CRRT在急診的應(yīng)用-改稿

1、CRRT在急診的應(yīng)用杜鐵寬第一頁，共五十四頁。Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化Continuous Blood Purification (CBP)第二頁，共五十四頁。CRRT優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充 持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平有效地消除組織水腫 第三頁，共五十四頁。常規(guī)血透與CRRT的比較常規(guī)血透CRRT治療方式：間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式：彌散對(duì)流為主等滲性消除水份：否是中大分子炎癥介質(zhì)清除：不能能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；不好好可調(diào)離子濃度的置換液：無有溶質(zhì)濃度反跳：

2、有無實(shí)施靜脈高營養(yǎng)：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱強(qiáng)膜的通透性：低高第四頁，共五十四頁。CRRT的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝治療時(shí)間長，間斷性治療會(huì)降低療效濾過可能喪失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)能去除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南費(fèi)用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。第五頁，共五十四頁。CRRT根本原理血液經(jīng)過高通透性膜水和溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)輸入含有生理濃度電解質(zhì)的置換液第六頁，共五十四頁。血液濾過器Hemofilter第七頁，共五十四頁。血流透析液流透析液流血流第八頁，共五十四頁。濾器的構(gòu)造入血端出血端透析液入口透析液出口

3、纖維外 (濾出液)纖維內(nèi) (血)橫截面中空的纖維膜空心纖維膜第九頁，共五十四頁。第十頁，共五十四頁。CRRT 溶質(zhì)去除機(jī)制彌散: 對(duì)流: 吸附:DiffusionConvection第十一頁，共五十四頁。對(duì)流 vs. 彌散小分子溶質(zhì)彌散去除為主中、大分子溶質(zhì)對(duì)流去除為主第十二頁，共五十四頁。 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Insulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric A

4、cid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量 daltons 道爾頓小分子中分子大分子第十三頁，共五十四頁。置換液 符合生理特征的電解質(zhì)溶液 可以個(gè)體化調(diào)節(jié)溶質(zhì)成分 用于補(bǔ)充因CRRT喪失的體液或用于糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂第十四頁，共五十四頁。我科常用ICU常用NS2000ml2000ml5%GS500ml注射用水500ml50%GS 5ml10%Glu-Ca

5、10ml10ml25%MgSO42ml2ml15%KCL5ml5ml5%碳酸氫鈉125ml125mlRI4-6U第十五頁，共五十四頁。合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的ARF患者預(yù)后極為兇險(xiǎn)傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD) 并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率CRRT開展過程 第十六頁，共五十四頁。1977年Kramer 首次提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)，并應(yīng)用治療重癥ARF。1983年Lauer 對(duì)其獨(dú)特的治療機(jī)制進(jìn)行了描述，使CAVH廣泛應(yīng)用于重癥ARF的治療。第十七頁，共五十四頁。經(jīng)過近20多年的臨床實(shí)踐，CAVH已派生出一系列連續(xù)性血液凈化治療方式,統(tǒng)稱為CRRT。CRR

6、T臨床應(yīng)用于重癥ARF及非腎臟疾病重危患者已取得令人鼓舞的進(jìn)展，成為主要治療方法之一。 第十八頁，共五十四頁。CRRT技術(shù)簡介第十九頁，共五十四頁。CRRT技術(shù)命名CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH: Continuous venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafilt

7、rationCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltrationSCUF: Slow continuous ultralfiltrationHVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous high flux dialysisCPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一屆國際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議,1995第二十頁，共五十四頁。 以對(duì)流的原理去除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。 每天可超濾12-18L的液體，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球?yàn)V過功能。連續(xù)性動(dòng)-靜脈靜脈-靜脈血液濾

8、過( Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltration，CAVH/CVVH)第二十一頁，共五十四頁。80年代后廣泛用于治療-重癥ARF-水電解質(zhì)及酸堿失衡-MODS,SIRS,SepsisCVVH已經(jīng)取代CAVH連續(xù)性動(dòng)-靜脈靜脈-靜脈血液濾過(CAVH/CVVH)第二十二頁，共五十四頁。 以對(duì)流的方式去除溶質(zhì)應(yīng)用低流量血濾器超濾率低，不補(bǔ)充置換液緩慢連續(xù)性超濾( Slow continuous ultralfiltration，SCUF)第二十三頁，共五十四頁。 臨床主要用于：-頑固性水腫-難治性心衰-心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷或大手術(shù)復(fù)蘇后伴有

9、細(xì)胞外液容量負(fù)荷增多者。第二十四頁，共五十四頁。高容量血液濾過( High vlolume hemofiltration，HVHF)定義：持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液50L，那么稱為HVHF。Bommel等認(rèn)為，置換液量50 Ld可以降低血漿細(xì)胞因子水平。第二十五頁，共五十四頁。 彌散為主 應(yīng)用低流量血濾器 逆向輸入透析液 CVVHD已取代CAVHD連續(xù)性動(dòng)-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析( Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis, CAVHD/CVVHD )第二十六頁，共五十四頁。1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多

10、兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)： 能更多地去除小分子物質(zhì)，對(duì)于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25 mmolL以下； 每小時(shí)平衡液量減少。第二十七頁，共五十四頁。在CVVH根底上加做透析以彌補(bǔ)對(duì)氮質(zhì)去除缺乏的缺點(diǎn) 對(duì)流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的去除率，還能有效去除中大分子物質(zhì)。CVVHDF已取代CAVHDF。連續(xù)性動(dòng)-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析濾過(Continuous arteriovenous/ venovenous hemodiafiltration, CAVHDF/CVVHDF)第二十八頁，共五十四頁。1995年BeHomo報(bào)道了87例敗血癥合并重癥ARF應(yīng)用CVVHDF的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為生存

