李儷專家：慢性腎衰竭病因有哪些課件

1、慢性腎衰竭病因有哪些1分期病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療替代治療2022/9/172CRF概述（定義） 慢性腎衰竭（chronic renal failure, CRF）是一個(gè)臨床綜合征。 它發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上， 緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。 各種腎臟疾?。ㄔl(fā)、繼發(fā)、遺傳）如果 持續(xù)進(jìn)展，破壞了腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能 均可引起慢腎衰。2022/9/173CRF臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期 GFR (ml/min) Scr (umol/L) BUN (mmol/L)代償期501789失代償期2050178450920尿毒癥期45020終末期尿毒癥707.228.62022/9/174Defin

2、ition of Chronic Kidney Disease1.Kidney damage for 3 months,as defined by structural or functional abnomalities of the kidney,with or without decreased GFR, manifest by either: Pathological abnomalitis;or Markers of kidney damage,including abnormal in the composition of the blood or urine, or abnoma

3、llitis in imaging tests2.GFR60mlmin1.73m2 ，for3 months2022/9/175 Stages of Chronic Kidney DiseaseStage Description GFR(mlmin) 1 Kidney damagy with 90 normal orGFR 2 Kidney damagy with 6089 Mild GFR 3 Moderate GFR 3059 4 Severe GFR 1529 5 Kidney failure 15(or dialysis) Kidney disease outcome quality

4、initative, KDOQI2022/9/177 K/DOQI分期 國內(nèi)分期 臨床表現(xiàn) 1 GFR 90 （ml/min） 2 6089 腎貯備能力 GFR降至正常的5080% 下降期 SCr正常 無癥狀 3 3059 氮質(zhì)血癥期 2550% SCr450umol/L 可有輕度貧血、多尿和夜尿 4 1529 腎衰竭期 1025% SCr450707umol/L 水電解質(zhì)紊亂及各系統(tǒng)癥狀 5 15 尿毒癥期 10% SCr707umol/L 癥狀明顯2022/9/178CRF臨床分期 GFR低到正常的10%20%時(shí)，Scr450707umol/L， 貧血較明顯,夜尿增多,及水電解質(zhì) 紊亂，并

5、可有輕度胃腸道，心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，此階段稱為腎衰竭期。 2022/9/1710CRF臨床分期尿毒癥期 GFR707 umol/L是慢腎衰的晚期此時(shí)慢腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著。 2022/9/1711CRF病因國內(nèi)最常見的原因依順序是：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病2022/9/1712CRF病因國內(nèi)：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎。國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。2022/9/1714CRF病因但是很多患者由于起病隱匿，到腎衰晚期才來就診，此時(shí)雙腎已固縮，往往不能確定其病因。2022/9/1715CRF發(fā)病機(jī)制 一、慢性腎衰進(jìn)行

6、性惡化的機(jī)制 2022/9/1717CRF發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位學(xué)說（二）矯枉失衡學(xué)說2022/9/1718CRF發(fā)病機(jī)制（三）腎小球高濾過學(xué)說 高灌注 高壓力 高濾過2022/9/1719腎小球通透性增加，蛋白尿增加，腎小管受累上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板聚集，微血栓形成腎小球硬化腎功能進(jìn)一步惡化慢腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制2022/9/17202022/9/1721二、慢性腎衰各種癥狀的發(fā)生機(jī)制2022/9/1722臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation)2022/9/1724CRF的臨床表現(xiàn)與腎功的關(guān)系2022/9/17251.水、電解質(zhì)和酸堿

7、平衡紊亂（1）代謝性酸中毒代謝產(chǎn)物如磷酸，硫酸等酸性物質(zhì)排泄障礙而潴留。腎小管分泌的氫離子的功能缺陷和小管制造NH4+的能力差，因而造成血陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降，這就是尿毒癥酸中毒的特征。多數(shù)患者能耐受輕度的慢性酸中毒。2022/9/1727CRF臨床表現(xiàn)二氧化碳結(jié)合力70），使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化。慢腎衰常有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。2022/9/1737CRF臨床表現(xiàn)（5）高鎂血癥當(dāng)GRF20ml/min時(shí)，常有輕度的 高鎂血癥?；颊叱o任何癥狀。2022/9/1738CRF臨床表現(xiàn)2.蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂. 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積，A，EAA. 糖耐量降低

