化療藥物的應(yīng)用

1、化療藥品應(yīng)用主講人：劉潔第1頁課堂目標了解化療藥品分類及毒副作用掌握靜脈輸入化療藥品外滲臨床表現(xiàn)、處理流程及應(yīng)急預(yù)案掌握化療藥品引發(fā)毒副作用預(yù)防及護理辦法掌握化療期間健康教育第2頁一、化療藥品分類及毒副作用第3頁化療定義化學(xué)治療：對病原微生物、寄生蟲、惡性腫瘤所致疾病藥品治療（簡稱化療）。化療是利用化學(xué)藥品殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長繁殖和促進腫瘤細胞分化一個治療方式?；熕幤分委熓钱斍爸委煇盒阅[瘤主要伎倆之一 。與手術(shù)、放療并列成為三大治療伎倆。 第4頁化療作用1.根治性治療：作為治愈癌癥主要治療方法。2 .術(shù)前輔助性治療：作為一個輔助治療以增強手術(shù)療效，殺滅可能殘留微小病灶，其目標是為了

2、治愈。3.術(shù)后/放療后化療:目標是毀滅術(shù)后或放療后殘留腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶。降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提升治愈率。4.姑息性治療：作為減輕癌癥癥狀和改進生活質(zhì)量伎倆。 第5頁化療藥分類按其作用機理分為五類 1.細胞毒類藥品：烷化劑類，由其氮芥基因作用于DNA和RNA、酶、蛋白質(zhì)，造成細胞死亡。如氮芥、卡莫司?。ǖ妫?、環(huán)磷酰胺、白消安（馬利蘭）、洛莫司?。ōh(huán)己亞硝脲）等。2.抗代謝類藥：這類藥品對核酸代謝物與酶結(jié)合反應(yīng)有相互競爭作用，影響與阻斷了核酸合成。如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、羥基脲、巰基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等 。3.抗生素類：抗癌抗生素，機制不盡相同如放線菌素D、絲裂霉素、博

3、來霉素、阿毒素、表阿霉素、柔紅霉素、吡柔比星等。第6頁化療藥分類4.生物堿類：從植物中提取，主要干擾細胞內(nèi)妨錘體形成，使細胞停留在有絲分裂中期。如長春堿類、三尖杉酯堿類、紫杉醇及鬼臼毒素類依靠泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）。5.激素類，能改變內(nèi)環(huán)境進而影響腫瘤生長，有能增強機體對腫瘤侵害抵抗力。慣用有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黃體酮、丙酸睪丸酮、甲狀腺素、潑尼松及地塞米松等 6.其它：不屬于以上諸類如甲基芐肼、L-門冬酰胺酶、順鉑、卡鉑、氮烯咪胺、米托蒽醌、丙卡巴肼、三嗪咪唑胺等。 第7頁化療給藥方式 口服靜脈輸入（最常見）肌肉/皮下注射鞘內(nèi)注射腹腔灌注膀胱灌注靜脈注射可在數(shù)

4、分鐘內(nèi)完成，也可放在大容積液體內(nèi)滴注數(shù)小時。有時數(shù)種藥品同時應(yīng)用。 第8頁化療副作用化療藥品在殺傷腫瘤細胞同時也會損害人體正常細胞局部反應(yīng)（如局部組織壞死，栓塞性靜脈炎等）全身性反應(yīng)（包含消化道，造血系統(tǒng)，心臟反應(yīng)，肺毒性反應(yīng)，腎功效障礙及其它反應(yīng)）。生殖功效障礙致癌作用致畸作用人體中增生活躍正常造血細胞、消化道粘膜細胞和毛囊細胞更輕易受到損傷化療藥近期毒性遠期毒性第9頁化療副作用系統(tǒng)性毒副作用骨髓抑制白細胞/中性粒細胞降低、貧血、血小板降低消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功效異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝腎毒性肝腎功效不一樣程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞

5、神經(jīng)毒性粘膜損害口腔黏膜炎或潰瘍、食管炎過敏癥狀呼吸困難，血壓下降，蕁麻疹，心動過速第10頁化療藥品局部反應(yīng)主要表現(xiàn)為血管外滲漏及化學(xué)性靜脈炎?；熕幫鉂B局部可應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，防止?jié)冃纬?，促進損傷恢復(fù)。而化學(xué)性靜脈炎尚無有效方法，主要依靠預(yù)防。PICC預(yù)防靜脈炎濕敷治療靜脈炎第11頁二、化療藥品外滲臨床表現(xiàn)、處理流程 及預(yù)防化療藥外滲護理辦法第12頁化療藥品外滲危害發(fā)泡性藥品(vesicant)，如長春新堿，蒽環(huán)類，阿霉素刺激性藥(irritant)非刺激性藥品化療藥物外滲組織發(fā)皰甚至壞死第13頁化療藥品外滲危害發(fā)泡性藥品(vesicant)刺激性藥(irritant)，如氮烯咪胺丙

6、脒腙和VP-16非刺激性藥品化療藥物外滲局部輕度炎癥，靜脈路徑疼痛，靜脈炎第14頁化療藥品外滲危害發(fā)泡性藥品(vesicant)刺激性藥(irritant)非刺激性藥品如5-FU，順鉑，MTX，CTX化療藥物外滲外滲對組織無刺激反應(yīng)第15頁一局部組織炎性反應(yīng)期 靜脈炎性反應(yīng)期 組織壞死期 化療藥品外滲臨床表現(xiàn)化療藥品外滲見于早期，局部腫脹，紅斑、連續(xù)刺痛 滲漏后23天，靜脈條索狀腫脹、發(fā)紅，淋巴結(jié)腫大、疼痛，可出現(xiàn)發(fā)燒 淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。 第16頁預(yù)防靜脈輸入化療藥品前應(yīng)評定患者血管情況，并用生理鹽水建立靜脈通路?；熕幤窇?yīng)在深靜脈置管中輸入（PICC、

7、鎖穿）。如為外周靜脈輸入化療藥應(yīng)使用封閉留置針，置管位置宜選取前臂，避開關(guān)節(jié)及手背。留置針當日拔出。如為深靜脈輸入化療藥輸注前后應(yīng)沖管。外周靜脈輸入化療藥時加藥前后應(yīng)檢驗回血，確定在血管內(nèi)時再加藥?；熗鉂B漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防第17頁預(yù)防假如患者訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲征象，也應(yīng)馬上停頓輸液。指導(dǎo)患者保護好血管： （1）接收靜脈輸液側(cè)肢體不宜過多活動，以免穿刺針頭異位，造成藥品外滲，引發(fā)局部組織壞死。 （2）拔針后局部按壓57 min，假如早松開，會造成穿刺處皮膚青紫，影響以后靜脈穿刺。 （3）嚴寒天氣靜脈穿刺前，將穿刺側(cè)肢體用溫水泡洗，使血管擴張，便于穿刺，降低屢次穿刺對靜脈血管損害。第

8、18頁回抽：接一注射器進行多方向穿刺作強力抽吸，盡可能吸出局部外滲殘液。及時通知主管醫(yī)生及病房護士長，指導(dǎo)深入處理。原位保留針頭應(yīng)用解毒劑冰敷或熱敷觀察并統(tǒng)計統(tǒng)計外滲液量、輸注部位、藥品濃度、患者癥狀及累及范圍毒性反應(yīng)嚴重時，請外科會診是否有外科指征加強交接，觀察局部改變 原靜脈通路注入或在外滲局部皮下注射對應(yīng)拮抗藥品局部封閉：對外滲部位猛烈疼痛者采取2%利多卡因+地塞米松5mg封閉治療 冷敷可有效地緩解強刺激性藥品對血管損傷，適合用于蒽環(huán)類藥品熱敷適合于植物堿類藥品外滲，如長春新堿/依靠泊苷等患肢抬高24到48小時，促進血液回流 ，防止受壓化療藥外滲處理第19頁化療藥對應(yīng)解毒劑第20頁三、化

