北京市艾滋病病毒感染者與流行病學調查

1、 HYPERLINK xxxx/ 京衛(wèi)疾控字201067號北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)北京市艾滋病病毒感染者和病人報告、流行病學調查及隨訪管理工作方案（試行）的通知各區(qū)縣衛(wèi)生局，各三級醫(yī)療機構，市疾控中心，北京性艾協(xié)會：為貫徹落實艾滋病防治條例、中國預防與控制艾滋病中長期規(guī)劃（1998-2010年）和中國遏制與防治艾滋病行動計劃（20062010年）要求，加強我市的艾滋病防治工作，提高北京市艾滋病病毒感染者和病人的病例報告及隨訪管理工作質量，保障治療工作科學有效開展，我局制定了北京市艾滋病病毒感染者和病人報告、流行病學調查及隨訪管理工作方案（試行），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二一年六月十日主題詞：衛(wèi)

2、生 艾滋病 方案 通知北京市衛(wèi)生局辦公室 年月日印發(fā)共印100份北京市艾滋病病毒感染者和病人報告、流行病學調查及隨訪管理工作方案（試行）目前，北京市艾滋病疫情呈現(xiàn)增長趨勢，及時采取有效的措施，遏制疫情發(fā)展勢頭顯得十分緊迫。實踐證明，加強艾滋病病例報告、隨訪管理，能夠有效控制疾病傳播，改善病人生活質量，減少死亡。為進一步提高北京市艾滋病病毒感染者和病人的病例報告、流行病學調查及隨訪管理工作質量，理順工作機制，明確職責，保證數(shù)據(jù)信息的及時性、準確性、完整性，特制訂本方案。一、工作原則（一）及時發(fā)現(xiàn)、有效管理（二）規(guī)范科學、嚴格保密（三）溝通協(xié)作、信息共享二、目標及工作指標及時發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者和

3、病人，規(guī)范開展病例報告、流行病學調查及隨訪管理工作，減低疾病傳播風險。具體工作指標：（一）個案流調完成率達到90%，傳播途徑不詳比例不高于10%。（二）艾滋病感染者和病人隨訪干預比例達到70%（分母：常駐人口，含羈押人員）。（三）當年存活且能夠隨訪到的感染者CD4檢測比例達到60%（分母：常駐人口，含羈押人員）。（四）新報告HIV/AIDS的配偶/固定性伴的HIV抗體檢測率達到60%，既往HIV/AIDS的非HIV抗體陽性配偶/固定性伴的HIV抗體檢測率達到50%。（五）為感染者、病人及其家庭成員提供關懷、支持和服務的比例達到100%。三、職責分工（一）市衛(wèi)生局負責北京市艾滋病病毒感染者和病人

4、報告、流行病學調查及隨訪管理工作的組織領導，定期組織對各區(qū)縣工作開展情況進行督導。（二）市疾控中心1.負責制定工作方案，并根據(jù)工作情況及時對工作方案進行調整。2.負責該項工作的具體組織實施，定期開展培訓，對區(qū)縣疾控部門、醫(yī)療機構進行技術指導，及時傳達相關政策以及最新的服務信息。3.負責收集、整理相關信息，做好信息的審核、報送，以及標本收樣、實驗室檢測工作。（三）區(qū)縣衛(wèi)生局負責本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構艾滋病病毒感染者和病人報告、流行病學調查及隨訪管理工作的組織領導，按照轄區(qū)管理原則，組織對本轄區(qū)內各醫(yī)療衛(wèi)生機構工作開展情況進行督導。（四）區(qū)縣疾控部門1.對本轄區(qū)內艾滋病病毒感染者和病人報告、流行病學調

5、查及隨訪管理工作全面管理。2.負責對轄區(qū)內相關單位進行培訓、技術指導、督導考核。3.負責轄區(qū)內相關信息收集、審核、報送，標本采集、運送和實驗室檢測。4.負責本單位發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染者和病人的病例報告、告知、流行病學調查及標本采集、送檢。5.轄區(qū)內艾滋病病毒感染者和病人的隨訪關懷與信息收集、報送。6.鼓勵和動員非政府（民間、社會）組織參與艾滋病病毒感染者和病人的隨訪管理，對其提供技術支持，加強督導評估，不斷提升工作質量。（五）醫(yī)療機構1.各醫(yī)療機構疾控處（科）負責此項工作的組織實施，指定本單位一名人員具體負責，接受市區(qū)疾控部門的業(yè)務培訓、技術指導、督導考核。2.負責本單位發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染者

