醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案申請表

1、受理編號： 醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案表醫(yī)療機構名稱： 醫(yī)療機構聯系人： 醫(yī)療機構： XX市衛(wèi)生健康委員會辦理須知一、申請條件醫(yī)療美容服務管理辦法（衛(wèi)健委令第19號）第十一條：負責實施醫(yī)療美容項目的主診醫(yī)師必須同時具備下列條件：（一）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊機關注冊；（二）具有從事相關臨床學科工作經歷。其中，負責實施美容外科項目的應具有6年以上從事“美容外科”或“整形外科”等相關專業(yè)臨床工作經歷；負責實施美容牙科項目的應具有5年以上“美容牙科”或“口腔科”專業(yè)臨床工作經歷；負責實施美容中醫(yī)科和美容皮膚科項目的應分別具有3年以上從事“中醫(yī)”專業(yè)和“皮膚病”專業(yè)臨床工作經歷；（三）經過醫(yī)療美

2、容專業(yè)培訓或進修并合格，或已從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上。二、需提供的材料清單（所有復印件均需加蓋單位公章）1、醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案表2份；2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件1份；3、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復印件1份；4、醫(yī)療美容專業(yè)培訓或進修合格證明原件及復印件1份或執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構出具的相關證明1份（樣件附后）。、三、填寫要求請用電腦打印或鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。醫(yī)師資格級別姓 名性別手機號出生日期 年 月 日專業(yè)技術職務任職資格身份證號健康狀況醫(yī)師資格類別臨床 中醫(yī) 口腔 公共衛(wèi)生醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼負責實施的美容項目（勾選）美容

3、外科 美容牙科 美容中醫(yī)科 美容皮膚科何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他需要說明的問題個人執(zhí)業(yè)經歷起止時間執(zhí)業(yè)機構執(zhí)業(yè)范圍注冊機關注：同時申請多人可將本頁復制使用。個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。醫(yī)療機構承諾和意見承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。意見：（舉例：同意/不同意 *、*等*位醫(yī)師進行醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案）醫(yī)療機構（公章）：負責人（簽字）： 年 月 日辦理情況承辦人： 年 月 日證 明我單位xxx（醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： ），*年*月*日-*年*月*日，在*醫(yī)院*科從事*工作，具有 年以上從事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中醫(yī)/皮膚?。I(yè)臨床工作經歷，于*年*月*日-*年*月*日，在*醫(yī)院進行（醫(yī)療美容專業(yè)培訓/進修）并經*考核合格（或者