心包積液的診斷治療

1、心包積液的診斷治療心包積液的診斷治療第1頁心包積液（pericardial effusion，PE）定義：心包腔內(nèi)液體量增加，超出 50ml ，即為心包積液。心包積液的診斷治療第2頁病了解剖包繞心臟纖維漿膜囊，分臟壁兩層。正常時(shí)有1030ML液體，起潤滑作用。正常時(shí)超聲不能分辨出心包腔，僅顯示為明亮強(qiáng)回聲。心包腔在心尖、心前區(qū)及膈面范圍較大，能容納較大量積液。保護(hù)作用，限制心臟過分?jǐn)U張，有助心房充盈。心包積液的診斷治療第3頁病了解剖心包為包裹心臟及大血管根部纖維漿膜囊狀結(jié)構(gòu)，外層叫纖維心包，由致密結(jié)締組織組成，內(nèi)層為漿膜心包。分為臟、壁兩層。壁層襯于纖維心包內(nèi)面，臟層附于心肌層外面，即心外膜。

2、心包腔在心尖、心前區(qū)及膈面范圍較大能容納較大量積液保護(hù)作用，限制心臟過分?jǐn)U張，有助心房充盈心包積液的診斷治療第4頁 正常時(shí)心包腔有15-30ml淡黃色液體，起潤滑作用心包積液的診斷治療第5頁病因結(jié)核、風(fēng)濕、病毒、化膿性炎癥、非特異性心包炎、腫瘤、外傷、尿毒癥、SLE甲狀腺疾病、急性心梗、心功效不全。心包積液的診斷治療第6頁心包積液性質(zhì)與病因漿液性：充血性心衰、低蛋白血癥等纖維性：細(xì)菌性、結(jié)核性心外膜炎、膠原性疾 病、急性心肌梗死、尿毒癥、醫(yī)源性出血性：醫(yī)源性（心臟手術(shù)、心導(dǎo)管）、急性 心肌梗死、腫瘤?；撔裕夯撔愿腥静⒂卸喾坎蛔阏尺B膽固醇性：甲減、結(jié)核、風(fēng)濕性心包積液的診斷治療第7頁前五位病

3、因腫瘤性心力衰竭結(jié)核性非特異性尿毒癥心包積液的診斷治療第8頁臨床表現(xiàn)一、無心包填塞 1.無任何癥狀、胸部壓迫感、吞咽困難、咳嗽 等。 2.無體征、Ewart征、Kussmaul征、奇脈等。二、心包填塞 動(dòng)脈壓下降；體靜脈壓力升高；心臟小而平靜（心影增大）。心包積液的診斷治療第9頁心臟壓塞經(jīng)典征象為Beck三聯(lián)征靜脈壓升高 頸靜脈壓升高 頸靜脈怒張血壓驟降 收縮壓下降 脈壓差變小 休克、奇脈心搏量下降 心音低弱而遙遠(yuǎn)，心動(dòng)過速代償心包積液的診斷治療第10頁轉(zhuǎn)歸吸收維持不變縮窄性心包炎心包填塞（與心包積液量不成正比）心包積液的診斷治療第11頁病理基礎(chǔ)升高。視積液量及增加速度而不一樣。1. 少許積液

4、或遲緩增加大量積液 心包腔壓力輕度升高。2. 短時(shí)內(nèi)快速增加少許積液或超出心包代償大量積液 心包壓急速升高。 心包壓急速升高。心包積液的診斷治療第12頁超聲表現(xiàn)心包腔內(nèi)無回聲液性暗區(qū)積液內(nèi)水草狀、飄帶狀光帶漂動(dòng)心包填塞時(shí)，右室受壓縮小，室壁塌陷， 呼吸時(shí)相性改變顯著。心包積液的診斷治療第13頁臨床意義一 診療快速、動(dòng)態(tài)判斷積液量改變二 引導(dǎo)心包穿刺，定位定深度，監(jiān)測進(jìn)針路徑，提升穿刺成功率。心包積液的診斷治療第14頁判別診療心外脂肪墊左側(cè)胸腔積液心包積液的診斷治療第15頁心包積液的診斷治療第16頁心包積液的診斷治療第17頁心包積液的診斷治療第18頁心包積液的診斷治療第19頁心包積液的診斷治療第

