社保知識培訓(xùn)-課件

1、社保和商保基礎(chǔ)知識課程大綱 社保概念社保申報社保補繳商保申報商保理賠養(yǎng)老保險醫(yī)療保險工傷保險生育保險失業(yè)保險社保和商保社保險種介紹社會保險與商保的主要區(qū)別：社保是 非營利性 和 強制性 的，是基本的 生存保障 ，這是它與商業(yè)保險的主要區(qū)別所在。社保概念社會保險的概念:所謂社會保險，是指收取保險費，形成社會保險基金，用來對其中因年老、疾病、生育、傷殘、死亡和失業(yè)而導(dǎo)致喪失勞動能力或失去工作機會的成員提供基本生活保障的一種社會保障制度。社保跟商保是不同的，要區(qū)分開哦申報方案險種組合、繳費基數(shù)/比例繳費基數(shù)的上限、下限：社平工資300%、60%申報周期當(dāng)月購買當(dāng)月、當(dāng)月購買次月？當(dāng)月減員是否需要收費

2、？申報流程時間截點：注意不同地區(qū)的時間截點差異資料要求：注意新參保資料和續(xù)保資料的差異社保申報社保申報有幾個關(guān)鍵點是需要特別注意的哦，大家一定要留心哦注意投保地可向前補繳多久?補繳能補什么險種?（全險，還是只能補某些險種）補繳基數(shù)補繳是否會產(chǎn)生滯納金社保補繳商保理賠范圍及額度員工保障范圍保險金額(每人每年)意外傷害身故10萬元意外傷害殘疾最高10萬元意外傷害燒傷最高10萬元意外醫(yī)療保險1.5萬元賠付比例100%免賠額無意外住院津貼50元/天,最高給付180天商保理賠操作流程投保人員情況前期處理流程說明時限報備聯(lián)系人備注1意外得知員工發(fā)生意外，了解事情經(jīng)過后反饋給銳旗客服專員10天內(nèi)客戶對接人交

3、通事故、暴力侵害等情形必須報警，取得警方的相關(guān)憑證理賠所需資料治療結(jié)束15天內(nèi)提供以下報銷資料：1、被保險人身份證明復(fù)印件（身份證/戶口本）2、診斷證明/出院小結(jié)3、住院費用原始發(fā)票及費用明細(xì)清單4、門/急診病歷/手冊、門診發(fā)票及費用清單或處方5、病理及其他各項檢查報告6、意外事故證明（若是交通事故須提供交通管理部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書；）理賠處理及回款時間憑證提交完全后3個月內(nèi)（不含異常退單、補交資料時間）理賠注意事項（1）自費藥品不在報銷之列；（2）甲類藥品賠付比例100%，乙類藥品賠付比例90%；（3）就醫(yī)時必須是社保定點醫(yī)院，盡量選擇二級以上醫(yī)院繳費年限 員工達到法定退休年齡時累計

4、購買滿15年養(yǎng)老保險（含外地轉(zhuǎn)入年限），可享受養(yǎng)老待遇。若員工達到法定退休年齡時仍未達到繳費年限，可有以下幾種解決方法： 申請延繳 申請條件：達到退休年齡，未曾繳納過渡性醫(yī)療保險； 備注：男職工延繳到65周歲，女職工延繳到55歲，若仍不夠繳費年限，可申請一次性躉交。 辦理一次性退休 只能領(lǐng)取養(yǎng)老個人賬戶資金，申請后一次性打到退休人員銀行賬戶。 轉(zhuǎn)移養(yǎng)老關(guān)系到戶口所在地后再申請延繳 將養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到員工戶口所在地，再到當(dāng)?shù)厣绫C構(gòu)申請延繳或一次性躉交。養(yǎng)老保險養(yǎng)老待遇領(lǐng)取地兩個數(shù)字：15年、10年15年：前提，決定能否領(lǐng)取待遇10年：決定在哪里領(lǐng)取待遇如何確定養(yǎng)老待遇領(lǐng)取地：最后參保地、戶籍

5、地最后參保地=戶籍地最后參保地戶籍地養(yǎng)老保險概念 國家依法強制實施、專門面向勞動者并通過向企業(yè)及個人征收醫(yī)療保險費形成醫(yī)療保險基金，用以解決勞動者及其家屬醫(yī)療保障問題的一項社會保險制度。醫(yī)療類型 門診（普通門診、門診特定項目） 住院醫(yī)療險種 基本醫(yī)療、綜合醫(yī)療、住院醫(yī)療、大病醫(yī)療 區(qū)分標(biāo)志：個人賬戶？有無門診？醫(yī)療保險住院費用的核算起付線：一般與醫(yī)院等級相關(guān)成反比支付比例：一般與醫(yī)院等級相關(guān)成反比最高限額基本計算公式及計算過程（總醫(yī)療費-自費費用-起付線內(nèi)費用）社保支付比例先剔除自費費用、起付線內(nèi)費用超過最高限額，超出部分另行處理醫(yī)療保險起付線/起付標(biāo)準(zhǔn)：起付線以下部分自行承擔(dān)醫(yī)院等級（一般劃

6、分方法）：三級醫(yī)院：全國、省、市直屬的市級大醫(yī)院二級醫(yī)院：市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級醫(yī)院一級醫(yī)院：農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生和城市街道醫(yī)院醫(yī)療保險新：工傷保險條例 第十四條在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的患職業(yè)病的因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形主要變動在于：舊工傷保險條例規(guī)定了“在上下班途中，受到機動車事故傷害

7、的”應(yīng)被認(rèn)定為工傷溫馨提示：凡是在馬路上發(fā)生的工傷事故，首先要向報警部門報案，并且取得責(zé)任認(rèn)定書新工傷保險條例規(guī)定為“在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的” 應(yīng)被認(rèn)定為工傷，大大增加了在上下班途中遭受事故傷害應(yīng)被認(rèn)定為工傷的范圍，但也附加了限制性條件：非本人主要責(zé)任?？伎寄赫埮袛嘁幌虑樾问欠駥儆诠钅吃谙掳嗤局校宦愤叞l(fā)生沖突人群的散彈槍意外擊中，眼眉、手、胸、脛部等部位受傷，需住院手術(shù)治療。搬運工肖某在從倉庫送原材料到車間的途中，突然暈倒。康某開著電動車在上班途中，與一自行車相撞，導(dǎo)致頭部及身體多處受傷。辛某騎著自行車在下班途中，被一輛大貨

8、車撞傷，致傷左手工傷保險要點：1、工傷申報有期限，各地不一致。但是建議一旦發(fā)生工傷，請盡量申報，以免因誤判造成延誤申報或無法申報。 2、交通意外、刑事案件必須報警3、勞動能力鑒定因工負(fù)傷未致殘因工死亡傷殘1-4級、5-6級、7-10級4、是否工傷，請以政府相關(guān)部門或者法院判決的意見為準(zhǔn)區(qū)分發(fā)生工傷以后，哪些費用從工傷保險基金支付，哪些由用人單位支付。（某地區(qū)為例）概念： 國家依法強制實施、面向用工單位及個人籌集生育保險基金，用以解決生育婦女孕產(chǎn)哺乳期間的收入和生活保障問題的一種社會保險制度。生育保險3、注意是本地分娩和異地分娩的區(qū)別。在備案要求和報銷資料上的區(qū)別。（因目前廣州生育的保險案件較多，下面以廣州的保險資料為例）（