診斷學 考試重點

1、發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱原因：無菌性壞死物質(zhì)吸收抗原抗體反應(yīng)內(nèi)分泌與代謝障礙皮膚散熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常自主神經(jīng)功能紊亂咳嗽：濕性咳嗽常見于慢性阻塞性肺?。–OPD）、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺炎、空洞型肺結(jié)核等，犬吠樣咳嗽常見于喉部疾患、氣管異物、氣管腫瘤或氣管受壓，陣發(fā)性咳嗽見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，夜間咳嗽明顯常見于左心衰竭及肺結(jié)核痰的顏色：鐵銹色肺炎鏈球菌肺炎，粉紅色泡沫樣急性肺水腫，黃色呼吸系統(tǒng)化膿性感染，黃綠色或翠綠色銅綠假單孢菌（綠膿桿菌）肺炎，磚紅色肺炎克雷白桿菌肺炎，果醬樣肺吸蟲病，灰色或黑色各種塵肺24小時時內(nèi)咯血血量少于于1000ml者者為小量量

2、咯血，10005000mll者為中中量咯血血，大于于5000ml或或一次咯咯血量大大于1000mll者為大大量咯血血。肺結(jié)結(jié)核是我我國咯血血最常見見病因。心絞痛、急性心心肌梗死死的疼痛痛常位于于心前區(qū)區(qū)或胸骨骨后，心心絞痛常常呈壓榨榨性痛，急性心心肌梗死死疼痛更更為劇烈烈并伴有有瀕死感感。面色色蒼白、大汗、血壓下下降或休休克提示示急性心心肌梗死死、大面面積肺栓栓塞肺源性呼呼吸困難難分為三三種：吸氣性性呼吸困困難，常常見于喉喉、氣管管、大支支氣管的的異物、炎癥、水腫、腫瘤阻阻塞或受受壓等疾疾病呼氣性性呼吸困困難混合性性呼吸困困難心源性呼呼吸困難難表現(xiàn)形形式勞累性性呼吸困困難端坐呼呼吸夜間陣陣發(fā)性

3、呼呼吸困難難引起上消消化道出出血三大大原因：消化性性潰瘍、食管或或胃底靜靜脈曲張張破裂、急性胃胃黏膜出出血出血量：出血量量達5mml以上上可出現(xiàn)現(xiàn)大便隱隱血試驗驗陽性，出血量量達600ml以以上可出出現(xiàn)黑糞糞。胃內(nèi)內(nèi)蓄積血血量達3300mml可出出現(xiàn)嘔血血意識障礙礙分類：以覺醒醒障礙為為主：嗜嗜睡、昏昏睡、昏昏迷；覺覺醒障礙礙較輕而而以意識識內(nèi)容改改變?yōu)橹髦鳎阂庾R識模糊、譫妄問診內(nèi)容容：一般項項目主訴現(xiàn)病史史：起病病情況與與患病時時間、主主要癥狀狀的特點點、病因因和誘因因、病情情的發(fā)展展與演變變、伴隨隨癥狀、診治經(jīng)經(jīng)過、病病程中的的一般情情況既往史史個人史史婚姻史史月經(jīng)史史及生育育史家族史史體

4、格檢查查的基本本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診叩診音臨臨床上分分為清音音、鼓音音、過清清音、鼓鼓音、實實音一般檢查查包括體體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓等生生命體征征收縮壓1400mmHHg和（或）舒舒張壓90mmmHgg即為高高血壓，血壓低低于900/600，稱為為低血壓壓強迫坐位位見于心心肺功能能不全的的患者玫瑰疹對對傷寒或或副傷寒寒具有診診斷意義義慢性肝病病患者手手掌大、小魚際際處常發(fā)發(fā)紅，加加壓后褪褪色，稱稱為肝掌掌在坐臥位位或半臥臥位明顯顯見到頸頸靜脈充充盈，稱稱為頸靜靜脈怒張張，常見見于右心心衰竭、縮窄性性心包炎炎、心包包積液及及上腔靜靜脈受壓壓甲狀腺腫腫大分為為三度：不能看看出