8、（胰高血糖素升高，胰島素 受體障礙）和低血糖癥. 高脂血癥常見，(VLDL) ,(HDL) . 維生素代謝紊亂常見，VitA,VitB6及 葉酸2022/9/1739CRF臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因，占尿毒癥死因的45%60% 2022/9/1740CRF臨床表現(xiàn)（1）高血壓和左心室肥厚 鈉、水潴留 RAS系統(tǒng)活性增高 腎臟形成血管舒張物質(zhì)減少 高血壓可引起動脈硬化貧血和內(nèi)瘺會引起心高博出量狀 態(tài)，加重左心負(fù)荷2022/9/1741CRF臨床表現(xiàn) 心力衰竭 常見的死亡原因。與下列因素有關(guān)：（1）水、鈉潴留；（2）高血壓；（3）貧血；2022/

9、9/1742CRF臨床表現(xiàn)（3）尿毒癥心肌病可能與代謝產(chǎn)物蓄積、貧血，合并冠心病有關(guān)2022/9/1743CRF臨床表現(xiàn)（4）心包病變超聲心動圖，它能準(zhǔn)確反應(yīng)心包積液的量及心臟舒張功能。聽診：心包摩擦音。常見有兩種類型：尿毒癥性心包炎透析相關(guān)性心包炎（透析失衡所致） 2022/9/1744CRF臨床表現(xiàn)血管鈣化和動脈粥樣硬化： 主要由于高脂血癥和高血壓所致。與 PTH增高也有關(guān)。2022/9/1745CRF臨床表現(xiàn)4、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)深大呼吸；體液過多時(shí)肺水腫；尿毒癥毒素引起尿毒癥肺炎。肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”2022/9/1746CRF臨床表現(xiàn)（胃腸道癥狀）5. 胃腸道癥狀食欲不振是

10、慢腎衰常見的最早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)多有惡心，嘔吐。限制蛋白飲食對減少胃腸道癥狀有效。尿毒癥時(shí)口氣常有尿味。2022/9/1747CRF臨床表現(xiàn)（胃腸道癥狀）消化道出血在尿毒癥患者中也很常見，多是由于胃粘膜靡爛所致。透析患者的肝炎發(fā)病率較高。2022/9/1748CRF臨床表現(xiàn)（血液系統(tǒng)表現(xiàn)）6. 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血。（1）EPO生成減少（2）鐵攝入減少；（3）透析失血或頻繁化驗(yàn)抽血；（4）RBC生存壽命縮短加重貧血；（5）葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)、 尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。2022/9/1749CRF臨床表現(xiàn)（血液系統(tǒng)表現(xiàn)）正常人正常血色素時(shí) EPO為：1012mu/m

11、l ERSD ：2025mu/ml 而腎功能正常同等貧血 EPO為：1001000mu/ml2022/9/1750腎性貧血患者治療前顯微鏡下10100倍血象治療前紅細(xì)胞數(shù)少，部分形態(tài)異常，可見較多棘細(xì)胞（箭頭示）2022/9/1751腎性貧血患者治療前后顯微鏡下10100倍血象治療后血象，細(xì)胞數(shù)增多，棘細(xì)胞數(shù)減少（箭頭示）2022/9/1752腎性貧血患者治療前后顯微鏡下10100倍血象治療后治療前2022/9/1753CRF臨床表現(xiàn) 出血傾向 表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血。 白細(xì)胞異常部分病例可出現(xiàn)白細(xì)胞趨化，吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。2022/9

12、/1754CRF臨床表現(xiàn)（神經(jīng)肌肉癥狀）7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏，失眠，注意力不集中是早期癥狀。其后會出現(xiàn)性格改變，抑郁，記憶力減退，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，可有精神異常。慢腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚。 2022/9/1755皮膚癥狀8. 皮膚癥狀皮膚瘙癢是常見癥狀。尿毒癥患者面部膚色較深并萎黃，有輕度浮腫感。稱為尿毒癥面容。2022/9/1756CRF臨床表現(xiàn)（腎性骨營養(yǎng)不良） 9.腎性骨營養(yǎng)不良依常見的順序是纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨生成不良（骨硬化癥）。（1）纖維性骨炎：由于繼發(fā)性甲旁亢，使破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，引起骨鹽溶化，骨質(zhì)重

