慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)

1、慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第1頁(yè)病案1患者門某某，男，78歲，因高墜傷致頸椎骨折，頸髓損傷高位截癱，全身多發(fā)損傷，創(chuàng)傷失血性休克，經(jīng)主動(dòng)搶救治療，并轉(zhuǎn)華西行頸椎骨折手術(shù)治療。術(shù)后需長(zhǎng)久機(jī)械通氣支持，轉(zhuǎn)回我院?；颊吒呶唤匕c，長(zhǎng)久機(jī)械通氣，重復(fù)出現(xiàn)肺部、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等并發(fā)癥，經(jīng)主動(dòng)康復(fù)治療和營(yíng)養(yǎng)支持，均能及時(shí)糾正，存活2年，在機(jī)械通氣狀態(tài)下，情況較穩(wěn)定。每年醫(yī)保費(fèi)用40萬(wàn)元用完（家眷自費(fèi)每年約10萬(wàn)元，含購(gòu)置白蛋白），第2年底，家眷協(xié)商后停用呼吸機(jī)，呼吸窘迫癥狀嚴(yán)重，1天后患者死亡。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第2頁(yè)病案2患者李某某，男，72歲，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺

2、性腦病，肺心病，肺大泡，消化道出血，高血壓病心臟病入住ICU ，給予緊急氣管插管機(jī)械通氣，配合主動(dòng)抗感染治療，10天后因脫機(jī)失敗，給予氣管切開，連續(xù)住院治療18天后脫機(jī)，30天后順利堵管，40天后恢復(fù)出院，出院后六個(gè)月病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量恢復(fù)。住院花費(fèi)16萬(wàn)元（家眷自費(fèi)2萬(wàn)元）。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第3頁(yè)兩位患者共同特點(diǎn)1、在危重階段主動(dòng)治療，病情得以暫時(shí)緩解，并在危重狀態(tài)下活下來(lái)了；2、活下來(lái)后恢復(fù)遲緩仍需繼續(xù)監(jiān)護(hù)支持治療；3、生活質(zhì)量受到影響，花費(fèi)巨大。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第4頁(yè)慢性危重癥（Chronic Critical Illness）長(zhǎng)久或較長(zhǎng)久處于危重病狀態(tài)慢性危重癥包含IC

3、U前和ICU后危重癥，這里特指ICU后危重癥慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第5頁(yè)慢性危重癥提出概述：伴隨知識(shí)水平和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)提升，使更多危重病人得以生存在嚴(yán)重危重病狀態(tài)。這些患者存在恢復(fù)遲緩，無(wú)法脫離重癥監(jiān)護(hù)和臟器支持。成為急性危重病人經(jīng)主動(dòng)治療后一個(gè)意想不到結(jié)果。許多慢性危重癥患者在功效能力、認(rèn)知狀態(tài)和生活質(zhì)量方面存在嚴(yán)重缺點(diǎn)，需要花費(fèi)大量住院費(fèi)用，出院后需要長(zhǎng)久護(hù)理。“長(zhǎng)久危重癥”這個(gè)術(shù)語(yǔ)是Girard K, Raffin TA.在1985在一篇題為“拯救還是死亡”文章中首次提出，在一些研究中，其死亡率約為50%至60%。又稱為“慢性危重癥” （CCI）。作者關(guān)注是那些在最初重病中幸存下來(lái)，但

4、依然需要重癥監(jiān)護(hù)患者（ICU后患者）。Girard K, Raffin TA. The chronically critically ill: to save or let die? Respir Care. 1985; 30: 339-47慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第6頁(yè)慢性危重癥定義慢性危重癥(CCI)：指ICU重癥患者，在最初急性病中存活，但仍會(huì)經(jīng)歷連續(xù)器官衰竭，需要長(zhǎng)久重癥監(jiān)護(hù)和臟器支持，或在主動(dòng)治療后仍難以逆轉(zhuǎn)病情，進(jìn)入臨終關(guān)心慢性危重綜合征。普通以機(jī)械通氣時(shí)間超出8-10天作為急性與慢性分界點(diǎn)。不一樣疾病采取標(biāo)準(zhǔn)不一樣：1、機(jī)械通氣8天以上；2、紐約心臟協(xié)會(huì)心功IV級(jí)；3、依據(jù)美國(guó)胸