5、腫大大但能觸觸及者為為度；既可可看出腫腫大又能能觸及，但在胸胸鎖乳突突肌以內(nèi)內(nèi)區(qū)域者者稱為度；腫大大超出胸胸鎖乳突突肌外緣緣者為度語顫增強強見于肺實實變、壓迫性性肺不張張、較淺而而大的肺肺空洞在正常肺肺泡呼吸吸音分布布的區(qū)域域內(nèi)聽到到了支氣氣管呼吸吸音，即即為病理理性支氣氣管呼吸吸音，亦亦稱管呼呼吸音，見于肺組組織實變變、肺內(nèi)內(nèi)大空洞洞、壓迫迫性肺不不張二尖瓣面面容：面面色晦暗暗，雙頰頰紫紅，口唇輕輕度發(fā)紺紺。見于于風濕性性心臟病病二尖瓣瓣狹窄甲狀腺功功能亢進進面容：簡稱甲甲亢面容容。眼裂裂增大，眼球突突出，目目光閃爍爍，呈驚驚恐貌，興奮不不安，煩煩躁易怒怒。見于于甲狀腺腺功能亢亢進癥苦笑面容

6、容：牙關(guān)關(guān)緊閉，面肌痙痙攣，呈呈苦笑狀狀。見于于破傷風風滿月面容容：面圓圓如滿月月，皮膚膚發(fā)紅，常伴痤痤瘡和小小須。見見于庫欣欣綜合征征及長期期應(yīng)用腎腎上腺皮皮質(zhì)激素素的患者者正常心尖尖搏動位位于第五五肋間左左鎖骨中中線內(nèi)00.51.00cm處處，搏動動范圍的的直徑約約為2.022.5ccm震顫也稱稱為貓喘喘，是用用手能觸觸之的一一種細微微的震動動感，為為器質(zhì)性性心血管管疾病的的特征性性體征。分為舒張張期震顫顫、收縮縮期震顫顫、連續(xù)續(xù)性震顫顫左心室增增大：心心濁音界界向左下下增大，稱“靴形心心臟”常見于于主動脈脈瓣關(guān)閉閉不全，也稱為為“主動脈脈型心臟臟”。左心房房增大：“梨形心心臟”常見于于二

7、尖瓣瓣狹窄，又稱“二尖瓣瓣型心臟臟”心臟聽診診內(nèi)容包包括心率率、心律律、心音音、額外外心音、心臟雜雜音如左右兩兩側(cè)心室室活動較較正常不不同步的的時距明明顯加大大，構(gòu)成成第一、第二心心音的兩兩個主要要組成部部分的時時距明顯顯延長，則聽診診時出現(xiàn)現(xiàn)一個心心音分裂裂成兩個個部分的的現(xiàn)象，稱為心心音分裂裂在原有兩兩個心音音之外，又出現(xiàn)現(xiàn)額外的的附加心心音，稱稱為額外外心音心臟雜音音產(chǎn)生機機制血流流加速、瓣膜口口狹窄、瓣膜關(guān)關(guān)閉不全全、異常常通道、心臟內(nèi)內(nèi)漂浮物物用手按壓壓右上腹腹部淤血血腫大的的肝臟，可見頸頸靜脈怒怒張更為為明顯，稱為肝肝頸靜脈脈反流征征，陽性性是右心心衰竭的的重要象象征之一一。用手指

8、輕輕壓病人人指甲床床末端，或以干干凈玻片片輕壓其其口唇黏黏膜，如如見到紅紅白交替替的節(jié)律律性微血血管搏動動現(xiàn)象，稱為毛毛細血管管搏動征征，見于脈壓壓增大的的疾病，如主動動脈瓣關(guān)關(guān)閉不全全、甲狀狀腺功能能亢進癥癥、重癥癥貧血和和高熱等等周圍血管管征包括括頭部隨隨心臟搏搏動呈節(jié)節(jié)律性點點頭運動動、頸動動脈搏動動明顯、毛細血血管搏動動征、水水沖槍、槍擊音音和杜氏氏雙重雜雜音，常常見于主主動脈瓣瓣關(guān)閉不不全急性腹膜膜炎見于于腹壁緊緊張、壓壓痛及反反跳痛。潰瘍穿穿孔時，可出現(xiàn)現(xiàn)板狀強強直，叩叩診濁音音區(qū)縮小小或消失失，聽診診腸鳴音音減弱或或消失肌力：肢肢體隨意意運動時時肢體產(chǎn)產(chǎn)生的收收縮力紅細胞沉沉降率

