早產(chǎn)兒腦損傷

1、早產(chǎn)兒腦損傷李麗華北京軍區(qū)總醫(yī)院從屬八一兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒監(jiān)護室第1頁序言出血缺血性腦損傷（hemorrhagic-ischemic cerebral injury），指腦室周圍腦室內(nèi)出血(peri-intraventricular hemorrhage, PIVH)腦室旁白質(zhì)損傷（periventricular white matter damage）,是早產(chǎn)兒特征性腦損傷形式第2頁腦室周圍-腦室內(nèi)出血是最常見出血類型腦室周圍出血即室管膜下出血（SEH），也稱生發(fā)基質(zhì)出血。當出血量增加，血液經(jīng)破潰室管膜流入腦室內(nèi)則形成腦室內(nèi)出血（IVH）。也有些早產(chǎn)兒和足月兒出血直接源于腦室內(nèi)脈絡(luò)叢。 第3頁病

2、因解剖特點：是發(fā)生基礎(chǔ)，生發(fā)基質(zhì)血管結(jié)構(gòu)、分布、走行、缺乏支持組織血流動力學改變：血壓改變，腦血流改變出、凝血機制異常：出血癥、DIC、血小板降低癥第4頁診療早產(chǎn)史+高危原因+顱腦B超（含有特異診療價值）分四度：度：單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血或伴極少許腦室內(nèi)出血。度：出血進入腦室內(nèi)。度：腦室內(nèi)出血伴腦室擴大。度：腦室擴大，同時伴腦室旁白質(zhì)損傷或發(fā)生出血性梗死。第5頁合并癥出血后梗阻性腦積水：當側(cè)腦室血液進入第3腦室，經(jīng)過狹細中腦水管時，可產(chǎn)生梗阻 腦室擴大致白質(zhì)損傷：以上顱內(nèi)出血腦室擴大時，可因擠壓或影響局部血流造成腦室旁白質(zhì)損傷。損傷最終止局分為2類，一類是腦室周圍鈣化，另一類是白質(zhì)軟化。腦室

3、旁出血性腦梗死 見于較嚴重腦室周圍腦室內(nèi)出血，影響了局部髓靜脈血液回流而發(fā)生靜脈性梗死，易發(fā)生在側(cè)腦室前角附近，也可出現(xiàn)在腦室旁其它部位。 第6頁預防降低早產(chǎn)，防止缺氧和產(chǎn)傷恰當醫(yī)療與護理辦法：穩(wěn)定顱內(nèi)壓和腦血流藥品性預防：苯巴比妥應(yīng)用存在爭議第7頁治療普通治療：止血劑止驚氧療維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第8頁治療腦積水治療：顱腦超聲動態(tài)監(jiān)測，觀察腦室改變，早發(fā)覺早治療。藥品治療：乙酰唑胺（Diamox)10-30mg/kg.d, 分2-3次口服。療程不超出2周。連續(xù)腰椎穿刺：每次放液8-10ml, 療程2周至1月腦室外引流：側(cè)腦室-腹腔分流儲液囊使用：神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)：第9頁治療腦實質(zhì)損傷治療：脫水營養(yǎng)腦細胞

4、藥品康復按摩 第10頁早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒特有腦損傷形式之一，最嚴重結(jié)局是早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)軟化（PVL），會造成小兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦癱、視聽功效異常、認知障礙等。最早尸解匯報早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)軟化發(fā)生率僅20，Shuman等（1980年）觀察82例出生體重900g2200g早產(chǎn)兒中，發(fā)生PVL者高達88，以后匯報發(fā)生率為2575不等。第11頁發(fā)病機制血管發(fā)育特點：長穿支在妊娠24-28周出現(xiàn)，供給腦室周圍深部白質(zhì)。短穿支妊娠32-40周發(fā)育活躍，供給皮層下白質(zhì)，長短穿支吻合支妊娠32周后逐步形成，所以，供給白質(zhì)血液小動脈在組織解剖結(jié)構(gòu)上未完全發(fā)育成熟，功效上維持壓力被動性血流特

