英才學(xué)院健康評(píng)估課件03體格檢查

1、第三章 體格檢查一、體格檢查的目的體格檢查是指護(hù)士運(yùn)用自己的感官或借助于簡(jiǎn)便的檢查用具如體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘等，客觀的評(píng)估病人身體的方法。其目的是進(jìn)一步驗(yàn)證問(wèn)診中所獲得的有臨床意義的癥狀，發(fā)現(xiàn)病人存在的體征，為確認(rèn)護(hù)理診斷提供依據(jù)。二、體格檢查的注意事項(xiàng)檢查環(huán)境安靜、舒適、有私密性等；護(hù)士著裝整潔，舉止端莊，態(tài)度和藹；檢查前先征得病人的同意；站于病人的右側(cè)，按步驟進(jìn)行體格檢查；三、基本檢查方法（一）視診：用視覺(jué)觀察病人全身及局部狀態(tài)的評(píng)估方法。包括全貌視診：如觀察年齡、性別、發(fā)育、面容、步態(tài)等；局部視診：如觀察皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)外形等。三、基本檢查方法（二）觸診：是評(píng)估者通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)

2、感知被評(píng)估者身體某部有無(wú)異常的評(píng)估方法。分為淺部觸診法 深部觸診法 ：包括深部滑行觸診、雙手觸診、深壓觸診、沖擊觸診。三、基本檢查方法（三）叩診：是指評(píng)估者通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽(tīng)到的音響特點(diǎn)來(lái)評(píng)判被檢查部位臟器的狀態(tài)的評(píng)估方法。叩診方法：直接叩診法，間接叩診法。叩診音：分為清音、濁音、實(shí)音、鼓音和過(guò)清音五種。三、基本檢查方法（四）聽(tīng)診：是評(píng)估者用耳直接或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取身體各部發(fā)出的聲音進(jìn)行評(píng)估的方法。聽(tīng)診器胸件有膜型和鐘型兩種，鐘型適于聽(tīng)取低調(diào)的聲音，而膜型適于聽(tīng)高調(diào)聲音。聽(tīng)診方法：直接聽(tīng)診法間接聽(tīng)診法。聽(tīng)診的注意事項(xiàng) 三、基本檢查方法

3、（五）嗅診：是用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自被評(píng)估者的各種氣味及其健康狀況關(guān)系的一種評(píng)估方法。嗅診時(shí)評(píng)估者用手將發(fā)自被評(píng)估者的氣味輕輕扇向自己的鼻部，仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。 第二節(jié) 全身狀態(tài)檢查一、性別 生殖器和第二性征的發(fā)育情況是判斷性別的主要依據(jù)。二、年齡三、生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。四、發(fā)育與體型發(fā)育：正常與否通常與年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重及第二性征）及其相互間的關(guān)系綜合判斷。體型：分為無(wú)力型、超力型和正力型。異常發(fā)現(xiàn)：包括高大體型和矮小體型。五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 評(píng)估方法體重：測(cè)量一定時(shí)期內(nèi)體重的增減是觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)常用的方法，應(yīng)于清晨空腹、排便排尿后，著單衣褲立于體重計(jì)中心進(jìn)行測(cè)

4、量。體質(zhì)指數(shù)： 計(jì)算方法為：BMI=體重（kg）/身高（m）2。皮褶厚度4.肌肉厚度測(cè)量 臨床評(píng)價(jià)：臨床上常用良好、中等、不良3個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。良好：皮膚光澤、彈性好，粘膜紅潤(rùn)，指甲、毛發(fā)潤(rùn)澤，皮下脂肪豐滿(mǎn)等，體重和體質(zhì)指數(shù)在正常范圍或略高于正常。不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，指甲粗糙無(wú)光澤，毛發(fā)稀疏等，體重和體質(zhì)指數(shù)明顯低于正常。中等：介于良好和不良之間。 異常發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的90%時(shí)稱(chēng)為消瘦，極度消瘦可呈惡液質(zhì)。見(jiàn)于攝食障礙和消耗過(guò)多的疾病。肥胖：超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上時(shí)稱(chēng)為肥胖。按病因可分為外源性肥胖和內(nèi)源性肥胖。六、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估方法多以了解被評(píng)估者的思維反應(yīng)、情