9、：簡稱血血沉，成成年男性性0115mmm/h，成年女女性020mmm/hh粒紅比值值（M：E）正正常為22：14：11粒紅比比值增高高見于粒細胞胞系增生生，如化化膿性感感染、粒粒細胞性性白血病病幼紅細細胞嚴重重減少，如純紅紅細胞再再生障礙礙性貧血血。粒紅紅比值減減低或倒倒置見于于幼紅細細胞增生生、粒系系細胞減減少當尿蛋白白定量檢檢查持續(xù)續(xù)超過1150mmg/224h或或者尿蛋蛋白/肌肌酐比率率2000mgg/g，稱為蛋蛋白尿離心后的的尿沉渣渣，若每每個高倍倍鏡視野野紅細胞胞超過33個，尿尿外觀無無血色者者，稱為為鏡下血血尿，離離心后每每高倍鏡鏡視野超超過5個個白細胞胞或膿細細胞，稱稱鏡下膿膿尿

10、，見于腎盂盂腎炎、膀胱炎炎、尿道道炎及腎腎結(jié)核等等文氏現(xiàn)象象：心臟臟傳導系系統(tǒng)任何何部位的的傳導逐逐次減慢慢，最后后發(fā)生傳傳導中斷斷，這類類傳導阻阻滯現(xiàn)象象，稱為為文氏現(xiàn)現(xiàn)象撲翼樣震震顫：患患者兩臂臂向前平平伸，使使其手和和腕部懸懸空，可可出現(xiàn)兩兩手快落落慢抬的的震顫動動作，與與飛鳥撲撲翼相似似。常見見于全身身性代謝謝障礙，如肝性性腦病、尿毒癥癥和肺性性腦病等等蜘蛛痣：皮膚小小動脈末末端分支支性擴張張所形成成的血管管痣，因因形似蜘蜘蛛而得得名。出出現(xiàn)部位位多在上上腔靜脈脈分布區(qū)區(qū)，常見見于慢性性肝炎、肝硬化化時三凹癥：嚴重的的吸氣性性呼吸困困難，由由于呼吸吸肌極度度用力，胸腔負負壓增加加，吸氣

11、氣時胸骨骨上窩，鎖骨上上窩和肋肋間隙明明顯凹陷陷，稱為為三凹癥癥譫妄：是是一種以以興奮性性增高為為主的高高級神經(jīng)經(jīng)中樞急急性活動動失調(diào)狀狀態(tài)。表表現(xiàn)為意意識模糊糊，定向向力喪失失，感覺覺錯亂（幻覺、錯覺）躁動不不安，言言語雜亂亂觸覺語顫顫：被檢檢查者發(fā)發(fā)自聲門門的語音音，產(chǎn)生生聲震動動，并引引起胸部部組織發(fā)發(fā)生震顫顫，可以以用手在在胸壁觸觸及，稱稱為觸覺覺語顫。依據(jù)其其強弱變變化，判判斷胸部部病變的的性質(zhì)潮式呼吸吸：的特特點是呼呼吸由淺淺慢逐漸漸變?yōu)樯钌羁?，由由深快逐逐漸變?yōu)闉闇\慢，直至呼呼吸停止止片刻，再開始始上述周周期性呼呼吸，形形成如潮潮水漲落落的節(jié)律律，故稱稱為潮式式呼吸間停呼吸吸：有

12、規(guī)規(guī)律的深深度相等等的呼吸吸幾次之之后，突突然停止止呼吸，間隔一一個短時時間后又又開始深深度相同同個呼吸吸，如此此周而復復始二尖瓣開開瓣音：也稱二二尖瓣開開放拍擊擊音，二二尖瓣狹狹窄時心心室舒張張期二尖尖瓣開放放中途受受阻振動動形成。出現(xiàn)在在S2之之后約00.077s，聽聽診特點點為音調(diào)調(diào)高，歷歷時短促促而響亮亮、清脆脆，呈拍拍擊樣。它的出出現(xiàn)表示示狹窄的的二尖瓣瓣尚具有有一定彈彈性，可可作為二二尖瓣分分離術(shù)適適應(yīng)癥的的參考條條件之一一病理反射射：是指指當錐體體束損害害時，失失去了對對腦干和和脊髓的的控制功功能，而而出現(xiàn)一一些正常常人所不不能見到到的反射射，又稱稱為錐體體束征。包括巴賓賓斯基證

