科學(xué)與專業(yè)地進(jìn)行抗菌藥物管理

1、科學(xué)與專業(yè)地進(jìn)行抗菌藥 物管理細(xì)菌性感染領(lǐng)域面臨的問題不挑戰(zhàn)鮑曼丌勱桿菌耐藥性丌斷增加來自CHINET全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)262.840.740.939.961.47066.756.760.457.15048.130.931.535.359.461.449.252.458.310090807060504030201002005200620072008200920102011201220132014Year%耐藥細(xì)菌面臨無藥可用的窘境ImipenemMeropenem細(xì)菌性感染領(lǐng)域面臨的問題與挑戰(zhàn)病死率上升、醫(yī)療費(fèi)用上升Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 3

2、1:365; JAMA 2007; 298: 1763；JAC 2007; 59: 525.36.3/10萬人5.8/10萬人AIDSMRSAMSSAMRSA結(jié)核菌敏感株結(jié)核菌廣泛耐藥株增加2.18倍延長3-6倍NDM-1超級耐藥細(xì)菌 引起社會恐慌死亡人數(shù)醫(yī)療費(fèi)用病死率、 治療周期社會恐慌4全球范圍內(nèi)新抗菌藥研發(fā)速度逐年下降新 抗 菌 藥 數(shù) 量161816141210864201983-19871988-1992 1993-1997 1998-20022003-2007 2008-2012年份美國FDA批準(zhǔn)的新抗菌藥物（按每5年期計(jì)）的下降趨勢1410752細(xì)菌性感染領(lǐng)域面臨的問題與挑戰(zhàn)Cl

3、in Infect Dis 2011; 52(Suppl 5): S3972011年4月7日WHO衛(wèi)生日主題“抵御耐 藥性：今 天不采取 行動，明 天就無藥 可用”抗菌藥物管理的目的：Resistant bacteriaSusceptible bacteriaResistant bacteriaGene transfer減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用減少抗菌藥物的選擇壓力，減少耐藥抗菌藥物管理的最終目標(biāo)：每個病人的抗菌藥物的應(yīng)用都是合理或基本合理的預(yù)防性應(yīng)用治療性應(yīng)用目標(biāo)治療經(jīng)驗(yàn)治療抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了從無序到嚴(yán)格監(jiān)管衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號201

4、2年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法衛(wèi)生部令第84號-2012.5.82013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201337號關(guān)于印發(fā)浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄的通知浙衛(wèi)發(fā) 2012 168號-2012.7.26做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號醫(yī)院高度重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理第一責(zé)任人層層落實(shí)責(zé)任制設(shè)立抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組和工作組簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，設(shè)定抗菌 藥物應(yīng)用控制指標(biāo)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理 應(yīng)用情況作為綜合目標(biāo)考核晉升、評先評優(yōu)的重要指

5、標(biāo)抗菌藥物整治成效2006年以來全國抗菌藥物使用情況（使用率）71.272.970.969.667.361.449.248.9302010050406070802006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年全年前3季度使用率（%）開始抗菌藥物臨床 應(yīng)用專項(xiàng)整治活動全年全年全年全年全年全年數(shù)據(jù)來源：全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物整治成效2006年以來全國抗菌藥物使用情況（使用強(qiáng)度）數(shù)據(jù)來源：全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)72.176.074.880.177.666.959.847.050.0040.0030.0060.0070.0080.0090.00100.0

6、086.020.0010.000.002005年度 2006年度 2007年度 2008年度 2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度*使用強(qiáng)度（ DDD/100人天）開始抗菌藥物臨 床應(yīng)用專項(xiàng)整治 活動抗菌藥物整治成效數(shù)據(jù)來源：全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)手術(shù)組預(yù)防用藥抗菌藥物使用率變化96.9%98.5%97.4%96.7%95.4%73.8%54.8%49.5%98.0%98.7%98.3%98.0%97.3%83.8%78.5%72.7%40.0%30.0%20.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%110.0%2006年2007年

7、2012年2013年*使用率（%）2008年2009年2010年2011年清潔切口手術(shù)組降幅11.0%-23.0%抗菌藥物整治成效數(shù)據(jù)來源：全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)22.6%1.06%9.9%96.90%98.50%97.40%96.70%95.40%73.80%54.80%49.50%0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年*25.6%25.6%22.6%1.06%9.9%類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用率抗菌藥物管理中發(fā)現(xiàn)的問題不同醫(yī)院病人群差異很大，考核指標(biāo)相同考核指標(biāo)設(shè)置存在

