神經(jīng)梅毒參考

1、 神 經(jīng) 梅 毒小 講 課第1頁(yè) 目 錄 病 例神經(jīng)梅毒的定義 流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療第2頁(yè) 病 例基本信息：62歲女性；主訴：“口齒不清、認(rèn)知功效下降1周”既往史：高血壓 糖尿病病史，余無(wú)殊體格檢驗(yàn)：構(gòu)音障礙，余無(wú)殊；MMSE評(píng)分24分初步診療：1）腦梗死：定位診療：在大腦皮層；定性診療：缺血性腦血管病2）2型糖尿病3）高血壓3級(jí) 很高危組6.治療：雙抗、調(diào)脂穩(wěn)斑、改進(jìn)循環(huán)治療第3頁(yè) 病 例入院后輔檢：.11.01 ：血常規(guī)：WBC 7.61*109/L,ANC：73.7%，Hb：107g/L，PLT：306 *109/L糖化血紅蛋白：11

2、，3%血清梅毒試驗(yàn) TRUST:+;滴度：1：256梅毒螺旋體特異性抗體 ：36.73COI；.11.02腦脊液常規(guī)：顏色：無(wú)色，清；中性粒細(xì)胞9%，淋巴細(xì)胞 91%，紅細(xì)胞 未見(jiàn)，白細(xì)胞 32 *106/L，潘氏試驗(yàn)：+腦脊液生化：糖 7.62mmol/L，氯 124.2mmol/L，蛋白710mg/L；腦脊液涂片：未找到真菌與細(xì)菌腦脊液培養(yǎng)：培養(yǎng)2日無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)第4頁(yè)病 例.11.03 頭顱MRI+MRA：1.多發(fā)腔隙性腦梗塞 2.腦萎縮， 腦白質(zhì)病變 3.MRA未見(jiàn)顯著異常腦脊液RPR:+,滴度1：8追溯病史：患者近2月內(nèi)曾出現(xiàn)過(guò)行為異常更正診療：神經(jīng)梅毒治療：頭孢曲松 2g qd+青霉素

3、80萬(wàn)單位 q8h *8天 囑患者院外繼續(xù)治療第5頁(yè) 目 錄 病 例神經(jīng)梅毒的定義及流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療第6頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 定 義神經(jīng)梅毒(Neurosyphilis)是指由蒼白密螺旋體(treponema pallidum，TP)感染所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，過(guò)去被認(rèn)為是梅毒(syphilis)晚期表現(xiàn)，現(xiàn)在已被證實(shí)可發(fā)生于梅毒各個(gè)階段。定義第7頁(yè)流 行 病 學(xué)In China, the total number of newly reported syphilis cases was 444,952 (34 per 100,000 per

4、sons) in . in China, where the total reported incidence of neurosyphilis and tertiary syphilis also increased,from 0.02 cases per 100,000 persons in to 0.26 cases per 100,000 persons in .定義Xiangdong Gong, X. Y., Fei Teng, Ning Jiang & Peixuan Men. Syphilis in China from to : epidemiological trends a

5、nd characteristics. Chin J Dermatol 5, 6 ().第8頁(yè) 目 錄 病 例神經(jīng)梅毒的定義 流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療第9頁(yè)梅 毒 分 期 及 損 害 一期二期三期先天梅毒損害硬下疳皮膚粘膜損害淋巴結(jié)腫皮膚粘膜損害；神經(jīng)、血管等多器官損傷；致死多器官損傷；臟器畸形；致死傳染性強(qiáng)強(qiáng)弱連續(xù)時(shí)間4周8周終生治愈效果好好差差第10頁(yè)梅 毒 實(shí) 驗(yàn) 室 診 斷 梅毒試驗(yàn)室診療病原學(xué)檢測(cè)方法血清學(xué)檢測(cè)方法其它檢測(cè)方法暗視野顯微鏡檢驗(yàn)鍍銀染色檢驗(yàn)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)梅毒IgM抗體檢測(cè).TRUST RP

6、R VDRLTPPA TPHA TP-ELISA第11頁(yè)實(shí) 驗(yàn) 室 診 斷快速血漿反應(yīng)素（RPR）/甲苯胺紅不加熱試驗(yàn)(TRUST）基本原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主會(huì)產(chǎn)生抗類脂抗原抗體（反應(yīng)素），在抗原中加入活性炭顆粒，與待檢血清（漿）中反應(yīng)素結(jié)合，形成肉眼可見(jiàn)黑色絮狀物，從而檢測(cè)梅毒患者血中抗類脂抗原抗體。非梅毒螺旋體抗原血清驗(yàn)第12頁(yè)梅 毒 實(shí) 驗(yàn) 室 診 斷 RPR/TRUST試驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)：1定性試驗(yàn)：（1）陽(yáng)性：出現(xiàn)14強(qiáng)度凝集反應(yīng)。（2）陰性：不產(chǎn)生凝集反應(yīng)。2定量試驗(yàn)：滴度：出現(xiàn)凝集反應(yīng)血清最高稀釋倍數(shù)。非梅毒螺旋體抗原血清驗(yàn)第13頁(yè)梅 毒 實(shí) 驗(yàn) 室 診 斷梅毒螺旋體抗原血清