9、療藥品引發(fā)毒副作用預(yù)防及護理 辦法第21頁過敏反應(yīng)常見引發(fā)過敏反應(yīng)化療藥順鉑 氨甲喋呤 阿糖胞苷VP-16博來霉素L-門冬酰胺酶紫杉醇局部反應(yīng)：蕁麻疹，藥疹，皮炎全身反應(yīng)：表現(xiàn)為發(fā)燒，呼吸困難，血管性水腫，血壓下降等，可危及生命預(yù)防： 紫杉醇、紫素給藥前給予皮質(zhì)類固醇和抗組織膠藥可預(yù)防或減輕過敏反應(yīng)發(fā)生。 L-門冬酰胺酶需做皮試。處理：腫瘤給藥途中應(yīng)親密觀察病情改變,嚴密觀察生命體征改變。 輕度癥狀：如瘙癢、潮紅等皮膚反應(yīng),普通不需中止用藥, 可對癥使用H1，H2受體拮抗劑嚴重過敏反應(yīng)：應(yīng)及時停藥就地搶救，并依據(jù)病情改變適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴張藥。 第22頁消化道反應(yīng)1 惡心、嘔

10、吐、食欲下降在化療中最常見副作用，發(fā)生頻率和程度因不一樣藥品和不一樣人而有所差異。高度致吐劑：順鉑、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺（1000mg/m2）中度致吐藥：卡鉑、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷 低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5氟脲嘧啶、長春花堿、長春新堿、絲裂霉素?；熕幋碳I吐中樞延髓或大腦5-HT3受體腸細胞受損，5-HT釋放興奮胃腸道開啟嘔吐惡心、嘔吐機制營養(yǎng)不良，惡液質(zhì)第23頁消化道反應(yīng)1預(yù)防和護理 在飲食方面應(yīng)防止食用辛辣，油膩及有強烈氣味食物，如臭豆腐、熏烤制品等 注意少食多餐，進食后切忌馬上臥床，適當限制餐前餐后1小時飲水量，以免食物反流而引發(fā)惡心感 焦慮、抑郁、情緒不良均可

11、使血液中5-羥色胺增高，從而加重惡心嘔吐保持樂觀情緒及適當加用小劑量抗焦慮藥品（如舒樂安定）和小劑量胃腸動力藥品（如胃復(fù)安、嗎丁啉）等，對改進化療后惡心嘔吐癥狀亦有幫助。 當前最為有效控制惡心嘔吐癥狀方法是使用止吐藥品 ： 吩噻嗪類（如非那根，苯海拉明等）、 多巴胺受體拮抗劑（如胃復(fù)安等） 5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊，帕洛諾司瓊）第24頁消化道反應(yīng)2腹瀉-腹瀉每日超出5次或出現(xiàn)血性腹瀉需停頓化療并及時對癥治療用藥前評定腹瀉次數(shù)，嚴重程度，有沒有脫水、發(fā)燒，伴隨用藥、食物非藥品處理：暫停用輕易引發(fā)腹瀉食物和藥品奶制品，辛辣食物，飲酒，含咖啡因食物，高纖維、高脂肪食物通便藥促胃腸動力藥如西沙比

12、利補液治療護理辦法飲食調(diào)整：進食高蛋白、高熱量、少渣飲食，防止對胃腸有刺激性食物。嚴重腹瀉先進食流食，腹瀉停頓后逐步恢復(fù)普食，便秘與有神經(jīng)毒性化療藥相關(guān)，長春新堿類、VP-16、DDP多食蔬菜，水，高膳食纖維開塞露射肛第25頁口腔炎口腔炎護理辦法 用含有利多卡因、Dxm生理鹽水于餐前漱口，在口內(nèi)保留每次1-2分鐘，可減輕咀嚼和吞咽疼痛，降低感染發(fā)生機會，促進粘膜上皮恢復(fù)。 若疑有霉菌感染用5%碳酸氫鈉或制霉素漱口液漱口，疑厭氧菌感染用3%雙氧水漱口 進食對粘膜刺激性低，胃腸道易于消化吸收，富含維生素并高含蛋白質(zhì)食物，促進粘膜組織增生，加速潰瘍愈合。 口腔潰瘍出血嚴重者，可用凝血酶外敷 及時應(yīng)用