13、吸收，骨的膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維性骨炎。2022/9/1757CRF臨床表現(xiàn)（腎性骨營養(yǎng)不良）（2）腎性骨軟化癥： 由于1,25(OH） 2D3不足，使骨鹽鈣化障礙。（3）骨質(zhì)疏松癥：由于代謝性酸中毒， 需動員骨中的鈣到體液中進(jìn)行緩 沖，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣和骨質(zhì)疏松癥。（4）腎生成不良：血PTH濃度偏低，成 骨因子不足，VitD，鈣劑的應(yīng)用。2022/9/1758CRF臨床表現(xiàn)10. 內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌功能可出現(xiàn)紊亂。腎臟是許多激素的降解場所。CRF時(shí)，使其作用延長。11.易于并發(fā)感染尿毒癥易于并發(fā)嚴(yán)重感染，為主要的死因之一。2022/9/1759CRF臨床表現(xiàn)（易于并發(fā)感染）CRF患

14、者機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)?；颊呒?xì)胞免疫功能下降，而體液免疫基本正常。尿毒癥常見的感染是肺部和尿路感染。透析者可發(fā)生動靜脈瘺感染，肝炎病毒感染。 2022/9/1760CRF臨床表現(xiàn)12. 代謝失調(diào)及其他 體溫過低：本病基礎(chǔ)代謝率下降，患者體溫常低于正常1oC，體溫與氮質(zhì)血癥呈負(fù)相關(guān)，透析后多緩解。 碳水化合物代謝異常：空腹血糖正常或輕度升高。CRF時(shí)，原有的糖尿病患者胰島素用量會減少。2022/9/1761CRF臨床表現(xiàn) 高尿酸血癥： GFR350umol/L,會引起腎功能急劇惡化。3.嚴(yán)格控制血糖 空腹血糖5.07.2mmol/L 糖化血紅蛋白7%2022/9/1766C

15、RF預(yù)防與治療4.控制蛋白尿 蛋白尿控制在20ml/min 可加5gGFR5ml/min僅能用20g/d2022/9/1768CRF治療2、高熱量攝入：熱量每日約125.6KJ/Kg (30KCal/Kg).3、其他：水腫，高血壓和少尿者要限鹽，尿量少于1000ml者要限鉀，給予低磷飲食，尿量大于1000ml者無須限水。2022/9/1769CRF治療4.必需氨基酸的應(yīng)用GFR5ml/min，則要將蛋白質(zhì)減量至20g，如果超過3周，則會發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。加用EAA，可使患者營養(yǎng)狀態(tài)處于較好水平EAA用量為0.10.2g/Kg.d，分3次口服。2022/9/1770CRF的治療（三）CRF的藥

16、物治療1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1）糾正代謝性酸中毒輕癥患者：口服碳酸氫鈉1.53.0g/d中度患者: 口服碳酸氫鈉3.015g/d重度患者:CO2-CP13.5mmol/L ，靜脈補(bǔ)堿，每提高CO2-CP 1mmol/L需要5%SB 0.5ml /kg。糾正酸中可先給予鈣劑緩慢靜注!酸中毒：結(jié)合鈣離子鈣，2022/9/1771CRF的藥物治療（2）水鈉紊亂的防治無水腫者，不需要禁鹽給予低鹽 飲食。有水腫者，可限制鹽和水的攝入；如果水腫較重，可用呋塞米20300mg/次，23次/dCKD5期患者行HD治療，已透析者可加強(qiáng)超濾。2022/9/1772CRF的藥物治療（3）高鉀血癥的防治首先尋找有無引起高鉀血癥的因素，如酸中毒、引起血鉀升高的藥物、輸注庫存血、攝入鉀過多等。如果K+6.5mmol/L需要緊急處理。2022/9/1773高鉀血癥的防治（1）積極糾正酸中毒,滴注SB1025g（2）給予袢利尿劑（3）應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液，46：1（4）口服降鉀樹脂520g/次，23次/天（5）嚴(yán)重高鉀及時(shí)給予血液透析2022/9/1774高鉀血癥的治療（1）10%葡萄糖酸鈣