糖尿病腎病與高血壓腎病的對比

1、糖尿病腎病與高血壓腎病的對比 在臨床上糖尿病及高血壓引起腎病經(jīng)常聯(lián)系在一起，假如患者只患其中之一，問 題相對簡單，但經(jīng)常是同患這兩種疾病，有時有時間先后,有時常同時診斷。弄 清腎病是二者中哪種原因引起、鑒定這種兩種腎病沒有太多的臨床意義，因?yàn)槌?是兩種原因都有、一般依賴腎活檢而患者不會同意、這兩種腎病的預(yù)防與治療措 施大體相近，但是這對教學(xué)有意義。先看一看兩種病的常識性內(nèi)容：一、高血壓腎病系原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化（又稱高血壓腎小動脈硬化）和惡性小 動脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。診斷：病史及癥狀：年齡多在40 50歲以上，高血壓病史5 10年以上。早期僅有 夜尿增多g陛之出現(xiàn)

2、蛋白尿，個別病例可因毛細(xì)血管破裂而發(fā)生短暫性肉眼血尿, 但不伴明顯腰痛。常合并動脈硬化性視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚、冠心病、心力衰 竭、腦動脈硬化和（或）腦血管意外史。病程進(jìn)展緩慢，少部分漸發(fā)展成腎功能 衰竭，多數(shù)腎功能常年輕度損害和尿常規(guī)異常。惡性高血壓者舒張壓需超過 16Kpa（120mmHg ）,伴有明顯心腦合并癥且迅速發(fā)展，大量蛋白尿，常伴有血 尿，腎功能進(jìn)行性減退。體檢發(fā)現(xiàn)：一般血壓持續(xù)性增高（20.0/13Kpa , 150/100mmHg以上）；有的 眼瞼和/或下肢浮腫、心界擴(kuò)大等；多數(shù)動脈硬化性視網(wǎng)膜病變，當(dāng)眼底有條紋 狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出，支持惡性腎小動脈硬化癥診斷。

3、伴有高血 壓腦病者可有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 輔助檢查：（1）多為輕中度蛋白尿，24小時定量多在1.52.0g ;鏡檢有形成 分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型）少,可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、 P2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙；Ccr多緩慢下降，血尿素氮、肌酊升高。 腎小管功能損害多先于腎小球功能損害。（2 ）影像學(xué)檢查腎臟多無變化，發(fā)展致 腎功能衰竭時可出現(xiàn)腎臟不同程度縮?。缓怂貦z查早期即出現(xiàn)腎功損害；心電圖 常提示左心室高電壓；胸部X線或超聲心動圖常提示主動脈硬化、左心氧巴厚 或擴(kuò)大。（3 ）臨床診斷困難者在早期應(yīng)作腎活檢。鑒別診斷：應(yīng)除外各種繼發(fā)高血壓，尤其是慢性腎炎高血壓型

4、。惡性腎小動脈硬 化癥應(yīng)與急進(jìn)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等病相鑒別。治療措施：早期、輕度高血壓和尿常規(guī)大致正常者可予非藥物治療，保持良好的情緒、減肥、 限鹽、限酒、練氣功及太極拳、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等?？晒┻x用的降壓藥物：利尿劑；0受體阻滯劑；鈣拮抗劑；血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEII其中鈣拮抗劑、ACEI對腎臟的血流動力學(xué)更有利，ACEI 降低尿蛋白優(yōu)于其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正?；蚪咏?（18.7/12kPa x 140/90mmHg ）能夠預(yù)防、穩(wěn)定或延緩高血壓腎損害。惡性腎小動脈硬化癥患者短期內(nèi)腎功能迅速惡化，在合并有高血壓腦病、視力迅 速下降、顱內(nèi)出血等以及不能口服藥物時,