8、不足有的單位沒有以臨床感染病人的安全為 首要目標(biāo)僅以完成考核目標(biāo)為核心以檢查時數(shù)據(jù)好看為目標(biāo)科學(xué)與專業(yè)地管理抗菌藥物從粗放式管理科學(xué)性:符合客觀實(shí)際, 反映出事物的本質(zhì)和 內(nèi)在規(guī)律,。管理科學(xué)性：以科學(xué) 思想為指導(dǎo)，以事實(shí) 為依據(jù)。管理措施：符合抗菌 藥物臨床使用客觀實(shí) 際。精細(xì)化管理專業(yè)性：是指人長時 期從事的具體業(yè)務(wù)作 業(yè)規(guī)范-醫(yī)療行業(yè)。管理專業(yè)化：標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化較 少差異。管理措施：遵循醫(yī)療 專業(yè)特征，符合醫(yī)療 行業(yè)特點(diǎn)。抗菌藥物品種數(shù)（處方集）規(guī)定三級綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上 不超過50種婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則 上不超過40種二級綜合醫(yī)院、口腔醫(yī)院

9、和腫瘤醫(yī)院抗菌藥物 品種原則上不超過35種精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種抗菌藥物品種數(shù)規(guī)定同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原 則上每年不得超過5例次如果超過5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗 菌藥物供應(yīng)目錄。深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)三代及四代頭孢菌素,注射劑型不超過8個品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不 超過4個品規(guī)抗菌藥物品種篩選的科學(xué)和專業(yè)化由專業(yè)人員組成工作組進(jìn)行品種篩選同一類中有主要特點(diǎn)的品種必須入選如氟喹諾酮類的左氧、環(huán)丙、莫西？碳青霉烯類的厄他培南、亞胺培能、美羅培能？ 復(fù)合制劑的哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑

10、巴坦？滿足抗菌藥物使用多樣化、個體化的原則滿足臨床患者治療優(yōu)化方案的所有需求喹諾酮類第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙 星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星第四代：新喹諾酮類（newer quinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星20抗真菌藥物多烯類兩性霉素B兩性霉素B脂制體吡咯類（azole）(三唑類, triazole）氟康唑（大扶康）伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素類（Echinocandins）卡泊芬凈米卡芬凈(Micafungin,)阿尼芬凈(Anidulafungin)5-FC21

11、非HIV感染、非器官移植患者隱球菌性腦膜腦炎抗真菌治療推薦建議非HIV染、非移 植患者治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)4周aB-IIAmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)6周bB-IIAmBd(每日0.71.0 mg/kg)6周cB-II脂質(zhì)體AmB(每日3-4 mg/kg)或ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶4周dB-III鞏固治療：氟康唑(每日400 mg)8周B-III維持治療：氟康唑(每日200 mg)6-12個月B-IIIa 無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、無明顯基礎(chǔ)疾病或免疫抑制、

12、治療2周后CSF培養(yǎng)陰性的腦膜炎患者治療4周，在治療的后2周，可以改用AmB脂質(zhì)體劑型代替AmBd治療。b 合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，或治療2周后CSF培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)者，延長誘導(dǎo)治療時間至6周。c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。d 不能耐受AmBd的患者。IDSA隱球菌病治療指南(2010年)品種遴選存在的問題大家投票缺乏專業(yè)性、科學(xué)性沒有考慮國內(nèi)的客觀實(shí)際新的、需要的藥物進(jìn)醫(yī)院困難臨購不能超5次，不科學(xué)很多常用品種不能入選：SMZco、呋喃妥因、5-氟胞嘧啶、磷霉素、 多西環(huán)素等等-抗菌藥物使用品種集中，缺乏個體化細(xì)菌感染的病人：盡管均是細(xì)菌感染？看似相同，其實(shí)丌同感染部位丌一樣病原菌丌一樣耐藥性丌一

