百普達人秀病例x2課件

1、 一例賁門癌術(shù)后營養(yǎng)支持治療(zhlio)心得 重癥醫(yī)學(xué)科 許俊 第一頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2病情介紹(jisho)患者：徐某某，男性，68歲，于14-04-19入院主訴：因“進食后梗阻不適(bsh)一年余”查體：腹部平坦，軟，上腹劍突下可及壓痛第二頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2體格檢查T：36.7，P：79次/分，R：20次/分，BP：140/92mmHg神志清楚，心肺未及異常(ychng)腹部平坦，軟，上腹劍突下可及壓痛，無反跳痛胃鏡：賁門癌，病理示賁門口低分化癌入院(r yun)診斷：賁門癌第三頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2手術(shù)(shush)治療4月23日（入院第4天）

2、全麻下行“賁門癌根治術(shù)（全胃切除術(shù)）+空腸營養(yǎng)管置入”術(shù)后順利撤機拔管 術(shù)后予“頭孢匹胺”預(yù)防(yfng)感染、靜脈營養(yǎng)第四頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2術(shù)后第一天：發(fā)熱(f r) T 38.6，呼吸平穩(wěn) 腸鳴音有恢復(fù)，約1-2次/分，短促(dunc) 尿量2100ml/24h 腹腔引流180ml/24h，血性液體 血常規(guī)： WBC 3.25*109/L，N 75.8%，HB 95g/L -外科醫(yī)生考慮術(shù)后熱第五頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2術(shù)后第二天：呼吸(hx)急促、尿少持續(xù)發(fā)熱，T最高達38.8心率110次/分，呼吸急促，吸氧4L/min，SpO2 90%腹部較前膨隆深壓痛，腸鳴

3、音弱，腹腔引流淡血性，量不多尿量減少，30ml/h，BUN 19mmol/L，SCr 306umol/L血常規(guī)： WBC 2.86*109/L，N 80.54%，HB 101g/L， PLT 76*109/L。 -未引起(ynq)外科醫(yī)生的重視，考慮容量性因素，擴容，送腹水培養(yǎng)第六頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2術(shù)后第三天：血壓(xuy)下降，呼吸窘迫血壓下降，最低時85/58mmHg，心率120次/分，體溫(twn)38.9，張口呼吸，鼻翼撲動，面罩給氧8L/min下，SpO2 85%，兩肺呼吸音低，可聞及散在干濕性啰音，腹部略膨隆觸之軟，有壓痛，無反跳痛，腸鳴音消失血常規(guī)： WBC 15

4、.7*109/L，N 88.75%，HB 92g/L， PLT 72*109/L動脈血氣分析PH 7.34，PCO2 34mmHg，PO2 66mmHg，BE -7.2mmol/L，K 5.4mmol/L，Na 140mmol/L，Lac 4.9mmol/L。 -轉(zhuǎn)入ICU第七頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2轉(zhuǎn)入(zhun r)ICU診斷： 1、ARDS 2、感染性休克 3、吻合口瘺？腹腔感染？ 4、賁門癌根治術(shù)后第八頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2轉(zhuǎn)入(zhun r)ICU后的處理液體復(fù)蘇：根據(jù)EGDT治療指南積極擴容、補充人血白蛋白（20-25g/d）血管活性藥物：去甲腎上腺（0.4-

5、0.6ug/kg.min）；血流動力學(xué)監(jiān)測：CVP 8mmHg，ScvO2 60%；氣管插管，機械(jxi)通氣：PCV，F(xiàn)iO2 45%，PEEP 5.0cmH2O腹腔壓力監(jiān)測：IAP 10mmHg；抗感染：頭孢他啶+左氧氟沙星營養(yǎng)支持與評估：TPN治療；AGI評分1級第九頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2ICU治療(zhlio)48小時后1、循環(huán)：去甲腎上腺素0.1-0.15ug/kg.min，MAP 75-85mmHg，CVP 13mmHg；ScvO2 70%，Lac 1.8mmol/L2、呼吸：氧合指數(shù)200mmHg，體溫38.2-38.63、血常規(guī)： WBC 13.8*109/L，N