7、試驗(yàn) 基本原理： 梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)是以梅毒螺旋體為抗原特異性抗原抗體反應(yīng)，用以檢測(cè)梅毒抗體。 梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）/血球凝集試驗(yàn)（TPHA）/酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（TP-ELISA）第14頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)意義 TRUST TPPA 意義 RPR TP-ELISA VDRL TPHA _ _ 排除梅毒 一期梅毒早期 + + 現(xiàn)癥梅毒(梅毒孕婦所生 嬰兒除外) + - 生物學(xué)假陽(yáng)性 - + 早期梅毒經(jīng)治療后首先RPR、TRUST、VDRL是檢測(cè)梅毒非特異性抗體即血清中反應(yīng)素(抗脂質(zhì)抗體)，三種方法大同小異，適適用于初篩試驗(yàn)。而TPPA、TPHA還有就是ELISA檢測(cè)是特異性抗體，初

8、篩陽(yáng)性再用這幾個(gè)方法之一確認(rèn)。第15頁(yè) 目 錄 病 例神經(jīng)梅毒的定義 流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療第16頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn)小A炎性阻塞顱神經(jīng)變性CSF循環(huán)障礙炎癥 腦脊膜腦脊膜腦脊膜血管腦/脊髓梗塞炎癥 皮質(zhì)神經(jīng)元喪失膠質(zhì)細(xì)胞增生 麻痹性癡呆大腦脊髓癆后索后根變性萎縮脊髓炎癥第17頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn)腦脊膜梅毒：常發(fā)生在感染后第2年，表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)錯(cuò)亂、反胃、嘔吐和頸僵硬，若伴發(fā)眼梅毒可出現(xiàn)視覺(jué)清楚度下降，顱神經(jīng)病變時(shí)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)體征。腦脊膜血管梅毒：是Tp引發(fā)腦或脊髓急性局灶性損害，表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、中樞性面舌癱，

9、病理征陽(yáng)性等體征，需與腦卒中判別。 小A炎性阻塞顱神經(jīng)變性CSF循環(huán)障礙炎癥 腦脊膜腦脊膜腦脊膜血管腦/脊髓梗塞第18頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn)麻痹性癡呆是一個(gè)進(jìn)行性癡呆性疾病，早期表現(xiàn)為健忘和人格改變，經(jīng)歷記憶力和判斷力等認(rèn)知功效下降過(guò)程后，最終發(fā)展為嚴(yán)重癡呆。炎癥 皮質(zhì)神經(jīng)元喪失膠質(zhì)細(xì)胞增生 麻痹性癡呆大腦第19頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn) 脊髓癆：Tp侵犯脊神經(jīng)后根和脊髓后索引發(fā)萎縮性病變，主要表現(xiàn)為如步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、踩棉花樣感覺(jué)及雙下肢、背部出現(xiàn)陣發(fā)性撕裂般疼痛等，瞳孔異常在本型中最常見(jiàn)，約半數(shù)患者可出現(xiàn)阿羅氏瞳孔。脊髓癆后索后根變性萎縮脊髓炎癥第20頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 臨

10、 床 表 現(xiàn)帕金森綜合征舞蹈癥皮質(zhì)基底節(jié)變性海綿竇綜合征進(jìn)行性核上性麻痹肌陣攣肌張力障礙還有：第21頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 臨 床 表 現(xiàn)Diversity in clinical manifestations and imaging features of neurosyphilis: obstacles to the diagnosis and treatment (report of 3 cases) Hui liu,.121.56歲男性2.主訴：左下肢麻木 乏力伴肌肉震顫3天3.試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血清RPR (-),TPPA（+），HIV（-）第22頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 臨床表現(xiàn)表現(xiàn)形式多樣，易誤診第