5、感活動(dòng)和定向力，必要時(shí)做痛覺(jué)試驗(yàn)、瞳孔對(duì)光反射及角膜反射等，以判斷意識(shí)障礙的程度。 七、面容與表情面容與表情是評(píng)價(jià)個(gè)體情緒狀態(tài)的重要指標(biāo)。常見(jiàn)的典型病容有：急性病容、慢性病容、貧血病容、二尖瓣面容、甲亢面容、粘液性水腫面容、肝病面容、腎病面容、苦笑面容、滿(mǎn)月面容、肢端肥大癥面容等。 急性面容慢性肝病面容甲亢面容及突眼粘液性水腫面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容肢端肥大癥滿(mǎn)月面容腎病面容 患有腎上腺腫瘤的女孩現(xiàn)照和9個(gè)月前的照片 八、體位指被評(píng)估者身體所處的狀態(tài)。常見(jiàn)的體位有： 自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。見(jiàn)于輕癥及疾病早期。 被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整和變換肢體的位置，見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失的

6、病人。 強(qiáng)迫體位：為了減輕痛苦，病人常被迫采取的某種體位。常見(jiàn)的有：強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫蹲位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。九、步態(tài)步態(tài)即行走時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。某些疾病可使步態(tài)改變，并具一定的特征性。常見(jiàn)的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)、跨閾步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、醉酒步態(tài)、剪刀步態(tài)等。皮膚本身的疾病及其他許多疾病的病程中都伴有多種全身或局部皮膚的病變或反應(yīng)。皮膚檢查的主要方法是視診。皮膚檢查的內(nèi)容主要包括顏色、濕度、溫度、彈性、水腫等。第三節(jié) 皮 膚一、顏色2、發(fā)紅：血紅蛋白增多，毛細(xì)血管擴(kuò)張血流加速所致。生理飲酒、運(yùn)動(dòng)；病理發(fā)熱，阿托品中毒、CO中毒。 1、蒼白

7、：由于貧血，未梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足，寒冷、休克、貧血。 3、發(fā)紺：?jiǎn)挝蝗莘e血液中還原血紅蛋白增高50g/L。 4、黃染：血中血清總膽紅素（STB34.2umol/L)在皮膚粘膜、鞏膜呈黃色。發(fā)紺有杵狀指 5、色素沉著：全身性色素沉著見(jiàn)于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。6、色素脫失： 酪胺酸酶缺乏，多巴胺而形成黑色素不足。例如：白化癥、白斑、白癜風(fēng)。二、濕度：與汗液分泌有關(guān)。三、溫度：以手背皮膚觸膜病人皮膚評(píng)估皮膚溫度。四、彈性：與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液有關(guān)。 評(píng)估部位：手背/上臂內(nèi)側(cè)部位皮膚。五、水腫斑疹：紅而不隆起的皮疹。玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹丘疹：紅、突出于皮膚、細(xì)小 斑丘疹：丘

8、疹周?chē)衅つw發(fā)紅的底盤(pán)。蕁麻疹：風(fēng)團(tuán)、水腫性皮疹，伴瘙癢、過(guò)敏所致。皮疹：系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑六、皮膚 損害（二）壓瘡 壓力性潰瘍，為局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)性缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)障礙所致的皮膚損害，易發(fā)生于長(zhǎng)期受壓，缺乏脂肪組織，肌層較薄的骨隆突處。六、皮膚 損害(三)皮下出血d2mm 瘀點(diǎn) d3-5mm 紫癜 d5mm 瘀斑 片狀出血伴隆起血腫六、皮膚 損害(四)蜘蛛痣： 皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔靜脈分布區(qū)域：面、頸、手背、上臂前胸。與雌激素增高有關(guān)，見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化。肝掌，與蜘蛛痣發(fā)生機(jī)制相同。肝掌蜘蛛痣六、皮膚 損害淋巴結(jié)檢查：正常：d=0.2

