高血壓與合理用藥

1、高血壓與合理用藥常州四藥制藥有限公司第1頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司 高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是指體循環(huán)動脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)升高。 原發(fā)性高血壓高血壓病因不明，又稱高血壓病。占95% 繼發(fā)性高血壓本身有明確而獨(dú)立的病因。血壓升高只是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)。占5%高血壓的定義第2頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司血壓水平的定義和分類類別 收縮壓舒張壓理想血壓 12080 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 1級高血壓（輕度）140159 9099 亞

2、組：臨界高血壓 140149 9094 2級高血壓 （中度）160179 100109 3級高血壓 （重度）180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 90 第3頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司高血壓的危害是影響腦卒中最顯著的危險因素導(dǎo)致心律紊亂、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等增加發(fā)生終末腎功能衰竭的危險性可促使主動脈夾層形成，增加猝死的風(fēng)險第4頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司全球大約有54%的卒中、47%的缺血性心臟病和25%的其他心血管疾病都?xì)w因于高血壓心腦血管病

3、成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素第5頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司高血壓的診斷步驟第一步：確定是否是高血壓第二步：確實是原發(fā)性還是繼發(fā)性第三步：進(jìn)行分類 分3級第四步：進(jìn)行分層 分4檔例如：原發(fā)性高血壓3級 極高危第6頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司高血壓的鑒別診斷主要與繼發(fā)性高血壓鑒別腎臟疾病 急慢性腎炎 腎動脈狹窄內(nèi)分泌疾病 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 柯興氏綜合癥 第7頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司血管病變 主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎顱內(nèi)壓增

4、高妊娠藥物：如長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素第8頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司高血壓的治療目的消除誤區(qū) 終身治療降低血壓，使血壓在正常范圍內(nèi)防止和減少心腦血管 及腎臟并發(fā)癥降低病死率和病殘率 大型臨床試驗（HOT試驗、HOPE試驗）均提示降壓治療可使腦卒中、心力衰竭、冠心病的病死率降低，使心臟事件減少，提倡高血壓患者終身服藥第9頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者血壓控制目標(biāo)值140/90 mmHg糖尿病或腎病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白定量達(dá)到1g/24小時，血壓控制則應(yīng)低于125

5、/75mmHg老年患者：收縮壓150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估(老年高血壓的特點和注意事項)第10頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司一、非藥物治療 通過改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管病的危險健康教育膳食指導(dǎo)運(yùn)動鍛煉干預(yù)體重控制干預(yù)起居干預(yù)心理干預(yù)家庭訪視與家庭護(hù)理遵醫(yī)行為干預(yù)控制血壓的措施第11頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司二、藥物治療原則：患者既往對降壓治療的反應(yīng)藥物的價格患者的危險水平（如有無靶器官損害、臨床心

6、血管疾病、腎臟病或糖尿病等）病人的意愿藥物本身的安全性第12頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司 目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即 利尿劑、受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、 1受體阻斷劑和血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 。其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應(yīng)用，尤其不宜長期服用，如利血平、肼苯達(dá)嗪、中樞性抗高血壓藥等。第13頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司降壓藥的用藥時間 根據(jù)血壓呈雙峰一谷的特點每日三次的藥物應(yīng)在起床、午飯后、下午56點以前分別服用。要特別強(qiáng)調(diào)早晨服藥

7、時間不可太晚，第三次服藥不可太遲。其實很多情況下一天服2次即可。每日兩次的藥物應(yīng)在起床、下午56點以前分別服用。每日一次的藥物宜在早晨起床時盡早服用。第14頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司高血壓藥物的分類.利尿劑雙克、吲達(dá)帕胺（壽比山）.受體阻斷劑美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾.鈣拮抗劑心痛定、尼群地平、非洛地平.ACEI卡托普利、福辛普利（蒙諾）5. a受體阻制劑特拉唑嗪6.小復(fù)方制劑復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓0號、復(fù)方羅布麻片7. 血管緊張素II受體拮抗劑（ ARB）厄貝沙坦（安博維）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（纈克 ）第15頁，共35頁，

8、2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司1.利尿劑1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。適用于老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病患者降壓，但不適宜痛風(fēng)、高脂血癥及糖尿病患者。長期應(yīng)用易引起低血鉀和高尿酸。第16頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司2.受體阻斷劑 beta blockers適用于年輕人和心率偏快的高血壓病患者，但對心率慢、心臟傳導(dǎo)阻

9、滯和有哮喘的高血壓病患者禁用。易致疲勞和四肢發(fā)冷，不宜與ACEI類聯(lián)用，有停藥綜合征。第17頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司受體阻斷劑的不良反應(yīng)常見副作用 疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有ISA的受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見的副作用 各種受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點等。少見的副作用 肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過