5、可靜脈給藥,常用硝普鈉,力爭在 12 24小時控制血壓。長壓定能夠迅速降低血壓，適合惡性高血壓的最初治療。 伴發(fā)高脂血癥、糖尿病及高尿酸血癥者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。同時應(yīng)用抗血小板 聚集和粘附的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止腎小動脈硬化的作用。 有腎功能不全時還應(yīng)給予非透析治療和替代治療，可翻閱慢性腎功能不全內(nèi) 容。保持大便通暢，宜用清寧丸、莫家清寧丸。中藥等。糖尿病腎?。禾悄虿〖澳I病的表現(xiàn)及分期I期（腎小球高濾過期）：主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）增高，如及時糾正高血 糖，GFR變化仍可逆轉(zhuǎn)。病理檢查除看見腎小球肥大外,無其他器質(zhì)性病變。 n期（無臨床表現(xiàn)的腎損害期）：可出現(xiàn)間斷微量

6、白蛋白尿，休息時尿白蛋白排泄 率（UAER）正常（20陽/min或30mg/日）應(yīng)激時（如運(yùn)動）增多，超過正常值。 GFR可仍較高或已降至正常，血壓多正常。病理檢查已可發(fā)現(xiàn)（常需電鏡檢查確 定）腎小球早期病變，即系膜基質(zhì)輕度增寬及腎小球基底膜（GBM）輕度增厚。DI期（早期糖尿病腎病期）:出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAER持續(xù)在20 200 p g/min或30300mg/日水平）為此期標(biāo)志，尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白仍陰性。GFR大 致正常，血壓常開始升高。病理檢查腎小球系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜（GBM） 增厚更明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變，一般認(rèn)為從此期起腎臟病變已不可逆。IV期（臨床糖尿病腎病期）：尿

7、常規(guī)化驗(yàn)蛋白陽性即標(biāo)志進(jìn)入該期，此期病期進(jìn)展 迅速，三四年內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿（3.5g/日）及腎病綜合征。嚴(yán)重腎病綜合征病例 常呈現(xiàn)大量腹水及胸水，利尿治療療效差，病人GFR已減低，血壓明顯升高。 病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球已硬化，且伴隨出現(xiàn)灶狀腎小管萎縮及腎 間質(zhì)纖維化。V期（腎衰竭期）：從出現(xiàn)大量蛋白尿開始，腎功能加速惡化，直至腎衰竭。出現(xiàn) 腎性貧血。糖尿病腎病與多數(shù)原發(fā)性腎小球疾病不一樣，病人雖已進(jìn)入腎衰竭， 可是尿蛋白量卻不減，可呈現(xiàn)腎病綜合征。這將增加晚期糖尿病腎病病人腎臟替 代治療的困難，因?yàn)椴∪烁y維持營養(yǎng)，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。此時若做病理檢查， 只能見到晚期腎臟病變，即多數(shù)腎

8、小球硬化、荒廢，多灶性腎小管萎縮及腎間質(zhì) 廣泛纖維化。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考）1、糖尿病病史數(shù)年（常在6 10年以上），出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20 200 pg/min或30300mg/日二，即應(yīng)擬診早期糖尿病腎病、2、如病史更長，尿蛋白陽性,甚至出現(xiàn)大量尿及腎病綜合征，即應(yīng)考慮臨床 糖尿病腎病診斷。3、確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時做腎穿刺病理檢查。組織 病理檢查如見腎小球無明顯細(xì)胞增生，僅系膜基質(zhì)彌漫增寬及GBM廣泛增厚（早 期需靠電鏡檢查證實(shí)），尤其出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)時,診斷即確立。4、糖尿病腎病及眼底病變均為糖尿病的微血管并發(fā)癥，兩者常同時