13、樣病人的狀態(tài)丌一樣腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷2.病情危重判斷三代頭孢菌素，喹諾酮類等YESNO輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類降階梯治療：頭霉素類 氧頭孢烯類送培養(yǎng)盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化衛(wèi)生部抗菌藥物整治指標(biāo)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理門診抗菌藥物處方比例不得超過20%（兒童25%）急診抗菌藥物處方比例不得超過40%（兒童50%）微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%住院病人抗菌藥物使用率不得超過60%1類切口抗菌藥物使用率不得超過30%DDD（defined day dose）抗菌藥物使用 強(qiáng)度力爭

14、控制在40DDD以下兒童20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）科學(xué)設(shè)置考核指標(biāo)1類切口抗菌藥物使用率從籠統(tǒng)的 丌得超過30 %按照手術(shù)種類細(xì)化設(shè)置高限：避免盲目追求低值允許有充分依據(jù)的少數(shù)超管理要求的情況存在 避免圍手術(shù)期丌合理的抗菌藥物應(yīng)用科學(xué)設(shè)置會診要求：避免形式和虛假管理方式必須科學(xué)和人性化有培養(yǎng)結(jié)果和藥敏才能使用特殊類 使用金額排名前三停藥公示和處罰全院2013年12月-2014年2月抗菌藥物數(shù)據(jù)紅色圈內(nèi)表示近三月呈下降趨勢。藍(lán)色圈表示數(shù)據(jù)較前有反彈趨勢指標(biāo)名稱12月份1月份2月份外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率29.8529.9725.55接受清潔手術(shù)者，術(shù)

15、前0.5-1.0小時內(nèi)給藥百分率100100100清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)1I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用療程合理率81.0574.3374乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率3.974.921.16乳腺手術(shù)術(shù)前0.5-1.0小時內(nèi)給藥百分率100100100乳腺手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)20.831甲狀腺手術(shù)甲狀腺手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率1.757.275甲狀腺術(shù)前0.5-1.0小時內(nèi)給藥百分率100100100甲狀腺手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)0.511腹股溝疝手術(shù)0腹股溝疝手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率8.576.254.76腹股溝疝術(shù)前0.5-1.0小時內(nèi)

16、給藥百分率100100100腹股溝疝手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)121ESBLs an emerging problemGlasswell et al, Healthcare-associated Infection and Antimicrobial Resistance Dept & Antimicrobial Resistance Monitoring and Reference Laboratory, Health Protection Agency, Colindale, London重癥感染起始有效治療極為重要病原檢測種類少？ 病原檢測的速度慢？有的地區(qū)政策要求使用特殊類抗菌 藥

17、物需要有培養(yǎng)結(jié)果和藥敏？重癥感染需1小時內(nèi)給予有效治療科學(xué)管理DDD指標(biāo)丌能機(jī)械看待DDD指標(biāo)：低好，高丌好DDD指標(biāo)直接分到醫(yī)療組是否合適低劑量使用、該聯(lián)合的丌聯(lián)合 急診室重的病人沒醫(yī)療組肯收應(yīng)該把醫(yī)院作為一個整體來考慮減少丌必要的聯(lián)合減少抗菌藥物的丌必要使用努力實(shí)現(xiàn)每個病人抗菌藥物使用的科學(xué)和與業(yè)合適的抗菌藥物選擇Matches antibiotic sensitivities of the organism to the antibiotic used（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時機(jī)、劑量和給藥途徑- 確保感染部位達(dá)到 有效濃度Choose an appropriate init

18、ial antibiotic therapy (起始治療恰當(dāng)）Use optimal dosing (PD profiling)（合適的劑量，PK/PD）-MICSelect correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection（合適給藥途徑）ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委熋商乜迥Ｐ湍M方法PK：（健康人或病人）PD：MIC （醫(yī)院或地區(qū)）以PK/PD靶值為

19、標(biāo)準(zhǔn)， 篩選方案計(jì)算藥效學(xué)模型（AUC:MIC, TMIC)PK 特性MIC達(dá)標(biāo)概率(target attainment，TA%)-內(nèi)酰胺類: 優(yōu)化藥物暴露時間PK/PD靶值：療效最大化所需要的 %TMIC 頭孢菌素類60%70%青霉素類50%碳青霉烯類 40% 4050臨床療效：85以上6070 最佳細(xì)菌學(xué)療效Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.PK / PDparametersCmaxMICTime above MIC（g/mL）BCMIC升高：時間依賴性抗菌藥物：TMIC明顯縮短 濃度依賴性抗菌藥物：Cmax/MIC

