胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)

1、胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第1頁(yè)我國(guó)胸外科微創(chuàng)發(fā)展史及當(dāng)前我國(guó)胸外科微創(chuàng)現(xiàn)實(shí)狀況：2胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第2頁(yè)食管癌胸腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)因?yàn)閂ATS含有放大作用,對(duì)腫大淋巴結(jié)識(shí)別優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù),對(duì)一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)VATS醫(yī)生而言,都能比較有把握地針對(duì)不一樣部位腫瘤引流淋巴結(jié)進(jìn)行清掃近幾年研究表明, VATS食管癌切除術(shù)可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減輕肺功效損傷。手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后早期和長(zhǎng)久疼痛輕,術(shù)后恢復(fù)快,并到達(dá)了美觀效果。 當(dāng)前報(bào)道VATS食管癌切除術(shù)后生存率與開(kāi)胸手術(shù)基礎(chǔ)相同。 3胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第3頁(yè)適應(yīng)癥不論是早期還是中期，只要常規(guī)開(kāi)胸能夠切除腫瘤，

2、基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)腔鏡都能夠切除預(yù)計(jì)不能耐受開(kāi)胸手術(shù)食管癌;腫瘤已侵犯食管全層,但影像學(xué)檢驗(yàn)提醒腫瘤無(wú)顯著外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)嚴(yán)重胸膜或肺臟疾病無(wú)胃小彎大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹部手術(shù)等造成腹腔廣泛粘連等。含有尤其優(yōu)勢(shì)。 4胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第4頁(yè)禁忌證VATS食管癌切除術(shù)禁忌證,如肺功效嚴(yán)重?fù)p害,合并有嚴(yán)重心臟疾病,已經(jīng)有肝、肺、骨骼等身體其它器官轉(zhuǎn)移等。這些患者提議采取放療，化療，生物治療等。胸腹腔嚴(yán)重粘連，密閉胸;病變長(zhǎng)，侵犯范圍廣，手術(shù)困難；不能耐受單肺通氣患者。5胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第5頁(yè)手術(shù)方法一、手輔助腔鏡手術(shù)：腹部切口，以手經(jīng) 食管隔裂孔進(jìn)胸，在手輔助下經(jīng)胸腔鏡游離食管。二、胸

3、腹腔鏡聯(lián)合游離食管及胃。三、胸腔鏡游離食管，腹腔應(yīng)用藍(lán)蝶游離胃。四、縱隔鏡游離食管，腹腔鏡或應(yīng)用藍(lán)蝶游離胃。五、全腔鏡手術(shù)。6胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第6頁(yè)麻醉方式選擇Univent阻塞導(dǎo)管：最正確雙腔氣管插管：食管中段癌，尤其與氣管、主支氣管關(guān)系緊密腫瘤首選普通氣管插管：早期腫瘤比較適當(dāng)，防止無(wú)須要出血7胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第7頁(yè)常見(jiàn)體位一、俯臥位二、側(cè)臥位三、側(cè)俯臥位8胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第8頁(yè)人工氣胸應(yīng)用8-10cmh2OCO2氣胸能夠使術(shù)側(cè)肺在不通氣情況下快速、均勻萎陷能夠完成非單肺通氣下各種縱膈手術(shù)打開(kāi)縱膈胸膜后，因?yàn)闅怏w溢入，使得組織間隙增大，利于解剖隨時(shí)與麻醉

4、師溝通，防止人工氣胸并發(fā)癥9胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第9頁(yè)腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)切口比較 胸腔鏡 常規(guī)開(kāi)胸 10胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第10頁(yè)胸部游離側(cè)俯臥位11胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第11頁(yè)腹部游離體位及切口位置12胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第12頁(yè)食管癌清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)意義胸段食管癌發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20-35%即便早期癌，發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不是低概率事件是標(biāo)準(zhǔn)三野清掃手術(shù)要求13胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第13頁(yè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃難度術(shù)野暴露困難，尤其是左側(cè)一旦發(fā)生損傷，增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后生活質(zhì)量14胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第14頁(yè)右側(cè)喉返神經(jīng)解

5、剖標(biāo)志：鎖骨下動(dòng)脈與迷走神經(jīng)手術(shù)開(kāi)始即探查并清掃改組淋巴結(jié)：視野清楚、術(shù)者精力集中右側(cè)喉返神經(jīng)15胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第15頁(yè)16胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第16頁(yè)左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)暴露最困難：放最終處理易損傷：行程長(zhǎng)，尤其上段偏左側(cè)在主動(dòng)脈窗部位，有大出血風(fēng)險(xiǎn)左側(cè)喉返神經(jīng)17胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第17頁(yè)管狀胃制作18胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第18頁(yè)管狀胃制作19胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第19頁(yè)頸部吻合20胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第20頁(yè)頸部吻合選擇食管及腫瘤切除長(zhǎng)度增加，切除更徹底，符合腫瘤切除標(biāo)準(zhǔn)。頸部吻合發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥后，處理較為簡(jiǎn)單，并發(fā)癥及死亡率低