5、科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓或家庭氧療）；4、需要腎臟替換治療慢性腎功效衰竭；5、對(duì)化療、放療或類固醇（長(zhǎng)久使用或近期使用高劑量）或患有免疫抑制疾病（淋巴瘤）而需要免疫抑制治療患者；6、白血病或艾滋病等等。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第7頁(yè)ICU是慢性危重癥加工廠經(jīng)過ICU主動(dòng)治療和管理，許多病人經(jīng)過好轉(zhuǎn)或恢復(fù)出ICU。不幸是，很大百分比危重病人沒有改進(jìn)，并成為慢性危重患者。這些患者中有很大一個(gè)別在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，需要經(jīng)過特殊支持和強(qiáng)化治療來(lái)維持生命。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第8頁(yè)慢性危重臨床特征1、呼吸衰竭，需要長(zhǎng)久依靠機(jī)械通氣；2、慢性危重病是一個(gè)綜合征：由肌病、神經(jīng)

6、病和身體成份改變引發(fā)深度虛弱，包含體重下降、肥胖增加和水腫 ；特殊神經(jīng)內(nèi)分泌改變，包含垂體前葉素脈沖分泌喪失，靶器官合成與代謝激素水平受損；多重耐藥菌感染幾率增加；長(zhǎng)久或永久性昏迷或譫妄腦功效障礙；因營(yíng)養(yǎng)缺乏、水腫、約束和長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引發(fā)壓瘡；疼痛、口渴、呼吸困難、抑郁和焦慮癥狀；氣管插管時(shí)不能溝通問題。慢性危重癥臨床定義框架慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第9頁(yè)美國(guó)慢性危重病流行病學(xué)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院肺病和危重病醫(yī)學(xué)科一項(xiàng)研究:選擇符合條件6類患者：長(zhǎng)久機(jī)械通氣（即機(jī)械通氣最少96hr）、氣管切開、膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦卒中（包含缺血性卒中和腦出血）、腦外傷。在研究期間3235741名ICU病人中，共有2

7、46151人(7.6%)符合CCI標(biāo)準(zhǔn)。符合條件最多是急性機(jī)械通氣時(shí)間超出(72.0%)和膿毒癥(63.7%)，大多數(shù)患者最少有三種合并癥(55.5%)，超出10%病例未合并其它情況。醫(yī)療保險(xiǎn)是最常見支付者（58%病例），其次是私人保險(xiǎn)（23%病例）。盡管有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異，但CCI患者在不一樣醫(yī)院類型中大致相同，但大醫(yī)院病人往往更年輕，更可能以醫(yī)保為主要支付者。在醫(yī)院內(nèi)死亡率為33.1%，略有下降，死亡率為28.7%。需要轉(zhuǎn)移長(zhǎng)久急癥醫(yī)院患者從1.9%個(gè)增加到4.9%。Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The

8、epidemiology of chronic critical illness in the United States*. Crit Care Med. ;43(2):2827.慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第10頁(yè)美國(guó)慢性危重病流行病學(xué)在五個(gè)州樣本中,CCI患病率為34.4/10萬(wàn)人。在75歲以下人中，患病率逐步上升，年紀(jì)在75歲至79歲人中抵達(dá)抵達(dá)82.1/10萬(wàn)人，然后在80歲以上人中下降(但80歲以上人群患病率逐步升高，8天內(nèi)死亡率也高，至CCI患病率下降)。Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The e

9、pidemiology of chronic critical illness in the United States*. Crit Care Med. ;43(2):2827.慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第11頁(yè)美國(guó)慢性危重病流行病學(xué)作者據(jù)此預(yù)計(jì)全美CCI病例為302173例，增到380001例。住院期間死亡數(shù)量從100552人增到年107880人。住院費(fèi)用從156億美元增加到260億美元。CCI巨大臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)只是真正負(fù)擔(dān)一小個(gè)別，因?yàn)闊o(wú)法評(píng)定出院后臨床結(jié)果或醫(yī)療費(fèi)用。CCI真實(shí)成本靠近美國(guó)醫(yī)保支出350億美元或1.4%。伴隨人口老齡化，CCI花費(fèi)可能會(huì)深入增加。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)必須努力預(yù)防C