9、-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)粘連，不易觸及，無(wú)壓痛。檢查順序：耳前耳后枕下乳突區(qū)頸后三角、頸前三角鎖骨上下窩腋窩滑車(chē)上腹沒(méi)溝腘窩等。檢查方法：由淺入深滑動(dòng)觸診法。全身淋巴結(jié)分布第四節(jié) 淺表淋巴結(jié)病理性淋巴結(jié)三、淋巴結(jié)腫大第五節(jié) 頭部頭部的解剖生理？課前提問(wèn)一、頭發(fā)和頭皮 檢查時(shí)注意顏色、疏密度、脫發(fā)類(lèi)型與特點(diǎn)，可因種族、遺傳因素而不同。 檢查頭皮時(shí)需撥開(kāi)頭發(fā)觀察頭皮顏色，有無(wú)頭皮屑、頭癬等。發(fā)癬頭部頭部 二、頭顱(skull) 測(cè)量方法： 大小：成人53cm 常見(jiàn)頭顱畸形：小顱：囟門(mén)早閉(12-18月)，伴智力障礙。方顱：見(jiàn)于小兒佝僂病或先天性梅毒。巨顱：見(jiàn)于腦積水。頭部(一)眼(eye)

10、 1、眼眉(eyebrow)：粘液性水腫，垂體功能低下，麻風(fēng)病。2、眼瞼(eyelids)：（1）瞼內(nèi)翻見(jiàn)于沙眼。（2）上眼瞼下垂雙側(cè)：重癥肌無(wú)力；單側(cè)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。（3）閉合障礙甲亢、面神經(jīng)麻痹。（4）眼瞼水腫Horner綜合癥（肺癌壓迫頸交感神經(jīng)） 患側(cè)垂、小、陷、閉。三、顏面部粘液水腫3、結(jié)膜(Conjunctiva)：有無(wú)充血、出血、蒼白、顆粒與濾泡等。4、鞏膜（sclera）：鞏膜有無(wú)黃染。5、角膜（cornea ）:角膜有無(wú)白斑、云翳、潰瘍、新生血管6、虹膜 ( iris ) :放射狀排列7、眼球(eyeball): 有無(wú)斜視、復(fù)視、震顫，眼球運(yùn)動(dòng)受(動(dòng)、滑、展)3對(duì)腦神經(jīng)支配。

11、三、顏面部 眼 的 評(píng) 估 8、瞳孔(pupil) 大小改變 、對(duì)光反射、調(diào)節(jié)與集合反射（瞳孔縮小，眼球內(nèi)聚） 正常瞳孔：等大、等圓，對(duì)光反射靈敏。 臨床記錄： 3-4 3-4 = + +三、顏面部9、眼的功能檢查(1)視力檢查包括遠(yuǎn)視力和近視力。 色覺(jué)三、顏面部10、眼底檢查： 借助眼底鏡才能看到。 許多全身性疾病可引起眼底改變。 如：高血壓病、尿毒癥、糖尿病。三、顏面部外耳、乳突、聽(tīng)力評(píng)估三、顏面部 (二)耳(ear) (三)鼻(nose) 鼻外形、鼻翼、呼吸流暢性、分泌物、有無(wú)出血、鼻竇（上頜竇、額竇、篩竇）三、顏面部 (四)口(mouth)1.口唇2.口腔粘膜 3.牙齒4.牙齦 三、顏

12、面部5.舌(tongue)： 鏡面舌貧血，營(yíng)養(yǎng)不良草莓舌見(jiàn)于猩紅熱、發(fā)熱(長(zhǎng)期)病人干燥舌嚴(yán)重脫水、阿托品中毒病人地圖舌核黃素缺乏毛舌/黑舌真菌感染三、顏面部6.咽及扁桃體扁桃體腫大分度：度、度、度7.腮腺：腫瘤、炎癥。8.口腔氣味爛蘋(píng)果味、尿味、肝臭味、蒜味扁桃體腫大分度三、顏面部 正常人頸部直立、兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，男性甲狀軟骨較突出。分區(qū)：每側(cè)頸部分為兩大三角區(qū)域1、頸前三角：胸鎖乳突肌為內(nèi)緣，下頜骨下緣與前正中成之間區(qū)域。2、頸后三角：胸鎖乳突肌為外緣，鎖骨上緣與斜方肌前緣之間區(qū)域。第六節(jié) 頸部一、頸部外形與分區(qū)第六節(jié) 頸部二、頸部血管 1、頸靜脈怒張：正常立/坐位時(shí)不顯露頸外靜脈，平臥時(shí)稍見(jiàn)充