13、證、奧本本海姆征征，戈登登征、查查多克征征腦膜刺激激征：腦腦膜病變變或其附附近病變變波及腦腦膜時，使脊神經(jīng)經(jīng)根受刺刺激，導致相應(yīng)應(yīng)肌群反反射性痙痙攣，當當牽扯這這些肌肉肉時出現(xiàn)現(xiàn)防御反反應(yīng)的現(xiàn)象。包括頸強強直、凱凱爾尼格格征、布布魯津斯斯基征匙狀甲（反甲）：指甲甲中央凹凹陷，邊邊緣翹起起，指甲甲變薄，表面粗粗糙有條條紋，似似匙狀。多見于于缺鐵性性貧血，偶見于于風濕熱熱、2等等杵狀指（趾）：手指或或足趾末末端呈杵杵狀膨大大，稱為為杵狀指指（趾）或槌狀指指（趾）膽酶分分離：當當肝臟損損害嚴重重時，黃黃疸進行行性加深深，但酶酶活性反反而降低低的現(xiàn)象象，稱為為膽酶分離離現(xiàn)象核左移：周圍血血中桿狀狀核增

14、多多（55%）并并可出現(xiàn)現(xiàn)晚幼粒粒、中幼幼粒及早早幼粒等等細胞，稱為核核左移。常見于于各種病病原體所所致的感感染（尤尤其是急急性化膿膿性感染染）、大大出血、大面積積燒傷、大手術(shù)術(shù)、惡性性腫瘤晚晚期等。核右移：正常人人外周血血中的中中性粒細細胞以33葉者為為主，如如5葉者者及以上上者超過過3%，稱為核核右移。核右移移常伴白白細胞總總數(shù)減少少，為骨骨髓造血血功能減減退、缺缺乏造血血物質(zhì)或或脫氧核核糖核酸酸減少所所致。粒：紅：指粒細細胞系各各階段細細胞總和和與各階階段幼紅紅細胞總總和之比比，稱為為粒紅比比值（MM：E）正常為為2：114：1骨髓增生生度：成熟紅紅細胞和和有核細細胞的比比例判定定骨髓增

15、增生程度度。移動性濁濁音：當腹腔腔內(nèi)有較較多游離離液體（超過110000ml）時，如如病人取取仰臥位位，叩診診臍部呈呈鼓音，腹部兩兩側(cè)呈濁濁音；側(cè)側(cè)臥位時時，下腹腹部呈濁濁音，上上側(cè)腹部部呈鼓音音。這種種因體位位不同而而出現(xiàn)濁濁音區(qū)變變動的現(xiàn)現(xiàn)象，稱稱為移動動性濁音音夜間陣發(fā)發(fā)性呼吸吸困難：左心衰衰竭時，常出現(xiàn)現(xiàn)陣發(fā)性性呼吸困困難，多多在夜間間熟睡中中發(fā)生，病人在在熟睡中中突感胸胸悶憋氣氣，被迫迫坐起，驚恐不不安。重疊性奔奔馬律：由舒張張早期奔奔馬律和和舒張晚晚期奔馬馬律在心心率相當當快時相相互重疊疊所致隱性黃疸疸：當血清清中膽紅紅素濃度度增高，但在117.11344.2moll/L以以內(nèi)，臨

16、臨床上無無肉眼黃黃染，稱稱隱形或或亞臨床床黃疸白細胞計計數(shù)（WWBC）：是測測定血液液中各種種白細胞胞的總數(shù)數(shù)白細胞胞分類計計數(shù)（DDC）：是將血血液制成成圖片，經(jīng)染色色后在油油鏡下進進行分類類，求得得各種類類型白細細胞的比比值（百百分數(shù)）脈壓：收收縮壓與與舒張壓壓之差稱稱為脈壓壓稽留熱：體溫持持續(xù)在339400以上，達數(shù)天天或數(shù)周周，244小時內(nèi)內(nèi)體溫波波動不超超過1。常見見于肺炎炎鏈球菌菌肺炎、傷寒及及斑疹傷傷寒高熱熱期弛張熱：體溫持持續(xù)在339以上，24小小時內(nèi)體體溫波動動在2以上，但都高高于正常常體溫。常見于于敗血癥癥、風濕濕熱、重重癥肺結(jié)結(jié)核及化化膿性炎炎癥等Kusssmauul呼吸