10、CI，并降低相關(guān)護(hù)理費(fèi)用，以免CCI在今后數(shù)年中占有限保健資源百分比越來(lái)越大。Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in the United States*. Crit Care Med. ;43(2):2827.慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第12頁(yè)慢性危重癥時(shí)間界定慢性危重癥時(shí)間界定，是以機(jī)械通氣時(shí)間來(lái)區(qū)分。很多研究從機(jī)械通氣2天至30天，范圍比較寬。Cox CE等人前瞻性隊(duì)列研究，96小時(shí)與21天進(jìn)行氣管切開，結(jié)果顯示，4

11、天氣管切開患者一年生存率比21天高（分別為52%和42%）。ICD編碼和診療相關(guān)組（DRGs）選擇：氣管切開時(shí)間。選擇氣管切開時(shí)限，反應(yīng)了病人在近期內(nèi)既不能脫機(jī)也不會(huì)死亡，從而為急性和慢性危重病提供了臨床意義和實(shí)用性分界點(diǎn)。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第13頁(yè)呼吸機(jī)脫機(jī)問題急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，有30-53%慢性危重病人順利脫機(jī)。脫機(jī)時(shí)間隨病情和損傷類型不一樣而不一樣，但通常在氣管插管后平均時(shí)間1637天內(nèi)。60天內(nèi)難以脫機(jī)就可能需要長(zhǎng)久帶機(jī)。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第14頁(yè)死亡率呼吸機(jī)依賴患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高；成功脫機(jī)患者也因?yàn)闈撛趩栴}，如殘余器官功效障礙和各種并發(fā)癥，也會(huì)影響患者預(yù)后。慢性危重癥如何

12、認(rèn)識(shí)和干預(yù)第15頁(yè)功效和認(rèn)知障礙幾乎全部慢性危重病患者離開醫(yī)院時(shí)身體功效、認(rèn)知情況或二者都有嚴(yán)重?fù)p害，所以大多數(shù)需要進(jìn)入專門機(jī)構(gòu)康復(fù)護(hù)理；在多個(gè)研究中，不到12%慢性危重病人在急性病1年后依然存活并獨(dú)立。出院后一年內(nèi)醫(yī)院再住院率超出40%。假如6個(gè)月后患者仍不能完全康復(fù)回家，通常會(huì)繼續(xù)住院直至死亡。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第16頁(yè)家庭負(fù)擔(dān)慢性危重病給家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)(包含心理上、經(jīng)濟(jì)上)。對(duì)需要長(zhǎng)久機(jī)械通氣患者研究表明，在阿爾茨海默癥或脊髓損傷患者中，抑郁癥狀更嚴(yán)重，出院后可能連續(xù)數(shù)月。抑郁、繁重護(hù)理和健康惡化，住院病人家庭組員比回家那些更為嚴(yán)重。長(zhǎng)久病患家庭，雖有保險(xiǎn)支付，仍面臨極大經(jīng)濟(jì)壓力

13、。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第17頁(yè)死亡率預(yù)測(cè)慢性危重癥患者，若合并高齡和殘余器官衰竭等原因，對(duì)患者預(yù)后影響更大，與年輕創(chuàng)傷患者開始病情危重，后期情況很好不一樣。不論是急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)定系統(tǒng)還是其它預(yù)測(cè)急性危重病人死亡率模型都不適合用于慢性危重病。一些隊(duì)列研究已經(jīng)表明，慢性危重癥入住ICU死亡率高于其它急性危重病。在一年隨訪研究中，死亡率約為50%至60%。死亡率預(yù)測(cè)模型，不包括功效或認(rèn)知康復(fù)預(yù)后，得分超出4分認(rèn)為生存前景非常差。項(xiàng) 目得分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際得分50-64歲1 65歲或以上2 PLT150109L1 需升壓藥1 需腎臟替換治療1 合 計(jì)6Mrcio Manozzo Boniatti,

14、 PhD, MD, et al. Mortality in chronically critically ill patients: Expanding the use of the ProVent score.Journal of Critical Care 30 () :10391042死亡率預(yù)測(cè)模型慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第18頁(yè)醫(yī)生-病人-家庭溝通缺點(diǎn)慢性危重癥患者、家眷，甚至是醫(yī)生對(duì)這些疾病臨床結(jié)果了解甚少。在問卷式訪談中，氣管切開術(shù)后很快，ICU患者和代理人匯報(bào)說，醫(yī)生經(jīng)常忽略了決定提供長(zhǎng)久生命支持關(guān)鍵方面，比如80%和93%受訪者沒有收到關(guān)于出院時(shí)可能功效依賴或預(yù)期1年生存信息。