5、20頁心包積液的診斷治療第21頁普通X線表現(xiàn)1、積液300ml：心影無顯著改變； 2、積液 300ml： （1）當(dāng)心包積液量大300-500ml，心影開始向兩側(cè)增大，并有上腔靜脈影增寬及心隔角變鈍表現(xiàn)。 （2）當(dāng)心包積液超出1000ml，心影顯著增大呈“燒瓶狀”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角變銳；?；蚪档停我扒宄?； （4）短期內(nèi)幾次X線片出現(xiàn)心影快速擴(kuò)充。 （5）上縱膈影短縮； （6）心臟搏動(dòng)減弱或消失； 經(jīng)典征象:巨大心臟與清楚肺紋理不相當(dāng)。心包積液的診斷治療第22頁特殊X線表現(xiàn)1、雙心尖搏動(dòng)征-是指心影內(nèi)真正心尖搏動(dòng)和心尖部壁層心包傳導(dǎo)性搏動(dòng)，形似心臟出現(xiàn)一強(qiáng)一弱兩個(gè)搏動(dòng)心尖。 發(fā)生

6、機(jī)制：中量或大量心包積液時(shí)，因?yàn)樾陌粩U(kuò)充心尖部游離加大，心臟跳動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心臟擺動(dòng)，致使心尖部搏動(dòng)相對(duì)增強(qiáng)。這么當(dāng)心臟跳動(dòng)時(shí)心尖部臟壁層心包間距離亦發(fā)生改變，心尖局部心包腔先擴(kuò)充后縮小，密度發(fā)生一過性減低后又增大等改變。少許積液時(shí)，此征不出現(xiàn)或不顯著。心包積液的診斷治療第23頁特殊X線表現(xiàn)2、肺動(dòng)脈段假凸征是指仰臥水平或頭低足高位透視時(shí)，立位下較平直心腰變膨隆，上緣較圓鈍，下緣逐步延續(xù)為左心緣，形似肺動(dòng)脈凸出，同時(shí)伴有心尖部心影縮小。發(fā)生機(jī)制：仰臥位或頭低足高位透視時(shí)，因?yàn)橹亓ψ饔糜谛呐K方向發(fā)生改變，使心尖部液體流向心底部并積聚心包橫竇處，另外心包上緣附著處高于心、血管交界處，而低于主動(dòng)脈弓水平

7、，造成心腰部橫徑增寬，外緣飽滿，心包腔上緣變得圓鈍，形成如同肺動(dòng)脈段凸出假象。心包積液的診斷治療第24頁X 線 表 現(xiàn)心包積液的診斷治療第25頁心包積液的診斷治療第26頁心臟普遍顯著增大，呈“球形”心包積液的診斷治療第27頁心包積液治療前后對(duì)比心包積液的診斷治療第28頁CT與MRI可對(duì)積液量及性質(zhì)作出判定。 1. 少許積液:100ml,舒張期心包厚度515mm, 位于左室后壁及右房側(cè)壁; 2. 中量積液:100500ml,心包厚度1524mm, 位于右室前及心尖下外方; 3. 大量積液:500ml,心包厚度25mm。 形成包繞心包異常密度帶。 4. MR信號(hào):炎性滲出含蛋白成份高不均勻高信號(hào);

8、 (T1WI) 血性積液中等或高信號(hào); 腫瘤不均勻混雜信號(hào)。心包積液的診斷治療第29頁CT 表 現(xiàn)心包積液的診斷治療第30頁心包積液的診斷治療第31頁心包積液的診斷治療第32頁心包積液的診斷治療第33頁心包積液治療（一）原發(fā)疾病治療心包積液病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)病因。（二）心包積液處理1心包穿刺術(shù)-判定積液性質(zhì)；緩解心包壓塞癥狀；注入抗菌素或化療藥品；2心包切開術(shù)-大量心包積液，到達(dá)連續(xù)引流作用。（三）心包積液伴心包壓塞處理1改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)-快速靜滴生理鹽水、右旋糖酐等擴(kuò)容；應(yīng)用多巴胺等正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、維持血壓。2降低心包腔內(nèi)壓力行心包穿刺或心包切開心包積液的診斷治療第34頁治療藥

