高血壓糖尿病分級診療重點任務(wù)及流程圖

1、學習資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考附件 1 高血壓、糖尿病分級診療重點任務(wù) 及服務(wù)流程圖一、建立高血壓、糖尿病患者分級診療健康檔案 依據(jù)高血壓、糖尿病等慢性病患病率、發(fā)病率、就診率 和分級診療技術(shù)方案,確定適合分級診療服務(wù)模式的患者數(shù) 量,評估病情和基本情形；加強信息系統(tǒng)建設(shè),為適合分級 診療患者建立聯(lián)通二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的 電子健康檔案（含高血壓、糖尿病專病信息）；二、明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位 基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)負責疾病臨床初步診斷,依據(jù)疾病診 療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔 案和專病檔案, 做好信息報告工作； 實施患者年度常規(guī)體檢,有條件的可以開展并發(fā)癥篩

2、查；開展患者隨訪、基本治療及 康復(fù)治療；開展健康訓(xùn)練,指導(dǎo)患者自我健康治理；實施雙 向轉(zhuǎn)診；二級及以上醫(yī)院負責疾病臨床診斷,依據(jù)疾病診療指學習資料學習資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度專 科體檢,并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī) 療衛(wèi)生氣構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成效進行評估；其中,二級醫(yī)院 負責急癥和重癥患者的救治,對基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)進行技術(shù) 指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；三級醫(yī)院負責疑難復(fù)雜和急危重癥患者的 救治,對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù) 培訓(xùn)；三、建立團隊簽約服務(wù)模式 簽約團隊至少包括二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師,下同）、

3、基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師,下同）和社區(qū)護士等；簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求 為導(dǎo)向,將二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)、?？婆c全 科、健康治理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在 慢性病預(yù)防、診療、健康治理等方面的作用；有條件的試點 地區(qū),可以在簽約團隊中增加臨床養(yǎng)分師、心理詢問師等人 員；結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè),推廣以?？漆t(yī)師、全科醫(yī)生為 核心的團隊簽約服務(wù)；全科醫(yī)生代表服務(wù)團隊與患者簽約,學習資料學習資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合,以患者為中心,按 照簽約服務(wù)內(nèi)容, 與?？漆t(yī)師、 其他相關(guān)人員共同供應(yīng)綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康治理、疾病診療等服務(wù)；四、明確

4、高血壓、糖尿病分級診療服務(wù)流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)服務(wù)流程；簽約服務(wù)流程：接診患者并進行診斷制定治療方案對診斷為原發(fā)性高血壓、2 型糖尿病的患者,判定是否能夠納入分級診療服務(wù)對可以納入分級診療服務(wù)的,經(jīng)患者知 情同意后簽約建立專病檔案按簽約內(nèi)容開展日常治療、體 檢、健康治理；上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判定患者符合轉(zhuǎn)診標準轉(zhuǎn)診 前與患者和 /或家屬充分溝通聯(lián)系二級及以上醫(yī)院二級及 以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診 單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息將患者上 轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院；（二）二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程；初診患者流程：接診患者并進行診斷制定治療方案學習資料學習資料收集于網(wǎng)

5、絡(luò),僅供參考對診斷為原發(fā)性高血壓、2 型糖尿病的患者,判定是否能夠納入分級診療服務(wù)可以納入分級診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層 就診定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)巡診、出診,對 分級診療服務(wù)質(zhì)量進行評估；接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進行診斷制定 治療方案患者經(jīng)治療穩(wěn)固、 符合下轉(zhuǎn)標準轉(zhuǎn)診前與患者和 /或家屬充分溝通聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)?？漆t(yī)生開具轉(zhuǎn) 診單、通過信息平臺與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息將患者 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)；全科醫(yī)生患者病情較重住院診療出院日常治理病 情 變 化?？漆t(yī)生?？漆t(yī)生病情穩(wěn)固患者到所在地基層醫(yī)療衛(wèi)生病情監(jiān)測確診連續(xù)觀看診療雙 向 轉(zhuǎn) 診機構(gòu)病情不穩(wěn)固慢性病健康符合轉(zhuǎn)診條件治理人員圖 1：二級及以上醫(yī)院分級診療服務(wù)流程學習資料學習資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考體格檢查、試驗室檢查、健康評估等,有條 件的開展并發(fā)癥篩查或轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī) 院開展并發(fā)癥篩查和診斷；患者知 情 同 意病史采集填寫個體化健個體化治療全科醫(yī)生雙 向 轉(zhuǎn) 診執(zhí)行日常治療方案項目調(diào)查