6、和病人的病例報告、告知、流行病學調查及標本采集、送檢。3.艾滋病抗病毒定點治療單位、美沙酮社區(qū)藥物維持治療門診負責本單位管理的艾滋病病毒感染者和病人（包括：國家免費抗病毒治療、科研項目、國際合作項目等）隨訪管理與信息收集、報送。4.鼓勵和動員非政府（民間、社會）組織參與艾滋病病毒感染者和病人的隨訪管理，對其提供技術支持，加強督導考核，不斷提升工作質量。（六）非政府（民間、社會）組織1.做好艾滋病病毒感染者和病人關懷工作。2.協(xié)助疾控部門及醫(yī)療機構開展艾滋病病毒感染者和病人的隨訪管理工作。3.接受市區(qū)疾控部門及醫(yī)療機構的培訓、技術指導、督導考核。（七）羈押監(jiān)管場所1.負責本單位發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感

7、染者和病人的病例報告、告知、流行病學調查及標本采集、送檢。2.負責本單位管理的艾滋病病毒感染者和病人隨訪管理與信息收集、報送。四、工作內容與要求（一）艾滋病病毒感染者和病人的病例報告1.門診/病案記錄、送樣及結果反饋（1）責任單位：各醫(yī)療機構、疾控機構、采供血機構、有HIV初篩檢測資質的羈押監(jiān)管場所（2）工作要求：一是接診/主治醫(yī)生或相關工作人員在門診日志、住院病歷、獻血員信息登記表中詳細記錄進行HIV初篩檢測的就診患者/獻血員/被羈押監(jiān)管者相關個人信息（包括：真實姓名、性別、年齡、身份證號碼、x、籍貫、現(xiàn)住址、高危行為史等）。二是初篩陽性/可疑結果者，核實其個人信息及初篩樣本信息，核實無誤后

8、，按照初篩實驗室檢測規(guī)范及送樣流程進行確證實驗。無確證實驗室的單位將合格樣本送北京市疾病預防控制中心艾滋病抗體檢測確證實驗室進行確證檢測，有確證實驗室的單位在本單位進行確證檢測。三是各單位應在每周四之后的3個工作日內（遇節(jié)假日順延3個工作日）從市疾控中心艾滋病抗體檢測確證實驗室取走本單位送檢樣品的確證報告，并及時告知就診患者。2.陽性告知（1）責任單位：各級醫(yī)療機構、疾控機構、采供血機構、有HIV初篩檢測資質的羈押監(jiān)管場所（2）工作內容：一是責任單位指定本單位1-2名艾滋病告知員及一名CD4血樣采集員，具體負責本單位發(fā)現(xiàn)的陽性者告知及CD4檢測血樣的采集，并定期接受疾控部門定期的技術指導、培訓

9、、考核。艾滋病告知員在核實個人信息無誤后，及時將確證陽性結果告知就診者或其監(jiān)護人（陽性者為無獨立行為意識能力者或患兒時），同時提供必要的心理應對支持，提供相關國家政策、轉介服務信息。二是現(xiàn)住址長期在京陽性者，應動員其或其監(jiān)護人將結果告知其配偶/固定性伴，動員其主動同現(xiàn)住址所在區(qū)疾控部門聯(lián)系接受配偶/固定性伴檢測及陽性者CD4檢測。三是各類機構采集陽性者全血標本，當日送轄區(qū)疾控中心進行CD4檢測。CD4檢測結果由轄區(qū)疾控中心上報艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)，各機構可以進行瀏覽。*羈押監(jiān)管場所可根據(jù)具體情況決定告知的情形3.完成病例報告、首次隨訪相關報卡并登陸艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)錄入報

