介入法治療難治性肺結(jié)核的研究

1、介入法治療難治性肺結(jié)核的研究【關(guān)鍵詞】介入法；,難治性肺結(jié)核近年來，結(jié)核病患病率在全球范圍內(nèi)迅速上升，隨著耐藥菌株的出現(xiàn)，肺結(jié)核治療難度加大。難治性肺結(jié)核即至少耐異煙肼INH和利福平RFP兩種或兩種以上抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌引起的肺結(jié)核。對這類病人的治療臨床醫(yī)務(wù)人員非常棘手，一方面是因為在所有抗結(jié)核藥物中異煙肼、利福平是最重要的兩種，另一方面二線藥物多有嚴(yán)重的胃腸道反響，病人多不能完成療程。為此，我們采用經(jīng)支氣管介入治療對難治性肺結(jié)核的治療進展研究，討論一種治療難治性肺結(jié)核的新途徑。1資料與方法1.1病例選擇于20022022年，在本院結(jié)核科住院病人中，選出67例符合以下條件者：胸片診斷為空洞型肺

2、結(jié)核，初治失敗，又經(jīng)過2HRZES/7HRZE復(fù)治，療程完畢后，痰涂片結(jié)核分支桿菌陽性達(dá)2年以上。痰結(jié)核分枝桿菌對利福平和異煙肼兩種或更多種抗結(jié)核藥耐藥。年齡均在2360歲。無肝、腎、心臟疾病，無出血傾向及凝血障礙，能耐受纖支鏡檢查。將上述67例患者隨機分成兩組。治療組隔日1次經(jīng)支氣管介入治療加全身化療組35例，男性25例，女性10例，年齡2359歲，平均32.1歲，病程3.414年，平均4.6年。對照組1次/周，介入治療加全身化療組32例；男性23例，女性9例；年齡2260歲，平均32.5歲；病程3.613年，平均4.8年。治療組病灶位于左肺8例，右肺13例，雙肺14例，病灶涉及1個肺葉15

3、例，2個肺葉11例，3個肺葉5例，大于或等于4個肺葉4例。對照組病灶位于左肺6例，右肺11例，雙肺15例，病灶涉及1個肺葉13例，2個肺葉10例，3個肺葉6例，大于或等于4個肺葉3例。治療組僅有1個空洞18例，2個空洞10例，3個空洞以上7例，空洞直徑均在14.5。對照組僅有1個空洞16例，2個空洞9例，3個空洞以上7例，空洞直徑均在14.2。兩組性別、年齡、病情及病程均有可比性。結(jié)核分支桿菌耐藥檢查：藥敏試驗采用絕對濃度法，培養(yǎng)基的制備、抗結(jié)核藥的濃度與劑量、結(jié)果報告方式均參照結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗規(guī)程進展。1.3詳細(xì)操作根據(jù)X線正側(cè)位胸片或胸部T明確空洞所在肺段，患者術(shù)前禁食46h，術(shù)前1/

4、2h皮下注射阿托品0.5g，肌注安定10g，經(jīng)2%Lidain局麻后，作常規(guī)纖支鏡檢查。將纖支鏡末端插入空洞所在肺段支氣管，吸出分泌物。對于治療組：經(jīng)活檢孔插入支氣管動脈化療所用的5號引導(dǎo)鋼絲，從亞段支氣管緩慢向前推進，在X線電視透視下，將鋼絲遠(yuǎn)端插入空洞內(nèi)，留置導(dǎo)鋼絲，退出纖支鏡，再將5號導(dǎo)管沿導(dǎo)鋼絲插入，退出導(dǎo)鋼絲，行胸透確定導(dǎo)管位于病灶內(nèi)后，用膠布將導(dǎo)管外端固定，讓患者取患側(cè)臥位，先將2%Lidain3l從導(dǎo)管注入，2in后注入H：01；：02；A：0.2。注射完畢后，用滅菌紗布包裹導(dǎo)管的外口，令患者繼續(xù)側(cè)臥30in。每隔一日重復(fù)給藥1次，每4次更換導(dǎo)管1次，更換導(dǎo)管在纖支鏡及電透下進展