9、出現(xiàn)，因此 發(fā)現(xiàn)糖尿病眼底病變（尤其微血管瘤等）亦能為提供支持糖尿病腎病診斷的旁證。 三、治療1、對腎病綜合征的治療糖尿病腎病所致腎病綜合征只能對癥治療，即利尿消腫，且治療困難。常需先靜 脈滴注膠體液擴(kuò)容，再靜脈注射伴利尿劑（味塞米或布美他尼等）才能獲效。應(yīng)用 靜脈膠體液時要注意：（1）宜首選低分子右旋糖好（分子量2.0 4.0萬道爾頓）或 羥乙基淀粉代血漿（706代血漿，分子量2.5 4。5道爾頓），此分子量的膠體物 質(zhì)既能擴(kuò)容又能滲透性利尿,兩者兼顧。（2）要用含葡萄糖而不含氯化鈉的膠體 液，以免加重水鈉潴留，不過此時必須加適量胰島素入點(diǎn)滴以幫助利用葡萄糖。(3)若尿量少于400ml/日時

10、，要慎用或不用上述膠體液，以免造成滲透性損害。 此外,病人必須嚴(yán)格采用低鹽飲食(食鹽3g/日)。(4 )如果病人水腫及體腔積液 極重上述治療無效時，還可用血液凈化技術(shù)進(jìn)行超濾脫水。若病人存在血容量不 足，超濾前宜適量補(bǔ)充膠體液，并控制好超濾速度及脫水量，以避免發(fā)生低血壓。 對腎功能不全的治療糖尿病腎病病人出現(xiàn)腎功能不全時應(yīng)采取如下綜合治療：延緩腎損害進(jìn)展：除繼續(xù)應(yīng)用前述措施(服ACEI或AT1RA ,控制高血糖、高血 壓及高血脂)外，還應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量。糖尿病腎病腎功能不全病人蛋白病人蛋 白質(zhì)入量應(yīng)限制到什么程度？認(rèn)識尚未統(tǒng)一，可參考的方案是：每日進(jìn)食蛋白質(zhì) 0.6g/Kg ,同時服用a酮酸-

11、氨基酸制劑，并保證每日熱量達(dá)125 1460(30 35Kcal/Kg)以避免營養(yǎng)不良的發(fā)生(需空切監(jiān)測病人營養(yǎng)指標(biāo))。排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，即服用含中藥大黃的藥物，或用含大黃 的中藥煎劑保留灌腸。維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸磴平衡紊亂；應(yīng)使用促紅細(xì)胞 生成素及鐵劑治療腎性貧血；并使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相 關(guān)腎性骨病。對終末腎衰竭的治療：同其它腎臟病導(dǎo)致終末一樣，只能進(jìn)行腎臟替代治療包括 血液透析、腹膜透析及腎移植。但是，對糖尿病腎病終末衰竭病人開始透析要早, 因?yàn)樘悄虿『芤讛喟l(fā)嚴(yán)重心、腦血管及神經(jīng)病變,透析過晚將影響病人生活質(zhì)量 及生存率。糖尿

12、病腎病開始透析的指征是：血清肌酊530以(1101/1_(601931);肌 酊清除率 15 20ml/min。腎功能不全時糖尿病的治療腎功能不全發(fā)生后，對應(yīng)用糖尿治療藥物有一些特殊要求，必須遵從。胰島素：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量，此時體內(nèi)胰島素可能存在兩種截然 不同情況：腎功能不全時腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量; 另一方面，腎功能不全病人又可能產(chǎn)生胰島素抵抗，此時需加大胰島素劑量才能 有效控制血糖。不同病人情況不同，應(yīng)密切監(jiān)測病人血糖變化來調(diào)節(jié)劑量。(2)口服降糖藥：腎功能不全發(fā)生后,某些口服降糖藥體內(nèi)代謝發(fā)生變化，必須 調(diào)節(jié)劑量或停用。a.磺版類藥：這類藥主要經(jīng)腎排