17、吸：尿毒癥癥、糖尿尿病合并并代謝性性酸中毒毒時，血血中酸性性代謝產(chǎn)產(chǎn)物增加加，刺激激頸動脈脈體、主主動脈體體的化學學感受器器，或直直接興奮奮呼吸中中樞，引引起伴有有鼾音的的深大而而規(guī)則的的呼吸，稱酸中中毒大呼呼吸（KKusssmauul呼吸吸）牽涉痛：指內(nèi)臟臟性疼痛痛牽涉到到身體表表面部位位，及內(nèi)內(nèi)臟感覺覺信號傳傳至相應(yīng)應(yīng)脊髓節(jié)節(jié)段，引引起該節(jié)節(jié)段支配配的體表表部位疼疼痛管型：是是蛋白質(zhì)質(zhì)或細胞胞或碎片片在腎小小管、集集合管中中凝結(jié)而而成的圓圓柱狀蛋蛋白聚合合體房顫的心心電圖表表現(xiàn)與聽聽診特點點有哪些些房顫的的心電圖圖表現(xiàn)：P波消消失代之之以大小小不等、間距不不均、形形態(tài)各異異的心房房顫動波波

18、（f波波），ff波德頻頻率為33506000次/分分RR間距距絕對不不規(guī)則QRSS波群形形態(tài)一般般與正常常竇性者者相同。臨床聽聽診特點點主要為為：心室率率完全不不規(guī)則第一心心音強弱弱不等脈搏短短絀。試述運動動功能檢檢查中肌肌力的檢檢查方法、分級級方法以以及中樞樞性癱瘓瘓和周圍圍性癱瘓瘓的鑒別別檢查方法法：檢查時時讓被檢檢查者隨隨意活動動各關(guān)節(jié)節(jié)，觀察察其肌力力和活動動范圍檢查者者也可從從相反方方向測試試被檢查查者對阻阻力的克克服力量量，并注注意兩側(cè)側(cè)對比。肌力分為為05級：0級完完全癱瘓瘓，肌肉肉無任何何收縮現(xiàn)現(xiàn)象；11級肌肉肉輕微收縮縮，但不不能活動動關(guān)節(jié)；2級肌肌肉收縮縮可引起起關(guān)節(jié)活活動

19、，但但肢體不能能抬離床床面；33級肢體體能抬離離床面，但不能能克服阻力力；4級級能做克克服阻力力的運動動；5級級正常肌肌力。中樞性性癱瘓：病變部部位在上上運動神神經(jīng)元，包括中中央前回回、皮質(zhì)質(zhì)腦干束束和皮質(zhì)質(zhì)脊髓束束等受損損。表現(xiàn)現(xiàn)特點為為：肌張力增增高深反射射增強或或亢進病理反反射陽性性，但可可有失用用性萎縮縮。周圍圍性癱瘓瘓：病變變部位在在下運動動神經(jīng)元元，包括括脊髓前前角細胞胞及周圍圍神經(jīng)受受損，在在腦干為為各腦神神經(jīng)核及及其神經(jīng)經(jīng)纖維受受損。表表現(xiàn)特點點為：肌張力力減低深反射射、淺反反射減弱弱或消失失病理反反射陰性性有明顯顯肌肉萎萎縮試述主動動脈瓣關(guān)關(guān)閉不全全的體征征視診：面色較較蒼白

20、，頸動脈脈搏動明明顯；可可見點頭頭運動、毛細血血管搏動動征；心心尖搏動動向左下下移位，范圍較較廣觸診：心尖搏搏動向左左下移位位，呈有有力的抬抬舉性，有水沖沖脈叩診：心濁音音向左下下擴大，心腰明明顯，呈呈靴形聽診：心尖部部第一心心音減弱弱，主動動脈瓣區(qū)區(qū)第二心心音減弱弱或消失失，在主主動脈瓣瓣區(qū)聽到到嘆氣樣樣舒張期期雜音，并向心心尖部傳傳導；如如有相對對性二尖尖瓣關(guān)閉閉不全，在心尖尖部可聽聽到柔和和的吹風風樣收縮縮期雜音音；如有有相對性性二尖瓣瓣狹窄，可在心心尖區(qū)聽聽到柔和和的舒張張中期隆隆隆樣雜雜音；可可聽到動動脈槍擊擊音及DDuroozieez雙重重雜音試述二尖尖瓣狹窄窄的體征征有哪些些1）