6、 85.43%，HB 92g/L， PLT 82*109/L4、腎臟：尿量仍小于30ml/h，腎功能BUN 22.2mmol/L，Cr 238umol/L 5、腹腔：腹腔引流液為乳糜樣淺褐色液體，腹水培養(yǎng)“聚團場球菌”，腹水常規(guī)見植物纖維(zhwxinwi)及食物殘渣；吞鋇X片提示“右側(cè)胸腔、膈下、右上腹部可見造影劑”，腹脹，IAP 16mmHg -證實為吻合口瘺AGI評分3級第十頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2進一步治療(zhlio)方案1、抗感染：根據(jù)腹水藥敏，調(diào)整抗生素“舒普深+左氧氟沙星”3、腎臟(shnzng)替代治療：CRRT4、氣管切開，送檢痰培養(yǎng)胸腔引流5、“生大黃、莫沙必利

7、”鼻飼并灌腸第十一頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2 術(shù)后第五天（ICU治療(zhlio)48小時）營養(yǎng)狀態(tài)40.728.9265382.190.35.121.0262112514第十二頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2患者目前的營養(yǎng)狀態(tài)(zhungti)應(yīng)該需要營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)？靜脈營養(yǎng)？需要營養(yǎng)(yngyng)支持嗎？時機？ 如何實施營養(yǎng)支持？ 我們經(jīng)歷了什么？ 最終結(jié)果怎樣？ 第十三頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2 7.AGI患者治療指南 EF, enteral feeding， 腸內(nèi)喂養(yǎng)(wiyng)。 EN, enteral nutrition，腸內(nèi)營養(yǎng)。 PN, parente

8、ral nutrition, 腸外營養(yǎng)。第十四頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2 AGI分級(fn j)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI 1級建議損傷后24-48小時內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 2級開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 3級避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 4級暫時不給予營養(yǎng)第十五頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhj)的選擇第十六頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2治療(zhlio)體會AGI分級腹腔(fqing)高壓的處理AGI分級與營養(yǎng)支持第十七頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2ICU治療72小時：1、去甲腎上

9、腺素降至0.02-0.04ug/kg.min，血壓115/75mmHg左右，CVP 10mmHg；2、心率90-98次/分，體溫38.0-38.5；3、尿量增加至50ml/h左右；4、IAP 13mmHg，腹脹較前緩解，腸鳴音仍未聞及；5、腎功能BUN 9.8mmol/L，Cr 93.3umol/L，血常規(guī)： WBC 4.38*109/L，N 83.14%，HB 88g/L， Hct 26.9%，PLT 62*109/L，血生化ALB 28.9g/L，PA 57mg/L，CHE 2424u/L；6、 IAG評分2級，予5%葡萄糖（加丙氨酰谷氨酰胺）30-50ml/h鼻飼。繼續(xù)予“生大黃、莫沙必

10、利”鼻飼第十八頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2ICU治療第4-5天，百普力20ml/h鼻飼，無明顯潴留、腹瀉，腹脹未增加，IAP11mmHg，停CCRT，尿量約60-80ml/h，BUN 11.8mmol/L，Cr 61.3umol/L，痰培養(yǎng)提示腦膜敗血癥黃桿菌，對舒普深、左氧氟沙星敏感，繼續(xù)PN及舒普深、左氧氟沙星治療、補充人血白蛋白等治療，腹腔引流液仍呈乳糜樣引流液，量較少，約100ml/24h，腹部深壓痛，無反跳痛，腸鳴音2-3次/分弱且短促，氧合指數(shù)200mmHg左右，體溫基本恢復(fù)正常，第6天將百普力增加至50ml/h，約12小時后患者出現(xiàn)腹脹增加、腸管潴留大于200ml，腸鳴音較

11、前下降，IAP 17mmHg，體溫、血象未上升，考慮AGI 3級，減少百普力至15-20ml/h并持續(xù)肛管排氣，暫停PN，繼續(xù)“生大黃、莫沙必利”治療。第十九頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2 ICU治療第9天，患者腹脹緩解，腸鳴音逐漸恢復(fù)至3-5次/分鐘，IAP 12mmHg，血常規(guī)WBC 5.49*109/L，N 75.14%，血生化ALB 24.9g/L，CHE 1362u/L，Cr 54.7umol/L，AGI評分2級，在常規(guī)補充人血白蛋白、補充電解質(zhì)等情況下，予重新增加PN并逐步增加百普力劑量至50ml/h，尿量約2200ml/24h，胸腔引流呈淺黃色，小于50ml/24h，第12天