13、盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。若取30-45的半臥位，靜脈充盈超過(guò)正常；或坐立位視靜脈充盈明顯頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高（右心衰、縮心炎、心包積液、上腔靜脈阻塞）。頸V怒張第六節(jié) 頸部2、頸動(dòng)脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)：在靜息狀態(tài)下，頸動(dòng)脈明顯搏動(dòng)，見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢、嚴(yán)重貧血（脈壓差增大）。 3、提問(wèn)與小結(jié)(1)脈壓差增大常見(jiàn)于哪些病人？(2)脈壓差增大超過(guò)多少毫米汞柱時(shí)出現(xiàn)周?chē)苷鳎?3)周?chē)苷饔心男?？第六?jié) 頸部三、甲狀腺(thyroid) 甲狀腺位于頸前下方軟組織內(nèi)，緊貼在甲狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的前面和兩側(cè)，上端自甲狀軟骨的中點(diǎn)，下端至第6氣管軟骨環(huán)。甲狀

14、腺呈“”形，由左右兩側(cè)葉和連接兩側(cè)葉的狹窄的峽部組成，第六節(jié) 頸部甲狀腺腫大，應(yīng)注意腫大的程度、質(zhì)地、表面是否光滑，有無(wú)震顫及壓痛、聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。甲狀腺腫大分三度，評(píng)估方法見(jiàn)演示。 第六節(jié) 頸部(前面觸診法)(后面觸診法)四、氣管:正常情況下、氣管居于頸前正中位置，被檢查者取坐位或仰臥位，自然狀態(tài)下觀察氣管的位置。氣管移位檢查第六節(jié) 頸部概述范圍：胸部指頸部以下、腹部以上的區(qū)域。胸廓組成：由12個(gè)胸椎和12對(duì)肋骨、鎖骨及胸骨組成。其前部較短，背部稍長(zhǎng)。胸部檢查的內(nèi)容：包括胸廓、胸壁、乳房、支氣管、肺、胸膜、心臟、血管及縱膈等。第七節(jié) 胸 部一、 胸部的體表標(biāo)志 （一）骨骼標(biāo)志：胸骨角、劍突

15、、腹上角、肋間隙、脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角圖11胸部的體表標(biāo)志肋脊角肩胛骨脊柱棘突胸部的體表標(biāo)志自然陷窩：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩。胸部的體表標(biāo)志 垂直線(xiàn)標(biāo)志 前正中線(xiàn)、鎖骨中線(xiàn)胸骨線(xiàn)、胸骨旁線(xiàn)腋前線(xiàn)、腋后線(xiàn)、腋中線(xiàn)肩胛線(xiàn)、后正中線(xiàn)前胸: 前正中線(xiàn) 鎖骨中線(xiàn) 胸骨線(xiàn) 胸骨旁線(xiàn) 側(cè)胸: 腋窩 腋前線(xiàn) 腋中線(xiàn) 腋后線(xiàn) 后面 后正中線(xiàn) 肩胛下角線(xiàn) （一）胸壁(chest wall) 胸壁檢查主要是通過(guò)觸診和視診來(lái)完成。 重點(diǎn)檢查以下項(xiàng)目：1、靜脈 ：上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時(shí)，血流方向則自下而上。2、皮下氣腫：以手按壓皮下氣腫的皮膚，引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，可出