15、四分之三受訪者缺乏對(duì)需要長(zhǎng)久機(jī)械通氣患者生存、功效狀態(tài)和護(hù)理需求準(zhǔn)確預(yù)計(jì)?；颊吆图揖煺J(rèn)為，93%患者預(yù)計(jì)最少能存活1年。預(yù)期可能存在功效缺點(diǎn)或其它可能影響生活問題不到30%。（患者和家眷樂觀預(yù)計(jì)）醫(yī)生對(duì)患者一年生存率期望（44%醫(yī)生預(yù)期）不太樂觀，對(duì)功效恢復(fù)期望更低（ 6%醫(yī)生預(yù)期）與患者期望存在極大差異。 家庭和醫(yī)生都高估了病人實(shí)際結(jié)果。 慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第19頁(yè)對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)影響慢性危重癥是美國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨嚴(yán)重和日益嚴(yán)重問題，也是其它國(guó)家面臨新挑戰(zhàn)。在美國(guó)，以人口為基礎(chǔ)研究中，需要機(jī)械通氣呼吸衰竭發(fā)病率每年增加5.5%。慢性病患者，大多是老年人，人數(shù)將增加更多。1993至年期間

16、，美國(guó)需長(zhǎng)久帶機(jī)而行氣管切開幾乎增加了三倍，從8.3/10萬(wàn)增加到24.2/10萬(wàn)。在美國(guó)預(yù)測(cè)需要機(jī)械通氣患者人數(shù)，每7天將超出1倍，從年25萬(wàn)人次增加到年60萬(wàn)人次以上。即使慢性危重病人接收機(jī)械通氣人數(shù)不足10%，但他們?cè)贗CU床日和其它重癥護(hù)理資源中消耗了20到40%。因?yàn)楣πд系K，病人假如需要充分康復(fù)，需要門診有償護(hù)理或者由家人辭職來(lái)專職護(hù)理。慢性危重病總費(fèi)用已超出每年200億美元 ，在1985至年間幾乎翻了一番，占美國(guó)全部醫(yī)院費(fèi)用13%。 慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第20頁(yè)成本效益成本-效果分析，為有多重并存條件醫(yī)?；颊咛峁╅L(zhǎng)久機(jī)械通氣，與那些在機(jī)械通氣14天前停用患者相比，每個(gè)質(zhì)量調(diào)整

17、生命年節(jié)約超出20萬(wàn)美元 專門疾病管理計(jì)劃未能降低3天或更長(zhǎng)時(shí)間通氣患者再入院風(fēng)險(xiǎn)，但住院時(shí)間從16天減為11.4天，平均每例節(jié)約成本超出5萬(wàn)美元費(fèi)用。 慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第21頁(yè)康復(fù)護(hù)理（療養(yǎng)）場(chǎng)所選擇療養(yǎng)中心需要各種復(fù)雜配套資源：長(zhǎng)久重病監(jiān)護(hù)設(shè)施，專業(yè)護(hù)理設(shè)施，住院康復(fù)設(shè)施，和呼吸機(jī)等。因?yàn)殚L(zhǎng)久住院高成本，將患者轉(zhuǎn)入療養(yǎng)中心以去脫機(jī)和康復(fù)成為后續(xù)治療選擇。從1993至年療養(yǎng)中心每年以12%速度增加。醫(yī)保支付超出80%費(fèi)用，每年以15%速度增加。護(hù)理強(qiáng)度/成本患者需求專業(yè)康復(fù)方法危重護(hù)理醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房急性降壓?jiǎn)卧獙I(yè)脫機(jī)病房外科病房長(zhǎng)久危重護(hù)理或長(zhǎng)久護(hù)理醫(yī)院 （LTAC) （LTCH

18、）護(hù)理醫(yī)院慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第22頁(yè)康復(fù)護(hù)理中心管理慢性危重癥患者在情況允許情況下，轉(zhuǎn)移至專門慢性危重癥康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，可能因?yàn)樽o(hù)理成本和員工工資下降，呼吸機(jī)撤機(jī)和康復(fù)服務(wù)效率等問題，造成醫(yī)保支付成本降低。不能排除這種轉(zhuǎn)移影響患者生存率。不過當(dāng)患者病情加重時(shí)，又需要及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。國(guó)會(huì)已授權(quán)對(duì)康復(fù)護(hù)理中心支付進(jìn)行改革（相當(dāng)于包干制？）。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第23頁(yè)治療挑戰(zhàn)即使從流行病學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)角度，大家越來(lái)越關(guān)注慢性危重病，對(duì)有效治療方法實(shí)證研究依然極少。大多數(shù)關(guān)于特定治療方法數(shù)據(jù)起源于單中心描述性研究，這使得臨床醫(yī)生主要依靠自己經(jīng)驗(yàn)和對(duì)急性危重病人研究證據(jù)推斷，缺乏對(duì)應(yīng)數(shù)