21、視診診：可有有雙面頰頰暗紅，稱為二二尖瓣面面容，心心尖搏動動可由于于右心室室增大向向左移2）觸診：心尖可可觸及舒舒張期震震顫3）叩診：心濁音音界早期期向左，以后也也向右擴擴大，心心腰部膨膨出，呈呈梨形 4）聽聽診：心尖區(qū)區(qū)舒張中中晚期隆隆隆樣雜雜音，局局限于心心尖部，呈遞增增型，左左側(cè)臥位位清晰心尖區(qū)區(qū)拍擊性性S1開瓣音音P2亢亢進、分分裂格斯雜音音：即肺肺動脈瓣瓣區(qū)舒張張期雜音音（肺動動脈擴張張相對性性肺動脈脈關(guān)閉不不全）三尖瓣瓣區(qū)吹風風樣SMM（右心心室擴大大相對性性三尖瓣瓣關(guān)閉不不全）三種黃疸疸的鑒別別（溶血性性黃疸肝細胞胞性黃疸疸膽汁郁郁積性黃黃疸）STB：一般85moll/L不定，一

22、般1770moll/L。CB：正常增加明顯增增加。CCB/TTB：300%440%500%660%。尿膽紅紅素：（）（+）（+）。AALT、ASTT：正常明顯增增高可增高高。ALLP：正?？稍龈吒呙黠@增增高。其其他：有溶血血實驗室室表現(xiàn)肝功能能實驗室室結(jié)果異異常影像學學發(fā)現(xiàn)膽膽道梗阻阻病變淺表淋巴巴結(jié)腫大大的臨床床意義局限性性淋巴結(jié)結(jié)腫大見見于非特特異性淋淋巴結(jié)炎炎、淋巴巴結(jié)結(jié)核核、轉(zhuǎn)移移性淋巴巴結(jié)腫大大全身淋淋巴結(jié)腫腫大常見見于傳染染性單核核細胞增增多癥、淋巴細細胞型白白血病、淋巴瘤瘤和系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑斑狼瘡乳癌的表表現(xiàn)皮膚呈呈橘皮樣樣單側(cè)乳乳房表淺淺靜脈擴擴張近期發(fā)發(fā)生的乳乳頭內(nèi)陷陷或位置置偏

23、移乳頭有有血性分分泌物乳房變變?yōu)檩^堅堅硬而無無彈性一般無無壓痛乳房腫塊塊觸診應(yīng)應(yīng)注意哪哪些部位：必須指指明包塊塊的確切切部位。一般包包塊的定定位方法法是以乳乳頭為中中心，按按時鐘鐘鐘點的方方位和軸軸向予以以描述。此外還還應(yīng)做出出包塊與與乳頭間間距離的的記錄，使包塊塊的定位位確切無無誤大?。罕仨毭杳鑼懫溟L長度、寬寬度和厚厚度，以以便為將將來包塊塊增大或或縮小時時進行比比較外形：包塊的的外形是是否規(guī)則則，邊緣緣是否遲遲鈍或與與周圍組組織粘連連固定。大多數(shù)數(shù)良性腫腫瘤表面面多光滑滑規(guī)整，而惡性性腫瘤則則凹凸不不平，邊邊緣多固固定。然然而，必必須注意意炎性病病變亦可可出現(xiàn)不不規(guī)則的的外形硬度：包塊的的

24、軟硬度度必須明明確敘述述。一般般可描寫寫為柔軟軟的、囊囊性的、中等硬硬度或極極硬等。良性腫腫瘤多呈呈柔軟或或囊性感感覺；堅堅硬伴表表面不規(guī)規(guī)則者多多提示惡惡性病變變。但堅堅硬區(qū)亦亦可由炎炎性病變變所引起起壓痛：必須確確定包塊塊是否具具有壓痛痛及其程程度。一一般炎性性病變常常表現(xiàn)為為中度至至重度壓壓痛，而而大多數(shù)數(shù)惡性病病變壓痛痛則不明明顯活動度度：確定定病變是是否可自自由移動動，如僅僅能向某某一方向向移動或或固定不不動，則則應(yīng)明確確包塊系系固定于于皮膚、乳腺周周圍組織織抑或固固定于深深部結(jié)構(gòu)構(gòu)乳房觸觸診后，還應(yīng)仔仔細觸診診腋窩、鎖骨上上窩及頸頸部的淋淋巴結(jié)有有否腫大大或其它它異常。因此處處常為