16、現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感 3、胸壁壓痛：正常情況下胸壁無(wú)壓痛。二、胸壁、胸廓與乳房（二）胸廓 正常成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1：1.5，呈橢圓形。二、胸壁、胸廓與乳房異常胸廓1.扁平胸 （flat chest） 為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。二、胸壁、胸廓與乳房異常胸廓2.桶狀胸 （barrel chest） 為胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，甚或超過(guò)左右徑，故呈圓桶狀。二、胸壁、胸廓與乳房異常胸廓3.佝僂病胸 多見(jiàn)于兒童。漏斗胸與雞胸如下：二、胸壁、胸廓與乳房異常胸廓5.胸廓一側(cè)變形：胸廓一側(cè)膨隆多見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。6.胸廓局部隆起

17、：見(jiàn)于心臟明顯增大、心包大量積液、主動(dòng)脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤等。7.脊柱畸形引起的胸廓改變：脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，肋間隙增寬或變窄。常見(jiàn)于脊柱結(jié)核。二、胸壁、胸廓與乳房（三）乳房除檢查乳房外，還應(yīng)檢查引流乳房部位的淋巴結(jié)，病人采取坐位或仰臥位，一般先作視診，然后再作觸診。二、胸壁、胸廓與乳房外上內(nèi)上外下內(nèi)下 1.視診 (1)對(duì)稱(chēng)性： 皮膚：桔皮樣改變. (3)乳頭：乳頭回縮、溢液 桔皮樣改變二、胸壁、胸廓與乳房2.觸診：觸診內(nèi)容：硬度和彈性、壓痛、包塊外下內(nèi)上外上內(nèi)下外上外下內(nèi)下內(nèi)上右左二、胸壁、胸廓與乳房乳房檢查方法二、胸壁、胸廓與乳房三、肺和胸膜（ lung and pl

18、eura）（一）視診 1、呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸運(yùn)動(dòng)是通過(guò)膈肌和肋間肌的收縮和松弛來(lái)完成的，胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng)的擴(kuò)大和縮小，從而帶動(dòng)肺的擴(kuò)張和收縮。 正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸； 女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。二、胸壁、胸廓與乳房上呼吸道部分阻塞的患者，為吸氣性呼吸困難。下呼吸道阻塞患者，為呼氣性呼吸困難。呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見(jiàn)的有端坐呼吸，轉(zhuǎn)臥或折身呼吸和平臥呼吸。三凹征上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱(chēng)三凹征。二

19、、胸壁、胸廓與乳房2.呼吸頻率(frequency) 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為1620次/分，呼吸與脈搏之比為1：4。 常見(jiàn)的呼吸頻率改變?nèi)缦拢憾?、胸壁、胸廓與乳房3.呼吸節(jié)律(rhythm)正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。常見(jiàn)的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦?二、胸壁、胸廓與乳房（二）觸 診1.胸廓的擴(kuò)張度：呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣龋谛乩跋虏繖z查較易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。 二、胸壁、胸廓與乳房2.語(yǔ)音震顫 發(fā)生機(jī)制：為被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波起于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及。 檢查手法如右圖:二、胸壁、胸廓與乳房2.語(yǔ)音震顫語(yǔ)音震顫的

20、影響因素：發(fā)音強(qiáng)弱和語(yǔ)調(diào)高低；氣管及支氣管是否通暢；距音源的遠(yuǎn)近；胸壁的厚薄。二、胸壁、胸廓與乳房語(yǔ)音震顫的減弱或消失主要見(jiàn)于：支氣管阻塞：如阻塞性肺不張。肺泡內(nèi)含氣過(guò)多：如肺氣腫。胸腔積液、氣胸。胸膜或胸壁（皮下氣腫）增厚。 二、胸壁、胸廓與乳房2.語(yǔ)音震顫 語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見(jiàn)于： 肺組織實(shí)變： 接近胸壁的大空洞： 肺組織受壓：二、胸壁、胸廓與乳房3.胸膜摩擦感定義：炎癥侵及兩層胸膜，因纖維蛋白的沉著使接觸面粗糙，呼吸時(shí)產(chǎn)生摩擦，通過(guò)體表觸及。部位：可發(fā)生于任何部位，最常見(jiàn)于肺臟移動(dòng)范圍較大部位，如腋前、中線(xiàn)5、6肋間可觸及，以吸氣末和呼氣初比較明顯。臨床意義：胸膜炎、胸膜腫瘤、胸膜高度干