13、抗生素，局灶感染惡化常為全身感染基礎(chǔ)。口腔潰瘍是消化道潰瘍表現(xiàn)形式，標志其它部位消化道也發(fā)生了潰瘍，慣用化療藥中，以MTX及放線菌素D發(fā)生潰瘍多且重，5-FU，VP-16次之，第26頁脫發(fā)化療后會出現(xiàn)一過性脫發(fā)，以頭部最常見，是化療常見副作用，僅次于惡心嘔吐，最早見于化療后1-2周，化療停頓1-2月后再生。最輕易引發(fā)脫發(fā)是抗生素類化療藥，如放線菌素D，阿霉素，表阿霉素，博來霉素，平陽霉素。預(yù)防辦法 使用性質(zhì)溫和洗發(fā)劑 防止熱電吹風(fēng)，染發(fā)劑，卷發(fā)器及過分梳頭脫發(fā)護理 心理護理：通知患者大多數(shù)化療藥都有可能輕易脫發(fā)，停頓化療后1個月就能夠再生，使病人消除顧慮。 脫發(fā)后每日晨晚護理將脫發(fā)掃潔凈，降低

14、脫發(fā)對患者刺激 幫助患者選擇適當假發(fā)，糾正形象紊亂。當前沒有很好處理脫發(fā)方法更主要是心理護理。第27頁肝腎毒性肝損傷與用藥劑量成正比，急性肝損傷通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，普通不嚴重，表現(xiàn)為肝酶升高，膽紅素升高，偶伴有黃疸。治療 保肝藥，降酶藥，極化液復(fù)查肝功效 ，正常后可繼續(xù)化療腎毒性DDP對腎臟影響最大，腎小管損傷是不可逆，CTX：出血性膀胱炎是最嚴重副作用護理辦法觀察患者鞏膜有沒有黃染和排尿情況，準確統(tǒng)計出入量。勉勵患者多飲水，加速藥品排出，飲食清淡，防止大量肉類加重尿酸形成。遵醫(yī)囑堿化利尿，化療前后檢測腎功效，第28頁肺毒性各種化療藥品都有肺毒性，其中以博萊霉素為著，其次有亞硝脲類、

15、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、卡氮芥等。 可能與其反應(yīng)性氧代謝物產(chǎn)生及其引發(fā)肺炎性反應(yīng)相關(guān) 。最初表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，以后可發(fā)展成肺纖維化。處理病人原有慢性支氣管炎、肺功效減退或老年患者，博來霉素絕對不可應(yīng)用，可用其它藥品進行治療一旦出現(xiàn)肺毒性，應(yīng)馬上停用博萊霉素，但癥狀仍會繼續(xù)加重，可給予糖皮質(zhì)激素，并給予霧化吸人，吸氧對癥處理當病人出現(xiàn)呼吸功效減退時，能夠做呼吸體操，目標是進行肺功效鍛煉。平時還注意防治呼吸道感染，應(yīng)預(yù)防感冒，做耐寒鍛煉，以提升病人免疫力。 第29頁心臟毒性蒽環(huán)類（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）對心肌影響與劑量相關(guān)，表現(xiàn)為心肌收縮力受影響，左室射血分數(shù)下降。嚴重時為充血性心力衰

16、竭。右雷佐生、參芪扶正可減輕蒽環(huán)類心臟毒性紫杉醇類（泰素，紫素，特素）對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯，心律失常。大量CTX可引發(fā)心肌炎，與蒽環(huán)類聯(lián)合使用毒性加重。治療辦法用蒽環(huán)類及紫杉醇者要檢驗心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜 化療期間要心電監(jiān)測。一旦出現(xiàn)心臟毒性臨床表現(xiàn)，應(yīng)停頓使用蒽環(huán)類藥品并對癥治療，應(yīng)專心臟保護劑，患者心臟癥狀普通都能得到緩解。 第30頁神經(jīng)毒性 周圍神經(jīng)：草酸鉑，長春堿類，紫杉醇，足葉乙甙，替尼泊甙。 中樞神經(jīng)：異環(huán)磷酰胺，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟失調(diào)順鉑可引發(fā)聽神經(jīng)損傷，是停藥指征?；颊呷缬兄髟V，及時請耳鼻喉科會診。周圍神經(jīng)毒性為可逆性，嚴重者需及時停藥，化療間歇補充