10、卡信息（1）責任單位：各級醫(yī)療機構、疾控機構、采供血機構、有HIV初篩檢測資質的羈押監(jiān)管場所（2）工作內容：一是取回陽性抗體確證報告單后24小時，接診/主治醫(yī)生或相關工作人陽性告知后對陽性者進行信息收集，填寫中華人民共和國傳染病報告卡（以下簡稱“報卡”，見附表1）、傳染病報告卡艾滋病性病附卡（以下簡稱“附卡”見附表2）以及個案隨訪表（見附表3），保證信息完整、準確、無誤并妥善保管，完成病例報告及流行病學調查。二是完成病例報告及流行病學調查當日，使用轄區(qū)疾控中心統(tǒng)一分配的用戶登錄艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)將報卡、附卡及個案隨訪表信息準確上報。（艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)同中國疾病預防控制

11、信息系統(tǒng)-“大疫情系統(tǒng)”信息互通，所以不必再登錄“大疫情系統(tǒng)”上報報卡及附卡）*采供血機構發(fā)現(xiàn)的陽性者，個案隨訪表由轄區(qū)疾控部門陽性告知后完成并進行網(wǎng)絡報告（二）艾滋病病毒感染者和病人隨訪管理與關懷1.責任單位：疾控機構、定點治療醫(yī)療機構、羈押監(jiān)管場所、開展關懷干預工作的各類非政府（民間、社會）組織2.工作內容：一是現(xiàn)住址在北京的艾滋病病毒感染者和病人的隨訪管理。各區(qū)縣疾控中心對艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)瀏覽現(xiàn)住址在本區(qū)縣的病例開展醫(yī)學隨訪，HIV陽性感染者每6個月進行一次隨訪調查，病人每3個月進行一次隨訪調查，內容包括：病情進展情況及轉歸，CD4細胞檢測；根據(jù)具體情況和病人的需求，指導病

12、人就醫(yī)；了解指導消毒措施的落實情況；給HIV陽性者提供相關診療、檢測服務信息，動員感染者或病人參加各項干預活動；在隨訪中發(fā)現(xiàn)既往及當年報告發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS配偶/固定性伴非HIV抗體陽性者的，應動員HIV/AIDS告知配偶感染情況并進行檢測，隨訪完成后及時填寫個案隨訪表（見附表3）并在隨訪完成3日內登陸艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)報告。*隨訪個案住址轉出至本市其他區(qū)縣者，現(xiàn)住址轉出地區(qū)縣疾控中心及時通知現(xiàn)住址轉入地疾控中心，并在艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)更新住址信息二是定點治療醫(yī)療機構艾滋病病毒感染者和病人的隨訪管理。定點治療醫(yī)療機構對本院艾滋病病毒感染者和病人（包括：國家免費抗病毒

13、治療、科研項目、國際合作項目等）進行醫(yī)學隨訪（工作內容同上），填寫北京市感染者及病人隨訪信息表（見附表4），核實無誤后每月10日前報送轄區(qū)疾控中心。疾控中心在收表后3個工作日內將相關信息錄入艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)，不能錄入系統(tǒng)的表格于每月10日前將上一月填寫的北京市感染者及病人隨訪信息表報送至市疾控性艾所，由市疾控性艾所經(jīng)艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)再次核實信息后，分發(fā)至個案住址區(qū)縣疾控中心，由住址區(qū)縣疾控中心登陸網(wǎng)絡錄入。三是特殊場所中艾滋病病毒感染者和病人的隨訪管理。羈押監(jiān)管場所中的艾滋病病毒感染者和病人隨訪由羈押監(jiān)管場所負責（工作內容同上），填寫個案隨訪表（見附表3）并采集CD

14、4血液樣本。CD4血液樣本采集后當天送有關部門檢測；個案隨訪表每月10日前報送轄區(qū)疾控中心，疾控中心在收表后3個工作日內將相關信息錄入艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)。羈押監(jiān)管場所中的艾滋病病毒感染者和病人在解除羈押時應及時告知屬地疾控中心，屬地疾控中心及時變更現(xiàn)住址信息并進行橫轉。各社區(qū)藥物維持治療門診服藥的艾滋病病毒感染者和病人隨訪由門診負責（工作內容同上），填寫個案隨訪表（見附表3）并采集CD4血液樣本。CD4血液樣本采集后當天送有關部門檢測；個案隨訪表每月10日前報送轄區(qū)疾控中心，疾控中心在收表后3個工作日內將相關信息錄入艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)，不能錄入系統(tǒng)的表格于每月10日前將