21、燥、肺部病變累及胸膜時(shí)可觸及。二、胸壁、胸廓與乳房（三）叩診叩診的方法與順序體位：平臥位或坐位，兩臂垂放，或上舉、雙手置于枕后。板指與肋間平行，肩胛間區(qū)板指與脊柱平行。注意叩診順序：自肺尖開(kāi)始，由上而下，前胸-側(cè)胸。叩診力量要均等。二、胸壁、胸廓與乳房 正常的肺部叩診音為清音，但受下列因素影響：胸壁組織厚薄:胸肌發(fā)達(dá)、肥胖、乳房較大可稍濁。胸廓骨骼支架大小：支架大共鳴好清音響。肺泡含氣量胸腔臟器的影響：心、肝、胃。二、胸壁、胸廓與乳房二、胸壁、胸廓與乳房4.肺界叩診肺上界：自斜方肌前緣中央開(kāi)始，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)清音變濁時(shí)標(biāo)記，然后叩向內(nèi)側(cè)，變濁時(shí)標(biāo)記。該清音帶為肺尖，又稱(chēng)Kronig峽（克勒尼

22、格峽），正常寬度為46cm，右側(cè)肌肉厚，肺尖位置較左側(cè)低，所以右肺尖叫左側(cè)窄。二、胸壁、胸廓與乳房4.肺界叩診肺前界：相當(dāng)于心臟絕對(duì)濁音界，一般不用。肺下界： 位置：鎖骨中線(xiàn)6肋間，腋中線(xiàn)8肋間，肩胛下角線(xiàn)10肋間。矮胖者上升一肋間，瘦長(zhǎng)者可下降一肋間。 臨床意義：降低見(jiàn)于肺氣腫、內(nèi)臟下垂；上升見(jiàn)于膈肌上移、肺萎縮、胸腔積液等。二、胸壁、胸廓與乳房肺下界移動(dòng)范圍方法：在肩胛下角線(xiàn)進(jìn)行測(cè)量。深吸氣和深呼氣后分別叩出肺下界，正常68cm。小于4cm為減弱。減弱見(jiàn)于: 肺組織彈性消失，如肺氣腫； 肺組織萎縮，如肺不張、肺纖維化； 肺組織炎癥和水腫。當(dāng)胸腔大量積液或積氣時(shí)，肺下界和移動(dòng)度不能叩出。二、

23、胸壁、胸廓與乳房二、胸壁、胸廓與乳房5.胸部異常叩診音 正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。二、胸壁、胸廓與乳房濁音或?qū)嵰舴谓M織含氣量減少或消失肺內(nèi)形成無(wú)氣組織胸膜病變胸壁病變鼓音肺內(nèi)較大空洞氣胸過(guò)清音：見(jiàn)于肺氣腫。二、胸壁、胸廓與乳房（四）聽(tīng)診 肺部聽(tīng)診時(shí)，被檢查者取坐位或臥位。聽(tīng)診的順序一般由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，而且要在上下、左右對(duì)稱(chēng)的部位進(jìn)行對(duì)比。二、胸壁、胸廓與乳房聽(tīng)診的方法及注意事項(xiàng)肺部聽(tīng)診的順序與叩診同，自上而下、左右對(duì)比、先胸后背、肺尖腋下均須聽(tīng)及。應(yīng)注意下列各點(diǎn)：體位：臥位或