12、拔除胸胸腔引流管，氧合指數(shù)250mmHg左右，出現(xiàn)腹瀉，4-5次/d，大便常規(guī)膿細(xì)胞、紅細(xì)胞陰性，可見脂肪滴，改百普力為能全力，仍以50ml/h鼻飼，暫停“生大黃、莫沙必利”，加用“蒙脫石散劑、雙岐三聯(lián)活菌散劑”，兩日后患者腹瀉停止，ICU治療第15天增加能全力至70ml/h并暫停PN治療。第二十頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2ICU治療第21天，嘗試脫離呼吸機支持，血常規(guī)WBC 8.51*109/L，N71.44%，血生化ALB 37g/L，PA 130mg/L，CHE 2258u/L，BUN 15.4mmol/L，Cr 86.9umol/L，體溫正常，腹腔引流液呈淡黃色液體，IAP 6m

13、mHg，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌，抗生素降階梯為頭孢西丁，次日拔除氣管套管，ICU治療第28天轉(zhuǎn)回外科，轉(zhuǎn)回外科后繼續(xù)以能全力1500ml/d腸內(nèi)營養(yǎng)支持，1個月后開始經(jīng)口進食并減少能全力劑量，后康復(fù)出院。第二十一頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2該患者(hunzh)搶救成功的心得體會：針對急性胃腸損傷治療，應(yīng)及時、有效和連續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，選用合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，及時處理腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。積極有效的基礎(chǔ)病治療，積極的抗感染、液體復(fù)蘇、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、呼吸支持和有效的感染灶引流。第二十二頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2急性胃腸損傷(snshng)（AGI）定義：1、臨床上沒有一個統(tǒng)一的定義2、目

14、前多數(shù)以重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙為主要表述第二十三頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2AGI分級(fn j)：AGI I級:存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險，常常發(fā)生在機體經(jīng)歷打擊（如手術(shù)、休克等）后，具有暫時性和自限性的特點臨床表現(xiàn)早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。處理1、損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)；2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 。第二十四頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2AGI分級(fn j)：AGI II級:胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。臨床表現(xiàn)胃

15、輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓 (IAH) 級（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）。處理1、IAH的治療 (1D)；2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥 (1C)；3、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗 試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)；4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。第二十五頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2AGI分級(fn j)：AGI 級胃腸功能衰竭，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善導(dǎo)致MODS進

16、行性惡化臨床表現(xiàn)大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、IAH進展至級 (IAP 15-20mmHg) 。處理1、監(jiān)測和處理IAH 。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 。3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 。4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) 。第二十六頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2AGI分級(fn j)：AGI 級胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙，隨時有生命危險，臨床表現(xiàn)為：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。處理：外科手術(shù)治療。第二十七頁，共三十二頁。

17、百普達人秀病例x2早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指發(fā)病后24-48小時內(nèi)開始EN血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥；如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩腸內(nèi)營養(yǎng)；不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)；如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后喂養(yǎng)；如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：20-25千卡/KG/DAY；應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50一60的目標(biāo)熱卡值；入住ICU時無營養(yǎng)不良的患者，如果710 d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100的目標(biāo)熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)入住ICU時有營養(yǎng)不良的患者，如果無法給予腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)；腸鳴音消失不是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，在IAP小于12mmHg以下時考慮短肽預(yù)消化營養(yǎng)制劑，如百普力，后期逐步給予含膳食纖維營養(yǎng)制劑，如能全力等；不要輕易的中斷腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，出現(xiàn)潴留、腹瀉、腹壓上升等，可采取減少治療劑量、稀釋營養(yǎng)制劑、增加胃腸動力要或者調(diào)整營養(yǎng)制劑類型等措施；小結(jié)(xioji)：第二十八頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2醫(yī)患一家親第二十九頁，共三十二頁。百普達人秀病例x2再次聽到徐老爽朗的笑聲，我相信這比任何的榮譽和掌聲都有意義，因為，