13、泄，腎功能不全時體內(nèi)藥物蓄積易誘發(fā)低血糖, 故應(yīng)禁用。不過格列喳酮例外，其代謝產(chǎn)物僅5經(jīng)腎排泄，故輕到中度腎功能不 全時仍可應(yīng)用，僅終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量。b.格列奈類藥：這類藥在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用。c雙弧類藥：這類藥主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時體內(nèi)藥物蓄積易導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸 中毒，故應(yīng)禁用。d睡陛烷二酮類藥：這類藥在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用。e。-葡萄糖甘酶抑制劑：這類藥口服后僅約2吸收入血，其余均從腸道排除，故 腎功能不全時仍可服用。四、預(yù)防糖尿病腎病的措施1、控制高血糖：從患糖尿病起即應(yīng)積極治療高血糖，而且一定要嚴(yán)格達(dá)標(biāo)：空 腹血糖6.1mmol/LQ10mg/dl),餐后血糖

14、8.0mmol/L(144mg/dl),糖化血 紅蛋白6.5 ,不能達(dá)標(biāo)將無法有效預(yù)防糖尿病腎病發(fā)生及進(jìn)展。2、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARO :糖 尿病病人從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用ACEI或ARB ,因?yàn)?此類藥不但能降低高血壓，而且還能減少尿蛋白及延緩腎損害進(jìn)展。具體用藥時需注意：（1）盡量選用長效、雙通道（腎及腎外）排泄物；（2）服藥需從 小量開始，無副作用時逐漸加量，為有效減少尿白蛋白及延緩腎損害進(jìn)展常需較 大藥量（比降血壓劑量大），服藥時間要久（常需數(shù)年）；（3）要密切觀察副作用如咳 嗽、高血鉀及血清肌肝迅速增高（高于服藥

15、前30-50,常出現(xiàn)于腎缺血時）等， 必要時停藥。高血鉀被糾正，腎缺血被解除且肌酊回復(fù)原有水平后，仍可重新用 藥；（4）雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酊265rjmol/L（3mg/dl）患者不宜用此 類藥物。3、控制高血壓：凡是合并高血壓的糖尿病病人都要積極控制高血壓，而且也要 嚴(yán)格達(dá)標(biāo)：無腎損害及尿蛋白v 1.0g/日,血壓應(yīng)控制達(dá)130/80mmHg ,尿蛋 白1.0g/日的病人，血壓應(yīng)控制達(dá)1255mmHg。4、控制高血脂：凡是并發(fā)高脂血癥的糖尿病病人都應(yīng)進(jìn)行調(diào)脂治療，以將血脂 控制達(dá)標(biāo)：總膽固醇4.5mmol/L ,低空度脂蛋白-膽固醇2.6mmol/L ,高密 度脂蛋白-膽固醇l.l

16、mmol/L ,甘油三脂1.5mmol/L對保護(hù)靶器官而言， 降低總膽固醇及低密度脂蛋白-膽固醇尤為重要。從以上內(nèi)容看出二者從發(fā)病機(jī)制、病理、臨床、診治、預(yù)防等還是有不少差別， 鑒別二者也就從這幾方面來考慮。臨床上原發(fā)高血壓引起的良性腎小動脈硬化應(yīng)該和慢性腎小球腎炎引起的繼發(fā) 性高血壓相鑒別，鑒別要點(diǎn)如下：慢性腎炎繼發(fā)高血壓高血壓腎小動脈硬化高血壓家族史無有 腎臟病病史年齡相對年輕20-30歲40-60歲常見高血壓與尿檢異常一般發(fā)現(xiàn)尿檢異常在先血壓升高在前水腫明顯不明顯尿檢中重度蛋白尿?yàn)檩p度蛋白尿，一般少于2眼底改變輕于腎臟表現(xiàn)重于腎臟表現(xiàn)左翼巴厚少見多見心腦血管疾病少見多見腎性貧血較重較輕血尿酸水平腎功能不全時與血肌酢、尿素氮同步升高易升高腎臟病理各種類型腎炎表現(xiàn)良