24、坐位，肌肉放松，必要時(shí)轉(zhuǎn)換體位檢查。作均勻的深呼吸動(dòng)作，必要時(shí)咳嗽幾聲，這樣宜察覺(jué)呼吸音及附加音的改變。注意區(qū)別外來(lái)雜音的干擾。聽(tīng)診時(shí)注意呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度、音調(diào)高低以及時(shí)相的長(zhǎng)短，有無(wú)羅音、摩擦音，必要時(shí)可檢查語(yǔ)音傳導(dǎo)。二、胸壁、胸廓與乳房（1）支氣管呼吸音（管狀呼吸音）為呼吸時(shí)氣流經(jīng)聲門(mén)、氣管、主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣發(fā)出的“哈”音，特點(diǎn)為吸氣時(shí)相短，呼氣時(shí)相長(zhǎng)而強(qiáng)，音調(diào)較高。正?？稍诤聿?、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽(tīng)到。 二、胸壁、胸廓與乳房部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7 頸椎、 第1-2胸椎支氣管呼吸音二、胸壁、胸廓與乳房2、支氣管肺泡呼

25、吸音兼有支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的特點(diǎn)。其吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高，音響較強(qiáng)；呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音調(diào)較低、音響較弱、時(shí)間較短。 二、胸壁、胸廓與乳房支氣管肺泡呼吸音吸氣時(shí)相與呼氣時(shí)相大致相等，正常人于胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部可聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音。二、胸壁、胸廓與乳房3、肺泡呼吸音：呼吸時(shí)氣流進(jìn)出肺泡所致，吸氣時(shí)氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張狀態(tài)，呼氣時(shí)又由緊張變?yōu)樗沙?，肺泡的這種彈性變化和氣流震動(dòng)所產(chǎn)生的聲音為肺泡呼吸音。似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“夫”音。二、胸壁、胸廓與乳房肺泡呼吸音特點(diǎn)為吸氣時(shí)相較呼氣時(shí)相長(zhǎng)而強(qiáng)。正

26、常人除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布部位外，大部分肺部都可聽(tīng)到肺泡呼吸音。二、胸壁、胸廓與乳房異常呼吸音異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音 異常支氣管-肺泡呼吸音二、胸壁、胸廓與乳房（1）異常肺泡呼吸音由于肺的病理性改變，使肺泡呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)度及時(shí)間發(fā)生變化，稱(chēng)為異常肺泡呼吸音。二、胸壁、胸廓與乳房1）肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡通氣量減少或進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣流速減慢及呼吸音傳導(dǎo)障礙相關(guān)，可在局部、單側(cè)或雙側(cè)肺部出現(xiàn)。 二、胸壁、胸廓與乳房局部或一側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失見(jiàn)于：胸腔積液、氣胸、支氣管阻塞、肺不張、胸膜增厚等；雙側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失見(jiàn)于：全身衰竭、重癥肌無(wú)力、肺氣腫等；膈肌麻痹引

27、起肺泡呼吸音減弱可為單側(cè)或雙側(cè)。二、胸壁、胸廓與乳房2）肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見(jiàn)于肺泡通氣功能增強(qiáng)所致。如發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、貧血、代謝功能亢進(jìn)和代謝性酸中毒等；一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見(jiàn)于患側(cè)肺組織病變，使健側(cè)肺通氣量增強(qiáng)引起代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。二、胸壁、胸廓與乳房3）肺泡呼吸音性質(zhì)的改變（呼氣延長(zhǎng)）：由于下呼吸道部分阻塞導(dǎo)致呼氣的阻力增加或由于肺泡彈性回縮力減弱所致。見(jiàn)于阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等。 二、胸壁、胸廓與乳房4）呼吸音粗糙：由于支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)，導(dǎo)致內(nèi)壁狹窄或不光滑，使氣流進(jìn)出不暢所致。見(jiàn)于支氣管或肺部炎癥的早期。二、胸壁、胸廓與乳房（2）異常支氣管呼吸音：系指在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音，又稱(chēng)管狀呼吸音。 二、胸壁、胸廓與乳房主要原因有： 肺組織實(shí)變：實(shí)變的肺組織對(duì)音響傳導(dǎo)性好，如大葉性肺炎。 肺內(nèi)大空腔： 壓迫性肺不張：二、胸壁、胸廓與乳房（3）異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。 其產(chǎn)生機(jī)理：為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管肺炎、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽(tīng)及。二、胸壁、胸廓與乳房3.啰音啰音是呼吸音以外的附加音，正常情況下不存在。按其性質(zhì)不同可分為干啰音、濕啰音、捻發(fā)音。