20、明顯降低抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性3.0Q12h3.0 Q8h8218 430 817% 1615% 322%6410% 耐藥替加環(huán)素劑量提高，PTA*也隨之升高治療cSSSI*患者：MIC=0.5mg/L，50mg， q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA值 分別為0%和67.98%cSSSI患者(AUIC17.6)cIAI患者(AUIC6.96)治療cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg， q12h給藥和100mg，q12h給藥的PTA 值分別為12.93%和96.6%*PTA：目標(biāo)達(dá)成率；cSSSI：復(fù)雜性皮膚感染；cIAI：復(fù)雜性腹腔感染一項(xiàng)藥代動力學(xué)研究，評估目前

21、常用的替加環(huán)素劑量PK/PD特性Xie J,et al.Int J Infect Dis. 2013 Oct 24. pii: S1201-9712(13)00300-7.多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927MDR/XDR丌勱桿菌-聯(lián)合方案病原菌治療方案主體聯(lián)合用藥XDR-AB以舒巴坦為主米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素、氨基糖苷、 碳青霉烯，其中之一以多粘菌素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯，其中之一以替加環(huán)素為主舒巴坦制劑、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖 苷、喹諾酮類，其中之一MDR-AB根據(jù)藥敏選用舒巴坦制劑或碳青霉烯類， 可以聯(lián)合使用氨基糖苷類

22、或者氟喹諾酮類中國鮑浙曼江丌大勱桿學(xué)菌醫(yī)感學(xué)染院診邵治逸不夫防醫(yī)控院與家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85治療細(xì)菌感染的抗菌藥物選擇感染診斷，感染部位？最可能的病原菌什么？培養(yǎng)陰性時？多種菌種被培養(yǎng)出來時？ 對陽性結(jié)果的正確判定？耐藥性的評估:是否為耐藥菌？MRSA、PRSP機(jī)會有多少？病情的評估：是否重癥感染？各種評估指標(biāo)CRP、PCT等合理給藥方案：PK/PD參數(shù)優(yōu)化從醫(yī)院全局角度，控制抗菌藥物使用強(qiáng)度？減少無指征使用抗菌藥物（減少用藥人數(shù)）減少丌必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）減少院內(nèi)感染的發(fā)生值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對于患 者個體，丌

23、建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù) 病情和指南來合理使用藥物2013年9月-2013年11月全院各科室 抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDDs住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度排名前三的科室為：耳鼻喉科、危重醫(yī)學(xué)、呼吸內(nèi)科。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度較高科室6-8月與9-11月對比圖與 6-8月相比， 9-11月所有住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度較高科室的DDDs均有 所下降。（ICU由于6-8月重復(fù)統(tǒng)計(jì)問題無法計(jì)算精確）2013年9月-2013年11月全院各科室 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率30%紅色圈內(nèi)為確實(shí)有清潔手術(shù)且清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率偏高的科室。其中心內(nèi)科、眼科1、頭頸外科、腫瘤外科清潔手術(shù)預(yù)防

24、用藥率控制良好。血液內(nèi)科、腫瘤放療科無清潔手術(shù)，由于病例轉(zhuǎn)床所致。清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率較高科室6-8月與9-11月對比圖與 6-8月相比，9-11月清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率較高的科室中神經(jīng)外科、 耳鼻咽喉科下降明顯；肛腸外科明顯上升（例數(shù)由2例上升到10例，且切口類型 一般都是清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)，但住院首頁上均誤選清潔手術(shù)）?？咕幬锸褂昧考笆褂媒痤~排名對全院抗菌藥物消耗量和 金額進(jìn)行監(jiān)測，并可顯示 使用量排名前三位科室及 Attending2013年1月-11月全院急診患者抗菌藥物處方百分率趨勢圖必須建立完善抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，臨床微生物 室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù) 人員和臨床藥師要按年度為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專 業(yè)培訓(xùn)，尤其是縣級醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn)，對臨 床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)加強(qiáng)信息化建設(shè)：實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過 程控制；醫(yī)院感染管理科建設(shè) （專業(yè)方向）抗菌藥物合理應(yīng)用 支撐體系感染病科醫(yī)院感染控 制科臨床藥師（抗感染臨 床藥師）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院臨床微生物 實(shí)驗(yàn)室感染性疾病科建設(shè)The co