19、據(jù)支持。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第24頁(yè)呼吸機(jī)撤離在前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)ICU患者進(jìn)行了一項(xiàng)前后研究，結(jié)果表明呼吸治療師在長(zhǎng)久危重護(hù)理醫(yī)院中對(duì)氣管切開患者進(jìn)行長(zhǎng)久機(jī)械通氣治療是有效。在協(xié)議實(shí)施后18個(gè)月內(nèi)，呼吸機(jī)脫機(jī)平均時(shí)間為17天，而歷史對(duì)照組為29天。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第25頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持除了呼吸機(jī)撤機(jī)外，慢性危重癥需要更廣泛、多學(xué)科治療方法（綜合治療），處理全部臨床特征。合理營(yíng)養(yǎng)支持，反應(yīng)了提供代謝底物潛在益處平衡，以最大程度地降低瘦體重深入損失，預(yù)防過分喂養(yǎng)和其它風(fēng)險(xiǎn)不良后果。胃腸道功效支持，腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)推薦為一線治療，觀 測(cè)證據(jù)支持對(duì)超出30天營(yíng) 養(yǎng)支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或 空腸造瘺。

20、應(yīng)激性高血糖，產(chǎn)生急性 危重病時(shí)，通常需要胰島 素治療。綜合治療慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第26頁(yè)功效和認(rèn)知康復(fù)物理治療在綜合康復(fù)護(hù)理模式中整合，得到了教授認(rèn)可；急性危重癥證據(jù)顯示，早期運(yùn)動(dòng)可減輕ICU后肌無(wú)力發(fā)展、疾病嚴(yán)重程度和/或連續(xù)時(shí)間。當(dāng)病人已經(jīng)出現(xiàn)惡病質(zhì)、極度虛弱、虛弱，運(yùn)動(dòng)治療還未進(jìn)行過專門研究。生化證據(jù)支持與骨化三醇和帕米膦酸二鈉治療對(duì)骨丟失加速，但對(duì)強(qiáng)度或功效恢復(fù)臨床意義尚不清楚。即使一些數(shù)據(jù)表明，氣管切開術(shù)后能夠降低鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，但不知道這是否會(huì)降低腦功效障礙患病率或連續(xù)時(shí)間。藥品潛在致癌性研究，巴比妥類藥品應(yīng)盡可能防止。氟哌啶醇和非經(jīng)典抗精神病藥如齊拉西酮被推薦躁動(dòng)或譫妄控制I

21、CU，但對(duì)于降低譫妄療效數(shù)據(jù)太少 。藥品副作用躲避慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第27頁(yè)預(yù)防并發(fā)癥主動(dòng)預(yù)防和治療引發(fā)發(fā)病率、死亡和持久性通氣不足傳染病和其它并發(fā)癥； 患者面臨三重威脅”感染風(fēng)險(xiǎn)，最常見并發(fā)癥：屏障破壞（如靜脈導(dǎo)管和皮膚破損）；多重耐藥菌；免疫缺點(diǎn)或下降。護(hù)理過程應(yīng)系統(tǒng)化，以最大程度地利用必要預(yù)防辦法，如洗手、隔離、去除無(wú)須要留置導(dǎo)管、限制抗生素使用以及保持皮膚完整性最正確做法；源頭識(shí)別和控制應(yīng)首先關(guān)注可能敗血癥、肺炎和難辨梭狀芽孢桿菌腸炎，這是大多數(shù)感染原因。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第28頁(yè)護(hù)理模式對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房以外慢性危重病人，可提供有效護(hù)理，不論是在?？漆t(yī)院病房或獨(dú)立病房中，護(hù)