15、上一月填寫的北京市感染者及病人隨訪信息表報送至市疾控性艾所，由市疾控性艾所經(jīng)艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)再次核實信息后，分發(fā)至個案住址區(qū)縣疾控中心，由住址區(qū)縣疾控中心登陸網(wǎng)絡錄入。四是非政府（民間、社會）組織艾滋病病毒感染者和病人的隨訪關懷。非政府（民間、社會）組織在各級疾控部門或醫(yī)療機構的指導下，協(xié)助開展對艾滋病感染者和病人的隨訪關懷工作。動員艾滋病感染者和病人定期到疾控中心或定點治療醫(yī)院采集CD4檢測樣本，動員艾滋病感染者和病人的配偶/固定性伴定期進行HIV抗體檢測。五、工作要求（一）傳染源的發(fā)現(xiàn)、管理在艾滋病防控工作中起著至關重要的作用，要高度重視艾滋病病毒感染者和病人報告、流行病學調

16、查及隨訪管理工作，切實做好病例報告、流調及隨訪。（二）各醫(yī)療衛(wèi)生機構要保證此項工作開展的人力、物力，確保工作積極穩(wěn)妥推進。（三）非政府（民間、社會）組織在艾滋病感染者、病人的關懷、隨訪管理工作中起著不可或缺的作用，各參與工作的非政府組織要與活動所在區(qū)縣的疾控部門密切配合，積極溝通，達到事半功倍的效果。六、督導檢查（一）市區(qū)衛(wèi)生行政部門將定期對各單位艾滋病病例報告工作及隨訪管理工作開展現(xiàn)場督導以及數(shù)據(jù)質量考評，并對本方案的執(zhí)行情況進行檢查。（二）用艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)現(xiàn)存?zhèn)€案第二次隨訪完成情況對報告地病例報告質量（即報卡、附卡、個案隨訪表填寫上報質量）做出考評，計算首次隨訪有效率結合專

17、網(wǎng)流調完成率考評病例報告工作質量。（三）年中及年終市級疾控部門計算個案流調完成率、傳播途徑不詳比例、隨訪干預完成率、CD4檢測率、新報告陽性者配偶/性伴檢測率、既往陽性者配偶/性伴檢測率，以指標完成情況對各區(qū)縣工作進行考評。附件：1.中華人民共和國傳染病報告卡2.傳染病報告卡艾滋病性病附卡3.個案隨訪表 4.北京市感染者及病人隨訪信息表5.北京市各級疾控部門性病艾滋病防治科/所聯(lián)系方式附件1：中華人民共和國傳染病報告卡卡片編號： 報卡類別： 1、初次報告2、訂正報告患者姓名*：（患兒家長姓名：）身份證號： 性別*：男 女出生日期*：年月日（如出生日期不詳，實足年齡： 年齡單位：歲月天）工作單位

18、：x：病人屬于*： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其它地市 外省 港澳臺 外籍現(xiàn)住址（詳填）*：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）患者職業(yè)*：幼托兒童、散居兒童、學生（大中小學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務、醫(yī)務人員、 工人、民工、農民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務及待業(yè)、其他（）、不詳病例分類*：(1) 疑似病例、臨床診斷病例、實驗室確診病例、病原攜帶者 (2) 急性、慢性（乙型肝炎、血吸蟲病填寫）發(fā)病日期*：年月日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）診斷日期*：年月日死亡日期 ：年月日甲類傳染病*：鼠疫、霍亂乙類傳染病*：傳染性非典型肺炎、 艾滋病、 病毒性肝炎（

19、甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）、痢疾（細菌性、阿米巴性）、肺結核（涂陽、僅培陽、菌陰、未痰檢）、傷寒（傷寒、副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（期、期、期、胎傳、隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧、惡性瘧、未分型）丙類傳染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。其他法定管理以及重點

20、監(jiān)測傳染病：訂正病名： 退卡原因：報告單位： x：報告醫(yī)生： 填卡日期*：年月日備注：附件2：注意保密傳染病報告卡艾滋病性病附卡注意保密卡片編號：患者姓名：_（患兒家長姓名：_）民族： _族婚姻狀況： 未婚 已婚有配偶 離異或喪偶 不詳 文化程度： 文盲 小學 初中 高中或中專 大專及以上戶籍地址： _ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號)疾病名稱： 艾滋病病毒感染艾滋病梅毒（I期 II期 III期 胎傳 隱性）淋病生殖道沙眼衣原體感染（確診病例 無癥狀感染）尖銳濕疣 生殖器皰疹接觸史：(可多選)注射毒品史（在您記憶中有_人與您共用過注射器？）非婚異性性接觸史（在您記憶中有_人

