急診護理思維的建立

1、急診護理思維建立蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院施銀仙第1頁急診特點發(fā)病急, 改變快隨機性和不可預測性強病情復雜病情輕重相差大病人和家眷不了解 第2頁案例1患者男性，78歲，因意識不清，呼之不應，于-07-13送入急診室，查體：中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1.0mm，球結(jié)膜水腫，光反應遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸淺促45次/分，有痰鳴音，HR115次/分，SPO240%，BP145/98mmHg，出汗多，皮膚潮濕溫暖，無大小便失禁?；颊哂欣下А⒎螝饽[肺心病史10余年，一月前剛從呼吸科出院，高血壓病史20余年，規(guī)律服藥，平素血壓控制良好，測指尖毛糖8.6mmol/L。第3頁案例1問：1、有生命危險嗎？2、什么病

2、？3、急需治療護理辦法？4、急需要做哪些輔助檢驗？第4頁急診思維 ABC1、吸氧2、昏迷待查 腦血管意外？3、頭顱CT排除腦 血管意外 1、心電監(jiān)護2、開通靜脈3、吸氧4、測血糖5、準備轉(zhuǎn)運 1、氣管插管2、查血氣分析3、吸痰4、轉(zhuǎn)運時帶氧氣筒 及簡易呼吸氣囊 第5頁案例2患者男性，因高血壓、尿毒癥、心功效衰竭伴意識不清入急診室，血肌酐389mmol/L，血鉀7.8mmol/L，雙足凹陷性水腫4+，心電監(jiān)護示：HR125次/分，T波高尖，頻發(fā)室早；BP220/120mmHg，馬上予硝普鈉泵、立其丁泵、50%GS+胰島素泵治療，現(xiàn)神志轉(zhuǎn)清，因呼吸費勁不能平臥，坐在平車一側(cè)，趴在平車護欄上，雙足下

3、垂。第6頁案例2問：1、患者有生命危險嗎？2、首選治療？3、有安全隱患嗎？第7頁急診思維時間就是生命時間就是功效 第8頁降階梯思維預見性思維評判性思維123急診護理思維模式第9頁急診思維培養(yǎng)急診思維現(xiàn)實狀況：沒有預見思維傳統(tǒng)：單純執(zhí)行醫(yī)囑思維定勢：機械護理思維惰性：病情觀察第10頁急診思維培養(yǎng)搶救意識首當其沖不論是檢驗還是治療, 都要抓住最主要矛盾, 搶救最危急病人。生命第一標準時效觀念標準第11頁評判性思維評判性思維是指個體在復雜情景中，能靈活地應用已經(jīng)有知識和經(jīng)驗對問題處理方法進行選擇，在反思基礎上加以分析、推理，作出合理判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇時候，能夠進行取舍。護理評判性思維

4、懷疑、分析、推理、反思思索第12頁急診思維培養(yǎng)案例3：一老年男性患者，被汽車撞倒后出現(xiàn)胸腹痛來院就診，面色蒼白，血壓60/40mmHg ，心率116 次/ 分。急診護士，怎么救治？第13頁快速有效判斷血壓橈動脈股動脈頸動脈SBP80mmHgSBP70mmHgSBP60mmHg第14頁出血量判斷肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第15頁隱蔽出血部位胸腔可隱蔽ml腹腔最少可隱蔽ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml腹部膨隆2500-5000ml第16頁失血性休克評估休克指數(shù)：休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常

5、值：0.58,血容量正常指數(shù)=1，失血8001200ml（2030%）指數(shù)1，失血1200ml（3050%）指數(shù) 2，失血量ml（50%）500ml病人常無顯著反應。5001000ml蒼白、四肢涼、頭暈、無力。1000ml心悸、厥冷、脈細速、冷淡、P130次/分、BP下降第17頁評判性思維分析：出血、血壓低休克危重決議：1、吸氧、保暖 2、開放2條靜脈，補充血容量 3、采集血型、交叉配血、血常規(guī)、血生化等血標本； 4、做好手術前準備 5、。第18頁降階梯思維降階梯思維指在急診臨床作癥狀判別診療時，從嚴重疾病到普通疾病，從快速致命疾病到進展較慢疾病依次判別思維方式目標：1. 確?；颊呱踩?。生