11、23頁(yè) 目 錄 病 例神經(jīng)梅毒的定義 流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療第24頁(yè)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)疾病控制預(yù)防中心梅毒診療標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于梅毒任何時(shí)期；(2)腦脊液VDRL試驗(yàn)陽(yáng)性。疑似神經(jīng)梅毒包含：(1)處于梅毒任何時(shí)期；(2)腦脊液VDRL試驗(yàn)陰性；(3)腦脊液蛋白定量檢測(cè)異常或白細(xì)胞數(shù)升高，并排除了其它已知能夠造成上述異常疾??；(4)臨床癥狀或體征與神經(jīng)梅毒相關(guān)，并除外了其它引發(fā)這些臨床異常疾病。在HIV感染者中，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常是升高(WBC51)，提升臨界值(WBC20txl)將有利于提升神經(jīng)梅毒診療特異性。第25頁(yè) 目 錄 病 例神經(jīng)

12、梅毒的定義 流行病學(xué)梅毒及實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)梅毒的治療第26頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 治 療神經(jīng)梅毒推薦治療方案：水劑青霉素G1 800萬(wàn)2 400萬(wàn)u ivgtt；*14d或普魯卡因青霉素G，240萬(wàn)U qd im，同時(shí)口服丙磺舒（0.5 q6h）*14d+繼以芐星青霉素G240萬(wàn)u，每七天1次肌內(nèi)注射，共3次。替換方案：頭孢曲松2 g，qd ivgtt；青霉素過(guò)者：多西環(huán)素100 mg bid *30 d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，q6h*30 d。第27頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒Trend of population level diagnosis rate of neur

13、osyphilis and all tertiary syphilis in Guangdong,Chia, .Trend of misdiagnosis of tertiary syphilis in Guangdong, China, .27.1%Late Neurosyphilis and Tertiary Syphilis in Guangdong Province, China: Results from CrosssectionalStudy ，24 March 經(jīng)正規(guī)治療：經(jīng)正規(guī)治療：27.1%（） 24.9%（）第28頁(yè).合并HIV展 望1.降低誤診2.正規(guī)治療第29頁(yè)最 后.

14、合并HIV謝 謝 大 家 ！ 第30頁(yè)附神經(jīng)梅毒足量規(guī)律治療后需隨訪3年或更長(zhǎng)，每6個(gè)月進(jìn)行一次血清學(xué)檢驗(yàn)和CSF檢驗(yàn)，其中CSF細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷療效敏感指標(biāo)。譚燕等對(duì)41例正規(guī)祛梅治療神經(jīng)梅毒患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)青霉素治療患者在1年內(nèi)病情加重概率高，但重復(fù)治療后遠(yuǎn)期預(yù)后很好，患者CSF中蛋白含量與病情加重和預(yù)后相關(guān)，蛋白含量越高預(yù)后越差。譚燕，王麗娟，張玉虎，等神經(jīng)梅毒腦脊液蛋白含量與3年遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)研究J中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，12(2)：183.合并HIVVDRL試驗(yàn)含有高度特異性，但其敏感性低，即使患者有神經(jīng)梅毒，試驗(yàn)結(jié)果也可能是陰性。）歐洲制訂了新梅毒治療指南梅毒血清學(xué)陽(yáng)性患者含有以下情況時(shí)應(yīng)

15、行腰椎穿刺證實(shí)或排除神經(jīng)梅毒：.可能由神經(jīng)梅毒引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.可能由眼梅毒誘發(fā)眼部癥狀*;.可能由梅毒性耳炎產(chǎn)生耳科學(xué)癥狀*.合并HIV感染，尤其是當(dāng)CD4計(jì)數(shù)1:32時(shí)*。說(shuō)明：* 對(duì)臨床上缺乏其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀梅毒患者，只要給予了神經(jīng)梅毒治療方案(如靜脈注射青霉素)，并不是必須進(jìn)行腰椎穿刺。.對(duì)晚期潛伏梅毒、不知詳細(xì)病程梅毒以及治療失敗梅毒，能夠做腰椎穿刺但并不是必須。第31頁(yè)神 經(jīng) 梅 毒 特 點(diǎn)1.可發(fā)生于梅毒各個(gè)時(shí)期：早期就能夠累及到腦脊膜。2. “神經(jīng)浸潤(rùn)”：臨床癥狀之前，就能夠在其腦脊液中檢測(cè)到梅毒螺旋體o“，通常情況下，腦脊液中梅毒螺旋體會(huì)被機(jī)體去除，人們通常不會(huì)意識(shí)到曾經(jīng)發(fā)生過(guò)“神經(jīng)浸潤(rùn)”。不過(guò)一些特殊情況，如同時(shí)合并HIV感染，機(jī)體無(wú)法徹底去除腦脊液中梅毒螺旋體時(shí)，腦膜炎、聽(tīng)力減退、葡萄膜炎