6、。21胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第21頁(yè)并發(fā)癥及處理氣管損傷 右主支氣管，超聲刀損傷。給予腔鏡下縫合，術(shù)后恢復(fù)良好。肝固有動(dòng)脈損傷 請(qǐng)普外科會(huì)診，術(shù)后給保肝對(duì)癥治療，肝功效3周后恢復(fù)。脾動(dòng)脈損傷 脾切除22胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第22頁(yè)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對(duì)肺功效影響目標(biāo) 對(duì)比應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和常規(guī)左胸切口，頸胸腹三切口手術(shù)治療食管癌對(duì)肺功效影響。 方法 將216例病人隨機(jī)分為三組，胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組，左側(cè)開(kāi)胸組B組，右側(cè)開(kāi)胸頸胸腹三切口組C組 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后肺功臺(tái)旨改變。采取最大肺活量(FVC)，第1秒用力呼氣量(EFVl)作為肺功效評(píng)價(jià)指標(biāo)。 23胸腔鏡腹腔鏡

7、聯(lián)合食管癌根治術(shù)第23頁(yè)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對(duì)肺功效影響胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組左側(cè)開(kāi)胸組 B組右側(cè)開(kāi)胸頸胸腹三切口組 C組24胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第24頁(yè)手術(shù)前三組肺功效比較EFV1（L）FVC（L）P值A(chǔ)組2.100.533.230.54P0.05B組2.120.623.150.33P0.05C組2.140.763.380.12P0.0525胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第25頁(yè)手術(shù)后1周三組肺功效比較EFV1（L）FVC（L）P值A(chǔ)組1.720.432.910.23P0.05B組1.640.612.640.42P0.05C組1.320.521.730.11P0.0526胸腔鏡腹

8、腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第26頁(yè)手術(shù)后1周三組肺功效比較27胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第27頁(yè)胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.100.533.230.54P0.05術(shù)后1周1.720.432.910.23P0.0528胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第28頁(yè)胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組29胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第29頁(yè)左側(cè)開(kāi)胸組 B組EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.120.623.150.33P0.05術(shù)后1周1.640.612.640.42P0.0530胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第30頁(yè)左側(cè)開(kāi)胸組 B組31胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第31頁(yè)右側(cè)開(kāi)胸頸胸

9、腹三切口組 C組EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.140.763.380.12P0.05術(shù)后1周1.320.521.730.11P0.0532胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第32頁(yè)右側(cè)開(kāi)胸頸胸腹三切口組 C組33胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第33頁(yè)結(jié)論常規(guī)開(kāi)胸術(shù)中要切斷大面積胸部肌群，損傷了胸背神經(jīng)、肋間神經(jīng)；而且手術(shù)切斷肋骨，破壞了胸廓完整性。這些均損害呼吸運(yùn)動(dòng)生理機(jī)能，形成限制性通氣障礙。表現(xiàn)在B組，C組患者術(shù)前后肺功效顯著降低。而電視胸腔鏡術(shù)不用切斷肋骨，只需沿著前鋸肌和胸大肌肌肉纖維走行方向分離肌肉，對(duì)呼吸肌損傷??；開(kāi)胸、關(guān)胸快；手術(shù)采取雙腔氣管插管，使患側(cè)肺萎陷，對(duì)肺組織造成擠壓

10、，牽拉損傷小。表現(xiàn)在A組患者術(shù)前后肺功效降低較少。34胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第34頁(yè)體會(huì)1、因?yàn)閂ATS含有放大作用,對(duì)腫大淋巴結(jié)識(shí)別優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù), 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)顯著增多2、在胸部切口選擇上針對(duì)不一樣患者，應(yīng)有所區(qū)分，不然會(huì)造成游離食管困難或操作時(shí)器械相互干擾。3、在胸腔鏡游離食管時(shí)，電鉤和超聲刀各有利弊，咱們主張?jiān)谟坞x食管降主動(dòng)脈界面時(shí)采取超聲刀更加好，降低出血，保持術(shù)野清楚。4、游離食管時(shí)，下界以顯露兩側(cè)膈角為準(zhǔn)，過(guò)多游離會(huì)造成游離胃時(shí)漏氣，腹部空間不足。上界可適當(dāng)向上游離。5、清掃淋巴結(jié)時(shí)不一樣區(qū)域注意事項(xiàng)不一樣，右喉返神經(jīng)旁應(yīng)先顯露神經(jīng)再清淋巴結(jié)為好，而隆突下應(yīng)沿左主支氣管下緣，將淋巴結(jié)與支氣管分離顯露隆突下再清淋巴結(jié)更加好，界限清，出血少。35胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)第35頁(yè)體會(huì)6、腹部游離在無(wú)粘連時(shí)，斷胃左動(dòng)脈后，可經(jīng)胃后壁游離胃短血管，顯露清楚；如有粘連在斷胃左動(dòng)脈后適當(dāng)游離胃小