5、。對于對照組：經(jīng)活檢孔插入內(nèi)有引導(dǎo)鋼絲的支氣管動脈化療所有5號導(dǎo)管，沿亞段支氣管緩慢向前推進，在X線電視透視下，將導(dǎo)管插入空洞內(nèi)，替出導(dǎo)鋼絲，由導(dǎo)管向空洞內(nèi)注入針劑H：0.1；：0.2；A：0.2。注射完畢，拔出纖支鏡，術(shù)后患側(cè)臥位30in，每周重復(fù)1次。1.4觀察工程及療效斷定細(xì)菌學(xué)：以連續(xù)3次痰菌陰性及培養(yǎng)陰性為轉(zhuǎn)陰。X線學(xué)：胸片顯示病灶吸收1/2為顯著吸收，1/2為吸收，病灶無變化為不變?？斩纯s休1/2為縮小，縮小1/2為不變，增大為惡化，空洞消失為閉合。2結(jié)果2.1組痰菌轉(zhuǎn)陰情況見表1。表1兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況略2.2兩組X線胸片結(jié)果見表2，表3。表23個月后2組胸片顯示病灶變化情況略表3

6、9個月后2組胸片顯示病灶變化情況略2.3兩組臨床病癥消失情況見表45。表43個月后兩組臨床病癥消失情況略表59個月后2組臨床病癥消失情況略9個月后，治療組發(fā)熱、咳嗽、胸悶消失率顯著高于對照組。2.4并發(fā)癥所有病例中僅有治療組2例因咳嗽劇烈退出介入治療，1例于2周后退出，1例于4周后退出。所有治療組病例中均未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能破壞，未見病灶播散、肺部藥物性損害、咯血、氣胸、肺部感染等并發(fā)癥。3討論細(xì)菌耐藥和組織破壞嚴(yán)重伴廣泛纖維增生，藥物不易滲入病變是復(fù)治的最大困難。在結(jié)核病變的組織中，由于免疫復(fù)合物沉積在血管內(nèi)引起炎癥損害，這種損害尤以小動脈較為突出、廣泛，而且病史越長，損害越嚴(yán)重。由于血管的損害

7、嚴(yán)重影響了藥物在病變組織中的濃度，降低了殺菌的效果。據(jù)研究：空洞病灶內(nèi)的結(jié)核分支桿菌數(shù)量極多，洞壁上液化干酪壞死覆蓋物中的結(jié)核分支桿菌可達(dá)107109，且消費繁殖活潑，而構(gòu)造空洞內(nèi)的藥物濃度很難到達(dá)最低抑菌濃度。要進步耐多藥肺結(jié)核的治療效果，必須從兩個方面入手：一進步病灶部分藥物濃度，二選擇敏感抗菌藥。氧氟沙星是第3代氟喹酮類抗生素，主要作用于結(jié)核分支桿菌轉(zhuǎn)旋霉，而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡，由于結(jié)核分支桿菌對氟喹酮類產(chǎn)生自發(fā)突復(fù)率很低為1/106107，與其他抗結(jié)核藥物之間無穿插耐藥。目前這類藥物已成為耐藥結(jié)核病的主要選用對象。但此藥人體耐受僅有中等程度的抗結(jié)核作用。丁胺卡

8、那霉素是由卡那霉素A進展改造后形成的半合成氨基糖苷類抗生素，對其他氨基糖苷類抗生素耐藥細(xì)菌也有效。美國胸科協(xié)會ATS將之列為治療DR-TB的主要藥物中。一般認(rèn)為，耐異肼菌毒力降低，而病灶中耐藥菌有不均一性，且部分耐藥菌可恢復(fù)對異煙肼的敏感性，故在臨床上不管查出細(xì)菌對異煙肼耐藥與否，治療方案中均采用異煙肼。在最大效應(yīng)量范圍內(nèi)，藥物的抗菌效果隨著劑量的增加而增加，但由于抗癆藥物都有明顯的毒副作用。通過增加抗癆藥物劑量來增加療效是有限度的，且是非常危險的。為進步病灶部分藥物濃度，1997年，張耀亭等人進展了經(jīng)纖支鏡加導(dǎo)管介入治療耐多藥肺結(jié)核的研究。他將丁胺卡那霉素+氧氟沙星注射液混合經(jīng)導(dǎo)管注入結(jié)核空洞內(nèi)，但由于每周僅給藥1次，不能維持病灶部分抗結(jié)核藥物高濃度，效果不是很理想。結(jié)核菌與抗結(jié)核藥物接觸數(shù)小時后，延緩數(shù)天生長，臨床上有規(guī)律地每周3次用藥間歇療法，能到達(dá)每天用藥同樣的療效，因此。我們采用留置支氣管導(dǎo)管，隔日病灶部分給藥1次，維持了病灶部分藥物高濃度，既防止了每周給藥1次，病灶部分藥物高濃度不能維持而降低殺菌效果，同時又防止了在不降低療效的前提下每日給藥，浪費藥物，增加病人痛苦。從上述結(jié)果中可以看出，隔日經(jīng)支氣管介入治療結(jié)合全身化療的方法治療耐多