25、乳乳房炎癥癥或惡性性腫瘤擴擴展和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移的所所在試述咯咯血與嘔血的的鑒別要要點病史：有有呼吸系系統(tǒng)和心心臟病史史常有上上消化道道疾病或或肝膽病病史。出出血前癥癥狀：咯血前前常覺喉喉癢伴有有咳嗽等等嘔血前前常有上上腹不適適，伴有有惡心、嘔吐等等。出血血方式：咳出嘔出。出血顏顏色：血色鮮紅紅，呈泡泡沫狀，可混有有痰液血色暗紅紅色或咖咖啡色，無泡沫沫，可混混有胃內(nèi)內(nèi)容物。酸堿反反應(yīng)：堿性酸性。出血后后：咯血后后持續(xù)數(shù)數(shù)天痰中中帶血無血痰痰。黑糞：血不咽下下咋無黑黑便常有柏柏油樣黑黑便心性水水腫與腎性水水腫的鑒鑒別水腫發(fā)生生的快慢慢：逐漸形形成迅速形形成。水水腫開始始部位：從下肢肢開始而而遍及全全身從眼

26、瞼瞼、顏面面開始而而遍及全全身。水水腫性質(zhì)質(zhì)：質(zhì)較堅堅硬，移移動性小小質(zhì)較軟軟，移動動性大。其他臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)：心臟擴擴大、心心臟雜音音、肝臟臟腫大、頸靜脈脈怒張、肝頸靜脈脈反流征征陽性等等高血壓壓、蛋白白尿、血血尿、管管型尿、眼底改改變等。超聲檢檢查心臟擴擴大或心心包病變變，下腔腔靜脈增增寬腎臟大大小改變變，腎實實質(zhì)彌漫漫性病變變何為中性性粒細胞胞核左移移，臨床床意義如如何周圍圍血中桿桿狀核增增多（5%）并可出出現(xiàn)晚幼幼粒、中中幼粒及及早幼粒粒等細胞胞，稱為為核左移移。常見見于各種種病原體體所致的的感染、大出血血、大面面積燒傷傷、大手手術(shù)、惡惡性腫瘤瘤晚期等等。核左左移伴白白細胞總總數(shù)增多多，

27、常見見急性化化膿性感感染，表表示骨髓髓造血功功能旺盛盛。白細細胞總數(shù)數(shù)降低而而核左移移顯著，說明感感染極為為嚴重。觸到腹部部包塊后后應(yīng)描述述哪些內(nèi)內(nèi)容部位：一半多多源于該該區(qū)臟器器的病變變大?。簯?yīng)準確確測量包包塊的縱縱徑、橫橫徑和前前后徑形態(tài)：注意包包塊的形形態(tài)，輪輪廓是否否清楚，表面是是否光滑滑，邊緣緣是否規(guī)規(guī)則，有有無切跡跡等質(zhì)地：實質(zhì)性性包塊，質(zhì)地可可能柔軟軟、中等等硬或堅堅硬，見見于炎癥癥、結(jié)核核和腫瘤瘤壓痛：炎性包包塊壓痛痛明顯，而腫瘤瘤的壓痛痛則輕微微或不明明顯搏動移動度度：肝、膽囊、胃、脾脾、腎或或其他包包塊，可可隨呼吸吸上下移移動與鄰近近器官的的關(guān)系：觸及包包塊還應(yīng)應(yīng)確定與與鄰

28、近皮皮膚、腹腹壁和臟臟器的關(guān)關(guān)系試述心臟臟聽診的的瓣膜聽聽診區(qū)的的位置及及心臟雜雜音的是是如何分分級的1）二二尖瓣聽聽診區(qū)：一般在心心尖部，即第55肋間左左鎖骨中中線內(nèi)側(cè)側(cè)主動脈脈瓣聽診診區(qū)：胸骨右右緣第22肋間隙隙及胸骨骨左緣第第3、4肋間處處，后者通通常稱為為主動脈脈瓣第二二聽診區(qū)區(qū)肺動脈脈瓣聽診診區(qū)：在在胸骨左左緣第二二肋間隙隙處三尖瓣瓣聽診區(qū)區(qū)：在胸胸骨體下下緣近劍劍突稍偏偏右或稍稍偏左處處2）舒張張期雜音音不分級級，收縮縮期雜音音一般分分為6級級：1級級很微弱，占占時很短短，須仔仔細聽診診才能聽聽到。22級較易聽聽到弱雜雜音。33級中等強度度的雜音音。4級級較響響亮的雜雜音，常常伴有