11、率提高的原因是：-去除炎性介質(zhì)同時(shí)可以有效控制氮質(zhì)血癥；-濾器膜生物相容性好，減少了炎癥因子的活化。第二十九頁，共五十四頁。以CVVHD為根底，通過控制血濾器兩端的跨膜壓，使血濾器動(dòng)脈端為正超，靜脈端為反超。 彌散和對(duì)流去除作用同時(shí)存在?？稍陲@著減少置換液使用量的情況下，去除大、中、小分子物質(zhì)。連續(xù)性高流量血液透析(Continuous high flux dialysis ,CHFD) 第三十頁，共五十四頁。CHFD是對(duì)流及彌散最優(yōu)化的結(jié)合，彌補(bǔ)CVVHD對(duì)中分子物質(zhì)的去除缺乏。適合于高分解代謝伴全身炎癥綜合征的患者。CHFD是不用置換液的CVVHDF連續(xù)性高流量血液透析(CHFD)第三十一

12、頁，共五十四頁。應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)別離血漿濾過的血漿進(jìn)行吸咐凈化治療后的血漿返回體內(nèi)連續(xù)性血漿濾過吸咐Continuous plasma filtration absorption, CPFA)第三十二頁，共五十四頁。CPFA選擇性去除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，減少低血壓發(fā)生率，最終降低死亡率。臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA)第三十三頁，共五十四頁。血漿置換系將患者血液引入血漿交換裝置，將別離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以去除患者血漿中抗體，激活免疫反響的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。 第三十四頁，共五十四頁。第三十五頁，共五十四頁。血液灌流血液

13、灌流是借助于體外循環(huán)使血液通過有吸附作用的裝置( 吸附罐) 來去除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有豐富外表積的固態(tài)物質(zhì)上，從而到達(dá)血液凈化的一種方法。第三十六頁，共五十四頁。抗凝方法血透及血濾：肝素首劑0.5-0.8mg/kg，繼以8mg/h(4-12)維持，前稀釋血濾可減少肝素的用量。血液灌流：肝素首劑1.5-2mg/kg,繼以10-15mg/h維持。第三十七頁，共五十四頁。ARF合并心血管功能衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 間歇性血液透析快速排除液體，易加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，減少腎灌注，延長腎功能的恢復(fù)。 CRRT可作緩慢持續(xù)的液體去除，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。因此，CRRT可預(yù)防這種腎

14、損害。 在急診的應(yīng)用第三十八頁，共五十四頁。全身炎癥反響綜合征或全身性感染： 大量的研究報(bào)道， CRRT可以從循環(huán)中去除炎性介質(zhì)，從而抑制全身炎癥反響。 但目前尚缺乏大規(guī)模、隨機(jī)的臨床研究以證明CRRT對(duì)全身感染病人預(yù)后的影響。 第三十九頁，共五十四頁。Blood Purif 2001;19:329346CVVH對(duì)重癥胰腺炎APACHE II評(píng)分的影響第四十頁，共五十四頁。充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管加壓素的釋放，造成水、鈉負(fù)荷增多 局部頑固性心力衰竭對(duì)利尿劑、血管擴(kuò)張劑等無反響 應(yīng)用SCUF或CVVH可有效地去

15、除水、鈉負(fù)荷第四十一頁，共五十四頁。肝功能衰竭與肝移植術(shù)后： 在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過CVVH與血漿置換PEX聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。第四十二頁，共五十四頁。嚴(yán)重的電解質(zhì)、酸堿失衡重度血鈉異常160mmol/L高鉀血癥6.5mmol/L重度酸中毒PH7.1第四十三頁，共五十四頁。擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征： 肌紅蛋白大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭。 應(yīng)用持續(xù)血液濾過CVVH或血漿置換PEX以對(duì)流方式去除循環(huán)中的肌紅蛋白。第四十四頁，共五十四頁。腫瘤溶解綜合征： 可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。 尿酸與磷酸

16、鹽均為小分子溶質(zhì)，重癥病人可采用連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD。第四十五頁，共五十四頁。藥物過量或中毒： 在血液灌流后使用CVVH治療嚴(yán)重毒鼠強(qiáng)中毒患者，可以持續(xù)去除毒物，降低因血液灌流后反跳的血漿毒鼠強(qiáng)濃度。Blood Purif 2004;22:229247第四十六頁，共五十四頁。第四十七頁，共五十四頁。第四十八頁，共五十四頁。第四十九頁，共五十四頁。10、高熱： 重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液或置換液進(jìn)行CRRT治療。 第五十頁，共五十四頁。接受與未接受CRRT治療生存率比較 CRRT% no-CRRT% Sig

17、nificanceAPACHE II 19 83 (5 of 6) 71.4 (5 of 7) n.s. 19-29 48 (40 of 80) 28.8 (15 of 52) p29 21 (13 of 62) 20 (5 0f 25) n.s.Failing organs 3 80 (32 of 40) 50 (6 of 12) p5 18.2 (2 of 11) 25 (3 of 11) n.s. APACHE II：急性生理、年齡、既往健康狀況評(píng)分 (Bellomo R. et al. Nephron 1995)第五十一頁，共五十四頁。結(jié)論CRRT 為危重病人提供了一個(gè)重要的支持治療手段，可維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，去除代謝廢物、炎性介質(zhì)，使全胃腸外營養(yǎng)支持更容易施行。CRRT 并不是萬能藥，病人的預(yù)后主要取決于根底疾病嚴(yán)重程度。尚沒有證據(jù)說明