17、大量B族維生素有利于減輕末梢神經(jīng)炎。護理辦法 .及時問詢患者有沒有麻刺感，灼燒感及手腳發(fā)麻無力等癥狀。 . 對有手指麻木患者，指導(dǎo)使用高溫，尖銳器具及其它危險物品時要注意安全。對平衡感受影響患者尤其要預(yù)防跌倒墜床，浴室加防滑墊。第31頁骨髓抑制大多數(shù)化療藥品均可引發(fā)骨髓抑制，表現(xiàn)為白細胞和血小板下降，甚者紅細胞、血色素下降等 ,同時可表現(xiàn)為疲乏無力，抵抗力下降，易感染，出血等。bone marrow 中性粒細胞降低癥是化療常見死因第32頁預(yù)防感染普通護理辦法 空氣清潔：因病人全血細胞降低，抵抗力低下，易并發(fā)感染，應(yīng)保持病室清潔，陽光充分，室內(nèi)空氣新鮮，每日紫外線消毒一次，平時患者要戴口罩，降低

18、探視以降低交叉感染機會。室內(nèi)嚴格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒細胞缺乏患者要保護性隔離。皮膚清潔：病人常因發(fā)燒、出汗，皮脂腺豐富處（毛發(fā)密集部位）易發(fā)生癤腫，故應(yīng)保持皮膚清潔，勤洗澡，及時更換內(nèi)衣，勤剪發(fā)、剃胡須，以免毛囊皮脂腺管發(fā)生阻塞致感染。長久臥床病人，按時翻身，以預(yù)防褥瘡發(fā)生。保持口腔清潔：降低口腔內(nèi)細菌積存和感染機會，天天晨起、飯后、睡前用鹽水或潔口液漱口。肛門及外生殖器清潔：每次便后用溫水沖洗潔凈，大便后用15000高錳酸鉀溶液坐浴1520 min，女性應(yīng)注意經(jīng)期衛(wèi)生。 第33頁保護性隔離保護性隔離：層流病房（經(jīng)過空氣凈化設(shè)備保持室內(nèi)無菌病房 ）保護性隔離：層流

19、床粒細胞降低：粒細胞降低2109/L粒細胞缺乏：嚴重粒細胞降低0.5109/L使用升白細胞藥品GCS-F輸注粒細胞第34頁預(yù)防出血 血小板低病人行動要小心，預(yù)防碰撞擠壓，肌注或靜脈穿刺后應(yīng)用消毒棉球壓迫止血5 min以上。當全身皮膚瘙癢時不要搔抓，不用牙簽剃牙，有黑便或嘔血時及時匯報醫(yī)生。女病人月經(jīng)量過多時即通知醫(yī)生給予處理.平時預(yù)防用力揉擦眼球，當視物含糊，視力有障礙時應(yīng)平靜休息降低活動。血小板降低時勿用手扣鼻痂，可使鼻黏膜干裂，破裂造成鼻出血。鼻出血后不易止血，而且易引發(fā)感染。為預(yù)防鼻腔黏膜干裂，使用薄荷油滴鼻劑，天天2次，少許出血可用腎上腺素或3%麻黃素棉球塞鼻，局部冷敷、出血重時，用凡士林紗條填塞壓迫止血。保持大便通暢，注意防治呼吸道疾患，因為便秘、猛烈咳嗽可誘發(fā)和加重出血。 必要時遵醫(yī)囑使用止血藥品和輸注血小板第35頁四、 化療期間健康教育第36頁化療健康教育 心理指導(dǎo) 患者因長久疾病折磨，病情重，病程長，治療效果不顯著，不免產(chǎn)生自卑絕望感，心理負擔重。所以，應(yīng)主動接觸病人，用真誠和善語言關(guān)心體貼患者；取得病人信任，告訴患者化療藥品可能引發(fā)惡心、嘔吐、脫發(fā)等副作用，不要所以而恐慌，治療結(jié)束后，癥狀可緩解，脫發(fā)會再生，在頭發(fā)還未