病歷質(zhì)控方法與流程管理

1、病歷質(zhì)控方法與流程管理第1頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五一 病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（一） 病歷的意義 反映患者病情及診治情況反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求第3頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（二） 病歷

2、的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)第4頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。第5頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)

3、水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。第6頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀 目前 過分強(qiáng)調(diào) （1）付費(fèi)的憑證 （2）自我保護(hù)的工具 （3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵 （2）重視簽字，忽視溝通 （3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄 （4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式第7頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)： 病人眼中的病歷質(zhì)量 醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量 醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量 律師眼中的病歷質(zhì)量 質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量 第8頁，共34頁，

4、2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想第9頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（四）病歷質(zhì)控的目標(biāo)的轉(zhuǎn)變由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 1 保證醫(yī)療質(zhì)量 -保證核心制度的落實(shí) -保障醫(yī)療流程順暢 -體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益 2 保證醫(yī)療行為可追溯性 -醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防 3 提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù) -質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià) 第10頁，共34頁，2022年，

5、5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（五）病歷質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變 （1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變 （2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 （3）單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 （4）由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”第11頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（六）病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變 1 從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變 2 從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變第12頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確D、知情同

6、意書缺失或不規(guī)范 第13頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（2）病案質(zhì)控組織進(jìn)行原因分析 A、缺乏認(rèn)識(shí)B、病歷書寫能力不夠C、犯錯(cuò)誤成本低D、科室重視不夠 E、質(zhì)控措施不到位 第14頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（3）解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn) A、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎(jiǎng)懲機(jī)制 第15頁，共34頁，2022年，

7、5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（4）制定實(shí)施方案A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；C、將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。 第16頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（5）落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控 A、征求意見和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。 第17頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五二

8、病歷質(zhì)控的流程管理 （一）、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) （二）、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能 （三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) （四）、建立合理的質(zhì)控流程 （五）、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 （六）、建立及時(shí)的反饋途徑第18頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織 建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全 面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。第四級(jí)：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。第19頁，共34頁，20

9、22年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核?？剖也v質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。第20頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。第21頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五醫(yī)務(wù)處對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案

10、室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。第23頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1、病歷書寫基本規(guī)范2、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定4、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例6、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第24頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn) 1 檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三

11、級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄 第25頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。第26頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五項(xiàng)目分值基 本要 求缺 陷 內(nèi) 容扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)病歷首頁住院處3打印位置準(zhǔn)確,內(nèi)容屬實(shí)打印位置不準(zhǔn)或字跡不清內(nèi)容不真實(shí)或矛盾有空項(xiàng)臨床科室7準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng),不能有空項(xiàng)入院/出院診斷錯(cuò)誤或未填寫無相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤(術(shù)后

12、)出院情況未填寫,有空項(xiàng)/漏項(xiàng)血型書寫錯(cuò)誤或未填寫病理診斷未填寫或書寫錯(cuò)誤藥物過敏未填寫或填寫錯(cuò)誤除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷第27頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五項(xiàng) 目分值基 本要 求缺 陷 內(nèi) 容扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)出院記錄5內(nèi)容完整真實(shí),出院情況及用藥具體詳細(xì)。未在出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致自動(dòng)出院病歷無出院當(dāng)天病程記錄無出院后注意事項(xiàng),出院治療的具體用藥,病情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有搶救過程輔助檢查及檢驗(yàn)5檢查合理及時(shí),申請(qǐng)單填寫準(zhǔn)確齊全,結(jié)果在病程中有記錄。住院48小時(shí)后無血/尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺對(duì)

13、診斷治療起決定作用的檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺在醫(yī)囑中有記錄的某項(xiàng)檢查報(bào)告單檢查申請(qǐng)單填寫不規(guī)范報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范知情同意 書5及時(shí)正確填寫,履行告知義務(wù),保證患者或家屬自愿簽字支持。缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)缺有患者或家屬簽字的同意書使用200元以上的 貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書第28頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。第29頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星

14、期五醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行病歷出院病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況病歷質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行評(píng)比匯總醫(yī) 務(wù) 處考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議改革辦公室落實(shí)獎(jiǎng)懲措施建立相關(guān)檔案第30頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 1 病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 2 病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn) 3 病歷評(píng)比結(jié)果公示第31頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2009年6月病歷質(zhì)量考評(píng)情況匯總(非手術(shù)科室) 名 次科 室病歷份數(shù)

15、甲 級(jí) 病 歷乙 級(jí) 病 歷丙 級(jí) 病 歷合計(jì) 金額平均分份數(shù)甲級(jí)病歷率份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)123456789無合 計(jì)第32頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五（六）建立及時(shí)的反饋途徑 及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。 （1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。 （2）每月有整改報(bào)告及措施。第33頁，共34頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)35分，星期五河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院*科2009年6月病歷質(zhì)量考評(píng)情況科 室名 次17病歷平均分?jǐn)?shù)95.63甲級(jí)病歷率75.00%乙 級(jí) 病 歷 匯 總病 歷 號(hào)得 分扣金額數(shù)扣 分 項(xiàng) 目9050首頁缺陷扣2分，遺漏主要的陽性體征扣1分，首程診斷依據(jù)缺陷扣1分，缺4