21、與您有過非婚性行為？）配偶/固定性伴陽性男男性行為史（在您記憶中有_人與您有過同性性行為？）獻血（漿）史輸血/血制品史母親陽性職業(yè)暴露史手術史其他_(請注明)不詳性病史： 有 無 不詳最可能的感染途徑(單選)：注射毒品異性傳播同性傳播性接觸 + 注射毒品采血(漿)輸血/血制品母嬰傳播職業(yè)暴露其他_(請注明)不詳檢測樣本來源(單選)：術前檢測受血(制品)前檢測性病門診其他就診者檢測孕產(chǎn)期檢查檢測咨詢女性陽性者子女檢測職業(yè)暴露檢測娛樂場所人員體檢無償獻血人員檢測出入境人員體檢新兵體檢其他羈押人員體檢專題調查其他_(請注明)實驗室檢測結論： 確認檢測陽性 替代策略檢測陽性確認（替代策略）檢測陽性日期

22、：_年_月_日確認（替代策略）檢測單位： _艾滋病確診日期*： _年_月_日報告單位： x：報告醫(yī)生： 填卡日期：年月日備注：* 只有確診為艾滋病病人時填寫此項。 附件3：個案隨訪表卡片編號：隨訪狀態(tài)：隨訪(第_次)(當前是否羈押： 是 否) 失訪（原因：外出 拒絕隨訪 羈押 轉入時地址不詳.此次隨訪結束）查無此人（以后無需隨訪）患者姓名：(患兒家長姓名：) 身份證號： 性別：男女x：現(xiàn)住地址(詳填)： _省_市_縣_鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_村_(門牌號)是否已死亡： 是（死亡日期： _年_月_日） 否（跳至下一欄）死亡時病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人主要死因： 艾滋病 自殺 吸毒過量 其他

23、(請注明) （死亡個案隨訪到此結束）過去6個月有無以下臨床表現(xiàn)(可多選)： 無不適臨床表現(xiàn)原因不明發(fā)熱持續(xù)1個月及以上原因不明腹瀉持續(xù)1個月及以上最近3個月內體重下降10%以上成人鵝口瘡反復發(fā)作的單純皰疹半年內活動性肺結核或/和肺外結核咳嗽、咳痰持續(xù)1個月及以上 其他艾滋病相關性疾病_病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病確診日期：_年_月_日）當前配偶/固定性伴感染狀況：無配偶/固定性伴未查/不詳 陰性 陽性檢測結果不確定若當前配偶/固定性伴感染狀況為陽性,其卡片編號為：子女檢測狀況：子女數(shù)_（其中陽性_人，陰性_人,檢測結果不確定_人,未査/不詳_人）現(xiàn)在是否為同伴教育員： 是否

24、過去3個月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套： 是 否如果回答“否”，在最近3個月有_人與您有過性行為？ 過去3個月，是否共用過注射器注射毒品： 是 否無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個月有_人與您共用過注射器？ 過去3個月，是否參加針具交換：是 否無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個月交出針具_支/換回針具_支？目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：是（社區(qū)美沙酮維持治療編號:） 否若為育齡婦女，目前為 孕期 產(chǎn)后 非以上2種情況若在“孕期”或“產(chǎn)后”，在孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后是否為預防母嬰傳播服用抗病毒治療藥物？是否過去6個月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織或個人的關懷、支持和

25、服務：宣傳咨詢（宣傳材料、咨詢服務）： 是（獲得安全套_個/獲得宣傳材料_份）否藥物提供（提供抗機會性感染藥物）：是 否關懷救助（經(jīng)濟支持、生活幫助）： 是 否過去6個月是否接受過結核病篩查：是（肺結核 肺外結核 未患結核 結果不清楚 ） 否目前是否接受抗病毒治療： 是（抗病毒治療編號：） 否自上次隨訪以來，做過CD4+檢測_次（最近一次CD4+檢測結果：_個/l；檢測日期：_年_月_日）隨訪執(zhí)行單位_隨訪責任人：_隨訪日期：_年_月_日備注：注：此為新版?zhèn)€案隨訪表，于2010年7月1日起啟用，7月1日前原版?zhèn)€案隨訪表正常使用附件4：北京市感染者及病人隨訪信息表年份： 第 次隨訪患者姓名：(患

