzaki et al. Cl

13、in Nutrition 2001注射LPS小鼠, 限制食物攝取為40%所需能量 ，與對照組相比，血清 IL1，IL6 and TNF 水平受到抑制。WHAT第三十四頁，共五十四頁。能量限制供給實驗研究Chandrasekar et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001 rats: I/R 損傷后過氧化氫酶與SOD 6 hrs 后, 熱量限制組上述指標(biāo)明顯下降接近根底水平 3 hrs 后，活化的核轉(zhuǎn)錄因子NF-fcB及其下游的細(xì)胞因子IL-1/3 and TNF-a mRNA 表達(dá)也呈現(xiàn)出同樣形式的變化WHAT第三十五頁，共五十四頁。能量限制供給實

14、驗研究能量限制使應(yīng)激后氧化應(yīng)激與細(xì)胞因子的變化得到較快的調(diào)整與此相反：限制能量攝取使鼠傷寒沙門菌Salmonella typhimurium感染的小鼠死亡率降低；但給予低蛋白飲食，死亡率明顯增加WHAT第三十六頁，共五十四頁。危重病人能量供給原那么應(yīng)激早期1wk：重癥病人能量消耗的研究研究顯示：對于不活動的重癥病人來說，應(yīng)激早期每日以2025 kcal/kg.d供給能量，接近此階段每日能量消耗。中期23wk：2530 kcal/kg. d 后期34wk：3035 kcal/kg. D目的：補(bǔ)充代謝需要的底物，防止加重應(yīng)激狀態(tài)下的代謝紊亂，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生WHAT第三十七頁，共五十四頁。Tar

15、get achieved & underfeeding來自于MICU與Mix-ICU研究：約30 to 70% 接受EN的病人能夠到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量Does underfed increases ICU mortality?McClave SA et al. CCM. 1999;27:1252 De Jonghe B et al. CCM. 2001;29:204 Spain DA, et al. JPEN. 1999;23:288 Mentec H, et al CCM. 2001;29:1955. Bower et al. CCM. 1995;23:436第三十八頁，共五十四頁。Energy

16、provide & mortalityReferencesTarget fed% goalMortality%Bower et al. CCM. 1995; 23: 43630% vs. 70%15 % vs. 6 %Atkinson et al. CCM. 1998; 2625%Underfed 75%40%48%第三十九頁，共五十四頁。44例 ICU病人，339 喂養(yǎng)日，僅有51.6% (15.1%-87.1) 到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量僅14% 病人72小時內(nèi)達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的 90%54% 接受EN的病人體重下降A(chǔ)LB 分析：McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 F

17、actors impeding adequate delivery 第四十頁，共五十四頁。Changes in AlbuminMcClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 Albumin 下降與熱量攝入量 減少明顯相關(guān) (p = .042; r2 = .13). 第四十一頁，共五十四頁。危重病人的能量供給原那么重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡原那么20 - 25 kcal/ kg. d 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?0-35 kcal/kg.d C級重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 E級 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 20

18、06,5第四十二頁，共五十四頁。營養(yǎng)供給細(xì)胞代謝是糖、脂肪及蛋白質(zhì)整體代謝的結(jié)果，不應(yīng)過分重視某種營養(yǎng)素的作用而無視另一種營養(yǎng)素的作用維生素與微量元素應(yīng)作為營養(yǎng)支持的組成成分。重癥病人應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充營養(yǎng)液的混合輸注，All in OneWHAT第四十三頁，共五十四頁。研究顯示：實現(xiàn)危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于降低腸道粘膜缺血/再灌注損傷，促進(jìn)危重病人的功能恢復(fù) 循證醫(yī)學(xué)資料顯示：比較early EN (100150 mL近年來多數(shù)觀點認(rèn)為： 發(fā)生誤吸的重癥病人其胃剩余量多在200500 mL是否應(yīng)床旁 仔細(xì)的評價胃腸功能，以降低無誤吸的發(fā)生率McClave SA JPEN

19、2002;26:S80 第四十七頁，共五十四頁。RCT臨床研究： 52 創(chuàng)傷病人， 分為兩組. 27 例早期病人， 25例延遲喂養(yǎng)，24hrs胃腸道不耐受(UDI) 標(biāo)志：停止喂養(yǎng)2hrs , 連續(xù)兩次胃剩余量測定 200 ml and/or 嘔吐發(fā)生Kompan L, et al. Clin Nutr. 2004 Aug;23:527. If early EN bring a problem of GI intolerance & pneumonia?第四十八頁，共五十四頁。EN不耐受的發(fā)生情況on day 4：喂養(yǎng)量: 早期EN gp vs. 延遲EN gp (1175 +/- 485 ml vs.803 +/- 545 ml).診斷肺炎: 早期EN組33% vs. 延遲EN組64% P=0.05肺炎相關(guān)多因素分析: 年老，嚴(yán)重?fù)p傷，長時間機(jī)械通氣及長時間住ICUKompan L, et al. Clin Nutr. 2004 Aug;23:527. 第四十九頁，共五十四頁。經(jīng)鼻空腸管或空腸造瘺管行E