慢阻肺診治進(jìn)展課件

1、慢性阻塞性肺疾病的診治(zhnzh)進(jìn)展浙江省中醫(yī)院 王真第一頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展GOLD指南(zhnn)：COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防(yfng)和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。急性加重和合并癥的發(fā)生形成個體患者大體的嚴(yán)重程度。第二頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展COPD的患病率全球(qunqi)范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國（40歲及以上人群） 8.2%3 1.Halbert RJ et al. Chest 200

2、3,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press中國(zhn u)約有4300萬 COPD患者第三頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展COPD的死亡率COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要(zhyo)原因WHO Global Burden of Disease study19901263109714缺血性心臟病腦血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678第四頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展COPD的死亡率(續(xù))CO

3、PD是中國主要(zhyo)致死性疾病(2005年數(shù)據(jù))2005年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國(zhn u)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006. 第五頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展圣-喬治呼吸(hx)問卷（SGRQ）疾病(jbng)特異性評估工具涉及范圍癥狀 呼吸道癥狀導(dǎo)致的不適感活動 呼吸困難對體力活動及運(yùn)動能力的干擾影響 疾病相關(guān)社會心理影響分

4、值下降意味著健康狀況的提高分值改變4具有臨床意義第六頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展COPD的現(xiàn)狀(續(xù))在中國，COPD患者(hunzh)生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人群SGRQ得分(d fn)注：患者得分越高，說明其生活(shnghu)質(zhì)量越差Confronting COPD in China, Data on file4957465062912010203040506070癥狀分活動分影響分總分COPD患者健康人群第七頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展CAT評分(png fn)（滿分40分）咳嗽咳痰胸悶爬坡或爬一層樓導(dǎo)致氣急(qj)家務(wù)活外出睡眠精力第八頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展COPD是“沉默(ch

5、nm)的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適求醫(yī)時，常常疾病(jbng)已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD第九頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展COPD診斷(zhndun)不足2002年8月美國疾病控制和預(yù)防中心(zhngxn)(CDC)在最近進(jìn)行的全國健康調(diào)查中使用的問卷中，同時詢問結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國大約有 2470萬 COPD患者而此前基于受訪者對醫(yī)生診斷COPD的報告得到的發(fā)病人數(shù)僅為 980萬前者是后者2.5倍第十頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展慢性(mn xng)支氣管炎肺氣腫哮喘(xiochun)氣流(qli)受阻COPD:主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫

6、COPDFiel adapted from Snider 1995第十一頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展COPD: 以炎癥(ynzhng)為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液(zhn y)纖毛功能障礙氣道炎癥(ynzhng)氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005第十二頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展炎癥在COPD全身效應(yīng)中有重要作用炎癥由肺部“溢出(y ch)”至全身，引起全身炎癥COPD全身炎癥的發(fā)病機(jī)制可能主要有：肺部炎癥是全身炎癥的根源肺部炎癥細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子，并使氧化產(chǎn)物增多，這些促炎介質(zhì)進(jìn)入全身血循環(huán)，和/或在經(jīng)過肺循環(huán)時，激活炎

7、癥細(xì)胞吸煙或有害煙霧單獨(dú)引起全身炎癥吸煙在沒有COPD的情況(qngkung)下，可獨(dú)立引起明顯的肺外疾病，如冠心病 吸煙者存在全身血管內(nèi)皮功能障礙和全身性氧化應(yīng)激，可能引起全身炎癥Agusti AGN ERJ 2003;21:347-360第十三頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展肺部炎癥(ynzhng)宿主(szh)因子COPD病理(bngl)氧化應(yīng)激抗氧化劑抗蛋白酶修 復(fù) 機(jī) 制有害顆粒和氣體 蛋白酶第十四頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展炎癥(ynzhng) 小氣道疾病(jbng)氣道炎癥氣道重建肺實質(zhì)(shzh)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限第十五頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展病理

8、(bngl)和病理(bngl)生理病理 -中央氣道炎癥為主 -周圍氣道重塑為主 -肺實質(zhì)為肺氣腫 -肺血管炎癥、損害、重塑病理生理 主要(zhyo)是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是診斷的關(guān)鍵所在第十六頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展氣流(qli)受限的原因不可逆氣道的纖維化和狹窄保持小氣道開放的肺泡支撐作用的消失由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞，粘液和血漿(xujing)滲出物的聚積外周和中央氣道平滑肌收縮運(yùn)動期間的動態(tài)過度充氣第十七頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展暴露于危險因子煙草(ynco)職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能(gngnng)測定癥狀咳嗽(k su)咳痰氣急COPD的診斷第十