10、敏、細(xì)微肌肉顫動，應(yīng)用受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。第18頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司3.鈣拮抗劑CCB calcium channel blocker不適用于有心功能不全及嚴(yán)重主動脈狹窄的病人，非二氫吡啶類不適用于病竇綜合征和心臟傳導(dǎo)阻滯的病人。常見的不良反應(yīng)有面紅、頭痛、心跳加快、腳踝水腫，短效藥的不良反應(yīng)更為顯著。第19頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司4.a1受體阻制劑1 受體阻斷劑能安全有效降低血壓，其主要副作用為體位性低血壓，對老年病人是個特殊問題，所以必需評定站立時的血壓。這類藥

11、物臨床應(yīng)用的不夠廣泛，其原因主要兩條其一是它可導(dǎo)致直立性低血壓。其二是單獨(dú)長期服用易導(dǎo)致水鈉潴留降低療效，因此臨床較少單獨(dú)使用。此類藥物主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、曲馬唑嗪等第20頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司5.小復(fù)方制劑藥名主要成分復(fù)方降壓片利血平、雙克、雙肼屈嗪、異丙嗪珍菊降壓片可樂定、雙克北京降壓0號片利血平、雙克、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶復(fù)方羅布麻片雙肼屈嗪、胍乙啶、雙克第21頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司小復(fù)方制劑的注意點此類藥物均含有雙克，高血壓伴糖尿病或糖耐量減退、高血脂者慎用。中老年人服用含利血

12、平為主要成分的復(fù)方降壓片及北京降壓0號降壓片，需注意精神癥狀，若有憂郁癥狀，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生意外。老年人，尤其合并糖尿病時，由于神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生體位性低血壓，服含胍乙啶的復(fù)方羅布麻片后易發(fā)生起床直立后低血壓而摔倒，因此要慎用。有胃炎、胃潰瘍者不宜服復(fù)方降壓片，以免發(fā)生消化道出血。它們不屬于中成藥的降壓藥，降壓作用主要依靠西藥成分起作用。第22頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿

13、時特別有效。主要副作用為干咳，發(fā)生率1530%，偶有致命性血管性水腫。目前投入臨床應(yīng)用的ACEI有20余種之多，這組藥物盡管作用機(jī)理相同，但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時間最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。第23頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司ACEI單藥治療，其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約6070%原發(fā)性高血壓人都有效。大多1小時內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。ACEI也可與鈣拮抗劑及1受體阻滯劑聯(lián)

14、合增加效應(yīng)，但與受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓人，對于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。ACEI對老年性高血壓治療效果較好，無體位性低血壓。由于這類藥物不損害植物神經(jīng)系統(tǒng)，血壓下降的同時，重新恢復(fù)腦血流自動調(diào)節(jié)而能保持腦組織。第24頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司ACEI護(hù)理觀察用藥前：注意病人有否高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄，此類病人禁用。用藥中：主要是注意是否出現(xiàn)咳嗽。另外此藥可以出現(xiàn)血管神經(jīng)水腫、高血鉀的可能。第25頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有

15、限公司7.血管緊張素II受體拮抗劑（ ARB）血管緊張素（AT）在高血壓、動脈硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。是在ACEI的基礎(chǔ)上開發(fā)成功的一類最新的降壓藥，不會引起咽癢干咳的不良反應(yīng)，被認(rèn)為是不良反應(yīng)最少的降壓藥，作用同于ACEI類，能降低腎功能衰竭的危險性和腎功能惡化的危險，對心臟和血管重構(gòu)有好處。作用同于ACEI類，但干咳等不良反應(yīng)明顯少于ACEI類第26頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司第27頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司血管緊張素受體拮抗劑適應(yīng)證輕、中度原發(fā)性高血壓

16、，因ACEI副作用而不能耐受者。高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血壓合并腎臟病變，尿蛋白24小時大于1克。 高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。高血壓合并動脈粥樣硬化，血脂異常。高血壓合并支氣管肺疾患。第28頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司纈沙坦（纈克） 80mg160mg/d對輕中度高血壓的降壓幅度等同于受體阻滯劑、氯噻嗪、鈣拮抗劑（控釋硝苯地平及氨氯地平）、ACEI如依那普利對心力衰竭，保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，抗血管重塑等都與ACEI相似或是更強(qiáng)WHO：ARB類藥物是心血管治療藥物領(lǐng)域的里程碑歐洲藥品食品監(jiān)督局：

17、到2020年ARB類藥物將全面取代其它藥物第29頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司纈沙坦（纈克）的地位ARB 是高血壓治療中的重要選擇纈沙坦擁有最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 擁有最多已批準(zhǔn)適應(yīng)癥、 擁有全球最大處方量的 ARB已被證實的心血管保護(hù)作用優(yōu)越的降壓療效良好的耐受性 優(yōu)良的依從性和可持續(xù)性第30頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司纈沙坦（纈克）有效、平穩(wěn)降壓纈沙坦（n=133)對24小時、白天或夜間血壓，纈沙坦與氨氯地平相當(dāng)?shù)?1頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司ARB的副作用副作用：有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。禁忌癥：妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險性。高血壓合并高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，腎小球濾過率進(jìn)行性下降的病人。第32頁，共35頁，2022年，5月20日，0點41分，星期五常州四藥制藥有限公司纈沙坦與安慰劑的副作用發(fā)生率相當(dāng)發(fā)