9、品：不用利尿劑，應(yīng)用多巴酚丁胺或多巴胺但療效差。 心包穿刺術(shù)：閉式與開放 指征：SBP下降=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 進(jìn)行性低血壓 其它循環(huán)障礙 注意：第一次=100ml 第二次=300-500ml 抽液要遲緩心包積液的診斷治療第35頁存在問題一 定性診療：心臟彩超符合率90%以上，仍有少許假陽性和假陰性。二 定量診療：半定量，不能到達(dá)準(zhǔn)確程度。三 定位穿刺：宜左不宜右，宜下不宜上，宜外不宜內(nèi)，宜直不宜斜。心包積液的診斷治療第36頁用物準(zhǔn)備常規(guī)消毒治療盤;無菌心包穿刺包：內(nèi)有心包穿刺針(針座接膠管)，5毫升和50毫升注射器，7號(hào)針頭，血管鉗，洞巾，紗布其它用物：如1%普魯卡因，無菌手

10、套，試管，量杯等備專心電圖機(jī)，搶救藥品，心臟除顫器和人工呼吸器。心包積液的診斷治療第37頁操作方法1、術(shù)前作普魯卡因皮試。向病人說明穿刺目標(biāo)，消除擔(dān)心情緒，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。2、病人取半臥位，檢驗(yàn)血壓和心率，并作統(tǒng)計(jì)。3、穿刺部位: (1)劍突下與左肋緣相交夾角處; (2)左側(cè)第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)1-2厘米處。4、常規(guī)皮膚消毒，打開穿刺包及無菌手套，幫助醫(yī)師穿刺。5、術(shù)者鋪巾，局麻后，持穿刺針并用血管鉗夾緊膠管按選定部位及所需方向遲緩?fù)七M(jìn)。當(dāng)刺入心包腔時(shí)，感到阻力突然消失，并有心臟搏動(dòng)感，即固定針頭，助手幫助抽液。6、抽液完成，若需注入藥品，將事先準(zhǔn)備好藥品注入后拔出穿刺針，局部蓋以紗布，用膠

11、布固定。心包積液的診斷治療第38頁穿刺點(diǎn)選擇左鎖骨中線第五肋間超聲顯示積液區(qū)最寬及最近于胸壁部位劍突下與左肋弓夾角部位 避開左肝和肺，顯示液體最寬，據(jù)探頭 最近部位作為穿刺點(diǎn)，測量距體表深度心包積液的診斷治療第39頁心包積液的診斷治療第40頁步驟 探頭在胸骨兩側(cè)第二至第五肋間依次進(jìn)行探查 觀察心包積液范圍、寬度、是否包裹、內(nèi)有沒有分隔、心包是否增厚等 將探頭置于穿刺點(diǎn),選擇心包積液較寬無回聲區(qū)域,前方無肺遮擋部位 方向盡可能與左室壁平行,進(jìn)針路線避開胸膜腔心包積液的診斷治療第41頁注意事項(xiàng)宜左不宜右：在左側(cè)心前區(qū)穿刺，因右側(cè)常不能分清心房與積液界限，而左側(cè)心臟各結(jié)構(gòu)與積液區(qū)易判斷宜下不宜上：心

12、底部為大動(dòng)脈所在，一旦刺破不輕易止血宜外不宜內(nèi)：因積液在心外側(cè)時(shí)前后經(jīng)較內(nèi)側(cè)多深，進(jìn)針不易觸及心肌宜直不宜斜；進(jìn)針方向應(yīng)選擇平行于矢狀面前后方向心包積液的診斷治療第42頁注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。所以術(shù)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺，較為安全。2.術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢驗(yàn)，確定液平段大小與穿刺部位，選液產(chǎn)段最大、距體表最近點(diǎn)做為穿刺部位，或在超聲顯像指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液更為準(zhǔn)確、安全。3.術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時(shí)可服安定10mg與可待因0.03g。4.麻醉要完善，以免因疼痛引發(fā)神經(jīng)原性休克。5.抽液量第一次不宜超出100-200ml,以后再抽