5、點，輕易發(fā)生缺血性損傷。第12頁發(fā)病機制少突膠質(zhì)細胞前體對缺血易感性少突膠質(zhì)細胞是組成神經(jīng)纖維軸突上髓鞘主要成份，不成熟腦膠質(zhì)細胞前體對能量需求很高，對谷氨酸、自由基毒性敏感性很高，故當缺血發(fā)生時輕易損害。第13頁病因主要與可造成腦血流降低疾病相關(guān)，如妊娠 高血壓疾病，貧血，胎胎輸血，胎盤、臍帶異常，宮內(nèi)窘迫，新生兒循環(huán)異常，低氧血癥及難以糾正低血糖等。許多研究結(jié)果已顯示，感染可造成白質(zhì)損傷，原因是感染介導了白細胞、單核巨噬細胞、補體系統(tǒng)、細胞因子等包括各種步驟免疫性炎癥反應(yīng)，使腦白質(zhì)嚴重損害。第14頁診療臨床表現(xiàn)+影像學診療早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷時缺乏特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，即使相當嚴重白質(zhì)損傷早

6、產(chǎn)兒，也只是表現(xiàn)為反應(yīng)差，更細心人偶有發(fā)覺患兒視覺反應(yīng)異常，難以與全身性原發(fā)疾病癥狀判別，故在新生兒期，單純依靠臨床難以確定腦白質(zhì)發(fā)生病變，是十分困難。第15頁診療早期水腫階段早期組織水腫顯示最正確方法是彌散加權(quán)核磁成像技術(shù)（diffusion-weighted magnetic resonance，DW MRI），在白質(zhì)損傷后數(shù)日內(nèi)以水腫為主病理階段，表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)水腫區(qū)高信號。超聲影像特點是病變部位回聲增強，且粗糙、不均勻。輕度白質(zhì)損傷710天內(nèi)超聲影像恢復，重者深入發(fā)展為鈣化或軟化。第16頁診療軟化灶形成階段普通在損傷后34周，在白質(zhì)軟化易發(fā)部位，超聲影像上顯示低回聲或無回聲軟化灶。

7、與此同時，可發(fā)覺腦室擴大，腦容積降低改變。伴隨膠質(zhì)細胞對軟化灶填充，34個月左右較小軟化灶在影像上逐步變小并消失。第17頁預后白質(zhì)是腦實質(zhì)主要組成部分，在神經(jīng)信息傳遞中含有不可低估作用。腦室旁白質(zhì)損傷早產(chǎn)兒在以后發(fā)育中運動功效障礙十分突出，有些人甚至將PVL作為預測預后不良指標。其類型和嚴重程度，取決于腦白質(zhì)損傷部位及程度，與受累神經(jīng)纖維有親密關(guān)系。經(jīng)典遠期神經(jīng)系統(tǒng)異常是腦癱。彌散性大片白質(zhì)嚴重損傷，不但會累及運動功效，還會因皮層及皮層下神經(jīng)元受損，星形膠質(zhì)細胞遷移、增殖障礙，從而造成智能、認知缺點。廣泛白質(zhì)損傷還會影響小兒感官功效。第18頁防治對于早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷，是難以完全防止，因該病發(fā)生與早產(chǎn)兒本身腦血管發(fā)育及局部代謝特點相關(guān)，重在預防。首先是對該病有明確概念，產(chǎn)科盡可能地降低早產(chǎn)，及時處理母親孕期合并癥。對必不可免出生早產(chǎn)兒，應(yīng)及時正確地診治所患疾病，盡力防止、降低有可能引發(fā)腦血流動力學改變疾病。第19頁防治常規(guī)床邊顱腦超聲檢驗，對及時發(fā)覺白質(zhì)早期損傷至關(guān)主要，所以時病變處于水腫階段，努力