22、理強(qiáng)度、技術(shù)和輔助護(hù)理水平要求較低。在這些場(chǎng)所，護(hù)士發(fā)揮了關(guān)鍵作用。成立由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士簽約“移動(dòng)平臺(tái)”團(tuán)體，改進(jìn)需要機(jī)械通氣超出3天ICU患者預(yù)后，并降低成本。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第29頁(yè)氣管切開時(shí)機(jī)及其它問題即使伴隨時(shí)間延長(zhǎng)，脫機(jī)失敗患者氣管切開時(shí)限是一個(gè)重大疾病急性和慢性階段之間過渡臨床指標(biāo)相關(guān)于是否提前切開能夠降低氣管切開呼吸機(jī)時(shí)間，所以降低并發(fā)癥，可造成慢性重大疾病可能性爭(zhēng)論。意在幫助處理這一爭(zhēng)論多中心試驗(yàn)正在進(jìn)行，而在臨床實(shí)踐中，從機(jī)械通氣開始到氣管切開平均時(shí)間正在降低。在急性重癥監(jiān)護(hù)病房中，其它有利于降低呼吸機(jī)使用天數(shù)循證實(shí)踐將有利于在急性期系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)降低慢性危重病發(fā)病率。撤機(jī)

23、方案應(yīng)包含每日自主呼吸試驗(yàn)、連續(xù)減輕每日鎮(zhèn)靜藥、防止長(zhǎng)期有效鎮(zhèn)靜劑，以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。現(xiàn)有證據(jù)支持預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和導(dǎo)管相關(guān)血流感染系統(tǒng)方法。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第30頁(yè)姑息治療姑息治療是全部慢性危重病人，包含臨終關(guān)心病人綜合治療一個(gè)主要組成個(gè)別。包含采取主動(dòng)、有效、主動(dòng)和重復(fù)與患者及家眷就疾病預(yù)后、可到達(dá)治療目標(biāo)和后續(xù)替換監(jiān)護(hù)方法溝通。目標(biāo)應(yīng)該由患者對(duì)治療預(yù)期和可接收方法和生活質(zhì)量要求來(lái)確定，但大多數(shù)慢性危重病人不能直接參加討論或決議，也極少有些人指定替換決議者或準(zhǔn)備另一個(gè)預(yù)先指示。一項(xiàng)前瞻性研究表明，慢性危重癥治療和決議普通是在病人沒有直接參加情況下進(jìn)行。停頓生命

24、支持（機(jī)械通氣，腎臟替換治療，人工營(yíng)養(yǎng)，靜脈滴注，或升壓藥）是罕見，少于1/5（39/203），見于患者在病程晚期（平均入院39d），當(dāng)病人瀕臨死亡。在另一項(xiàng)研究中，1/3家庭代理人否定在決定長(zhǎng)時(shí)間繼續(xù)機(jī)械通氣方面作用，并表示他們了解這一決定是由醫(yī)生獨(dú)家作出。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第31頁(yè)姑息治療病人和家眷希望分享決議有效參加，臨床醫(yī)生應(yīng)該在溝通時(shí)，用淺顯易懂、外行能夠了解方法，提供相關(guān)醫(yī)療信息，同時(shí)了解患者價(jià)值觀和心理預(yù)期。病人、家眷、甚至臨床醫(yī)生可能無(wú)法了解病人在危重病急性期幸存下來(lái)后，連續(xù)存在死亡或嚴(yán)重殘疾風(fēng)險(xiǎn)。 支持跨學(xué)科處理患者家庭情感、精神和實(shí)際需要，并作為討論和決議慢性危重癥繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)治療時(shí)一個(gè)方式。越來(lái)越多姑息治療顧問幫助溝通決議，為病人和家庭提供其它支持，并優(yōu)化癥狀控制和過渡規(guī)劃。早期姑息治療與治愈或延長(zhǎng)生命，最好是從入院到ICU，并經(jīng)過慢性期相結(jié)合治療提議。慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第32頁(yè)中醫(yī)思維在慢性危重癥中作用慢性危重癥如何認(rèn)識(shí)和干預(yù)第33頁(yè)病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難病例分享患者女，85歲，因慢阻肺急性加重，在呼吸科住院，半月后患者咳嗽氣喘大減，炎性指標(biāo)顯著改進(jìn)，不過患者呼吸頻率一直偏快，最快30次/分。給予屢次調(diào)整藥品效果不佳。胸部CT發(fā)覺“左肺下葉支氣管狹窄”。醫(yī)生告訴家眷患者病情難以糾正，預(yù)后差