29、震顫。5級很響響亮的雜雜音，震震耳，但但聽診器器離開胸胸壁則聽聽不到，有強烈烈的震顫顫。6級級極響響，聽診診器距胸壁尚有有一定的的距離時時亦可聽聽到，有有強烈的的震顫血沉病理理性增快快臨床意意義各種炎炎癥：如如細菌性性急性炎炎癥、風風濕熱和和結(jié)核病病活動期期組織損損傷及壞壞死：如如較大的的手術(shù)創(chuàng)創(chuàng)傷、心心肌梗死死惡性腫腫瘤惡性性腫瘤血血沉常增增快，與與腫瘤分分泌糖蛋蛋白、腫腫瘤組織織迅速壞壞死、繼繼發(fā)感染染及貧血血等有關(guān)關(guān)各種原原因?qū)е轮碌母咔蚯虻鞍籽Y：如如多發(fā)性性骨髓瘤瘤、系統(tǒng)統(tǒng)性紅斑斑狼瘡、肝硬化化等貧血：血紅蛋蛋白低于于90gg/L，血沉可可增快，并隨貧貧血加重重而增快快第一心音音與

30、第二二心音的的區(qū)別心音特點點：音強、調(diào)較低低，時間間較長音弱，音調(diào)高高，時間間較短。最強部部位：心尖部部心底部部。與心心尖搏動動、頸動動脈搏動動的關(guān)系系：與心尖尖搏動同同時出現(xiàn)現(xiàn)，與頸頸動脈搏搏動也幾幾乎同時時出現(xiàn)出現(xiàn)于于心尖搏搏動之后后。與心心動周期期的關(guān)系系：第一心心音與第第二心音音之間的的間隔（收縮期期）較短短第二心心音與下下一心動動周期第第一心音音的間隔隔（舒張張期）較較長觸到肝臟臟后應(yīng)詳詳細描述述哪些內(nèi)內(nèi)容1）大小小肋下右右鎖骨中中線上肋肋下緣至至肝下緣緣的距離離（cmm）劍下：前正中中線上劍劍突下至至肝下緣緣的距離離（cmm）指平平靜呼吸吸時，應(yīng)應(yīng)同時扣扣出肝上上界，以以排除腹腹腔

31、內(nèi)臟臟下垂及及胸腔病病變膈肌肌下移所所引起的的肝下移移。彌漫漫性肝臟臟腫大見見于肝炎炎、脂肪肪肝、肝肝淤血、早期肝肝硬化、白血病病、血吸吸蟲病等等；局限限性肝臟臟腫大見見于肝膿膿腫、肝肝囊腫（包括肝肝包蟲病病）、肝肝腫瘤等等并常能能觸及或或看到局局部膨隆隆。肝臟臟縮小見見于急性性和亞急急性肝壞壞死、晚晚期肝硬硬化2）質(zhì)地地：肝臟臟質(zhì)地一一般分為為質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬三三級。正正常肝臟臟質(zhì)地柔柔軟，如如觸口唇唇；急性性肝炎及及脂肪肝肝時質(zhì)地地稍韌；慢性肝肝炎質(zhì)韌韌，如觸觸鼻尖；肝硬化化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)質(zhì)地最硬硬，如觸觸前額。肝膿腫腫或囊腫腫有積液液時呈囊囊性感，大而淺淺者可能能觸到波波動感3）表面面形態(tài)及及邊緣：注意表表面是否否光滑，有無結(jié)結(jié)節(jié)，邊邊緣是否否整齊及及厚薄。4）壓痛痛：正常常肝臟無無壓痛。當肝包包膜有炎炎性反應(yīng)應(yīng)或因肝肝大被繃繃緊，則則肝有壓壓痛。急急性肝炎炎、肝淤淤血時常常有彌漫漫性輕度度壓痛；較表淺淺的肝膿膿腫有局局限性劇劇烈的壓壓痛5）搏動動：擴張性性搏動：三尖瓣瓣關(guān)閉不不全傳導來來的搏動動：左肝肝腫大壓壓在腹主主動脈上上（向前前搏動）或右心心室增大大（向下下搏動）肝頸靜脈脈反流征征陽：右右心室衰衰竭引起起肝淤血血腫大6）肝區(qū)區(qū)摩擦感感：正常常時掌下下無摩擦擦感，肝肝周圍炎炎時因其其表面與與鄰近腹腹膜有炎炎性滲出