6、命是第一位，在接診患者時，要抓住威脅患者生命主要矛盾，分清輕重緩急。2. 降階梯思維是一個科學急診思維方法，是提升醫(yī)療質(zhì)量，降低誤診漏診主要基礎。第19頁降階梯思維誰最急消化道大出血宮外孕AMI感冒腳扭傷發(fā)生在自己身上疾病是最重、最急怎樣爭分奪秒第20頁爭分Time is life時間就是生命第21頁奪秒時間就是生命03:50:20 50:21 50:29 50:38 50:41 50:52 51:05 51:14 51:31 51:42Check padsShock advisedAnalysisChargingShock 1, 200 JAnalysisShock advisedShock

7、 2, 300 JAsystole，start CPRTotal delay = 82 secondsPlace pads第22頁AMI溶栓“時間窗”-6小時球囊擴張時間窗-90分鐘時間就是生命惜時卒中溶栓“時間窗”-3小時創(chuàng)傷-白金10分鐘 -黃金1小時與死亡搶時間，靠時間搶生命“黃金時間”常在不經(jīng)意間流逝時間就是心肌第23頁降階梯思維與先救命后治病( fatal patient )生命垂?；颊呖滩蝗菥彽伛R上搶救，心肺復蘇5-10分鐘內(nèi)給予病情評定和搶救辦法( critical patient )有潛在致命危險患者 暫無生命危險急癥者( acute patient )30分鐘內(nèi)急診檢驗及急診

8、處理普通急診患者(emergency patient)30分鐘至1小時予急診處理非急診患者(non-emergency patient)視當初急診情況適當延時診治第24頁ABCD標準A=airwayB=breathC=circulationD=disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈通路當接診大批或多個病人時，首先評價患者ABCD凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理對象第25頁降階梯思維搶救黃金時間穩(wěn)定生命體征確定病因 明確診療病因治療第26頁預見性思維預見性思維是決議者依據(jù)事物發(fā)展特點、方向、趨勢所進行預測、推理一個思維能力，是思維能動性表現(xiàn)是指護士利用護

9、理程序?qū)颊哌M行全方面綜合分析與判斷，提前預知存在護理風險，從而采取及時有效護理辦法，防止護理并發(fā)癥發(fā)生，提升護理質(zhì)量和患者滿意度第27頁MEWS評分 評分項目3210123體溫（）3535.1-3636.1-3838.1-38.538.5呼吸（次/分）89-1415-2021-2930心率（次/分）4041-5051-100101-110111-130130收縮壓（mmHg）7071-8081-100101-199200意識水平清醒對聲音有反應對疼痛有反應無反應第28頁MEWS評分MEWS預警評分與護理干預分值病人情況護理處理方法4分病情穩(wěn)定按護理級別巡視觀察4分病情可能改變匯報主管醫(yī)生，加

10、強交接班，重點觀察標識清楚。提議提升護理級別，增加巡視觀察次數(shù)5-7分病情重，潛在危險大建立并保持靜脈通暢，高年資護士負責，上報護士長和責任組長。親密觀察病情改變，加強交接班，加強與患者家眷溝通。8分病情危重最少建立2條靜脈通路，搶救車、吸痰器備于床旁，親密觀察病情改變，加強交接班第29頁MEWS分級5分或單項指標嚴重馬上進入搶救室 3-5分急診優(yōu)先/搶救室 1-2分急診室優(yōu)先處理 0分急診次序候診第30頁預見性思維第31頁預見性思維張口度 上下門齒間距正常最大張口：3.55.6 cm3指寬度張口困難：2.53.0 cm2指寬度張口困難：1.22.0 cm 1指寬度張口困難：小于1 cm者度張口困難可明視經(jīng)口，誘導插管；度以上張口困難：不能明視經(jīng)口插管。第32頁小結(jié)救 搶救生命緩 緩解癥狀