26、兒家長姓名：) 身份證號：性別：男女x：現(xiàn)住地址： _ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號)HIV感染發(fā)現(xiàn)日期：年月日 檢測原因： 檢測時所用姓名：當時就診機構名稱：當時聯(lián)系方式：AIDS診斷日期：年月日 當時就診機構名稱：是否已死亡： 是（死亡日期： _年_月_日）否（跳至下一欄）死亡時病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人主要死因：艾滋病自殺吸毒過量其他(請注明) （死亡個案隨訪到此結束）過去6個月有無以下臨床表現(xiàn)(可多選)： 無不適臨床表現(xiàn)原因不明發(fā)熱持續(xù)1個月及以上原因不明腹瀉持續(xù)1個月及以上最近3個月內體重下降10%以上成人鵝口瘡反復發(fā)作的單純皰疹半年內活動性肺結核

27、或/和肺外結核其他艾滋病相關性疾病_(請注明)病程階段： 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病確診日期：_年_月_日）當前配偶/固定性伴感染狀況：無配偶/固定性伴未查/不詳 陰性陽性 檢測結果不確定若當前配偶/固定性伴感染狀況為陽性時請?zhí)顚懀号渑?性伴姓名： 性別：男女 聯(lián)系方式：身份證號：出生日期：_年_月_日HIV感染發(fā)現(xiàn)日期：年月日 檢測原因： 檢測時所用姓名：當時就診機構名稱：當時聯(lián)系方式：現(xiàn)住址： _ 省 _市 _ 縣_ 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)_ 村_(門牌號)子女檢測狀況：子女數(shù)_（其中陽性_人，陰性_人,檢測結果不確定_人,未査/不詳_人）現(xiàn)在是否為同伴教育員： 是 否過去3個月，是否每

28、次發(fā)生性行為都用安全套： 是否 未發(fā)生性行為如果回答“否”，在最近3個月有_人與您有過性行為？ 過去3個月，是否共用過注射器注射毒品： 是 否無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個月有_人與您共用過注射器？ 過去3個月，是否參加針具交換：是 否無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個月交出針具_支/換回針具_支？若為育齡婦女，完成如下問題（若為非育齡婦女，以下三項不選擇）： 過去3個月，是否采取避孕措施： 是 否是否懷孕： 是 否是否分娩： 是(活產(chǎn)個/死產(chǎn)個) 否過去6個月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織(包括政府和非政府組織)或個人的關懷、支持和服務：宣傳咨詢（宣傳材料

29、、咨詢服務）： 是（獲得安全套_個/獲得宣傳材料_份）否藥物提供（提供抗機會性感染藥物）：是 否關懷救助（經(jīng)濟支持、生活幫助）： 是 否過去6個月是否接查過結核：是（肺結核肺外結核未患結核 結果不清楚 ） 否目前是否接受抗病毒治療： 是（抗病毒治療編號*：）否目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：是（美沙酮維持治療編號:）否自上次隨訪以來，做過CD4檢測次（最近一次CD4檢測結果：_個/l；檢測單位：檢測日期：_年_月_日）隨訪執(zhí)行組織：_ 隨訪責任人：_隨訪日期：_年_月_日掛靠單位名稱：_ 責任人簽字：_審核日期：_年_月_日備注：*北京市四家免費抗病毒治療醫(yī)院單位一三位編碼如下：（后四位為各醫(yī)院按治療順序自編碼）協(xié)和醫(yī)院：110101001XXXX 地壇醫(yī)院: 110105001XXXX佑安醫(yī)院：110106001XXXX302醫(yī)院:110106002XXXX附件5：北京市各級疾控部門性病艾滋病防治科/所聯(lián)系方式單位名稱各區(qū)縣疾控中心地址郵編電話北京市疾控中心性病艾滋病防治所東城區(qū)和平里中街16號1000一三64407370東城區(qū)疾控中心性病艾滋病防治科東城區(qū)北兵馬司胡同5號10000964007431西城區(qū)疾控中心性病艾