9、八頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展肺功能測定是診斷和評估(pn )COPD 的金標(biāo)準(zhǔn),它是檢測氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn)化和最客觀的方法。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC0.7,表明存在不能完全可逆的氣流受限如果 FEV1 40% 預(yù)計值或臨床上有呼吸衰竭或右心衰竭體征時，應(yīng)做動脈血?dú)夥治鯟OPD的診斷(zhndun)第十九頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展決定慢性(mn xng)COPD嚴(yán)重度因子癥狀嚴(yán)重(ynzhng)度（mMRC評分或CAT評分）氣流受限嚴(yán)重度（GOLD分級）急性加重歷史并發(fā)癥：心臟病，體重下降，肌肉萎縮， 貧血，骨質(zhì)疏松癥，抑郁癥第二十頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展CDA

10、B風(fēng)險：急性加重(jizhng)歷史風(fēng)險(fngxin)：GOLD氣流受限的分級432121癥狀(zhngzhung)（mMRC評分或CAT評分）mMRC，0-1CAT 25 次/min目前治療方案(fng n)機(jī)械通氣第三十五頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展有創(chuàng)機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)的腹部(f b)運(yùn)動和輔助肌參與的重度呼吸困難R35次/min威脅生命的低氧血癥 (PaO240mmHg或PaO2/FIO2200 mmHg)嚴(yán)重的酸血癥(pH60mmHg) 目前治療方案機(jī)械(jxi)通氣第三十六頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸停止心血管紊亂 (高血壓，休克，心衰)其他并發(fā)癥 (代謝性紊亂、

11、敗血癥、肺炎(fiyn)、肺拴塞、大量胸腔積液)NIPPV失敗或存在NIPPV禁忌癥 目前治療方案機(jī)械(jxi)通氣第三十七頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展AECOPD療效評價需考慮長期(chngq)和短期后果短期后果治愈/改善恢復(fù)(huf)速度細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除)支氣管炎癥反應(yīng)減少生活質(zhì)量肺功能長期后果離下次急性(jxng)發(fā)作的時間COPD進(jìn)展生活質(zhì)量社會和整體經(jīng)濟(jì)學(xué)分析第三十八頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展手術(shù)(shush)治療肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要謹(jǐn)慎肺減容術(shù)：是試驗中的外科方法，幾個大宗對比研究還在進(jìn)行中，不推薦廣泛開展肺移植：對進(jìn)展迅速的病人，肺移植可以改善生活質(zhì)量和肺功

12、能(gngnng)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：FEV135% 預(yù)計值， PaO2 6.7 kPa (50 mmHg)，和繼發(fā)性肺動脈高壓。第三十九頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展基礎(chǔ)(jch)研究現(xiàn)狀病因(bngyn)發(fā)病機(jī)制取得進(jìn)展揭示了細(xì)胞和細(xì)胞因子在發(fā)病中的作用發(fā)現(xiàn)了氣道黏液高分泌在發(fā)病和治療中的意義，可能成為治療的新靶點(diǎn)第四十頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展治療(zhlio)新藥和前景抗炎治療新型支氣管擴(kuò)張劑介質(zhì)拮抗劑蛋白酶抑制劑戒煙藥物肺損傷(snshng)修復(fù)第四十一頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展預(yù)后(yhu)評估受到重視為更好地防治COPD，還需要設(shè)定一些最好的預(yù)測(yc)COPD發(fā)病率和死亡率

13、的可行指標(biāo)，以及評價COPD預(yù)后的有效方法?，F(xiàn)有的研究表明，肺功能、呼吸困難和營養(yǎng)等與預(yù)后密切相關(guān) 第四十二頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展歷時6年，由全球42個國家，444個研究中心(zhngxn)的6112名患者參加的TOwards a Revolution in COPD Health邁向COPD健康(jinkng)的變革第四十三頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展可以通過互聯(lián)網(wǎng)定期(dngq)獲得最新指南 GOLD wwwgoldcopdcomATSERS（美國(mi u)胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會） wwwthoracicorg第四十四頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展謝 謝第四十五頁，共四十六頁。慢阻肺診治進(jìn)展內(nèi)容(nirng)總結(jié)慢性阻塞性肺疾病的診治進(jìn)展。