2022年醫(yī)學專題-AHA-靜脈血栓形成20130519

1、解讀2022年AHA/ASA腦靜脈(jngmi)血栓形成診斷和管理指南山東大學(shn dn d xu)齊魯醫(yī)院神經內科 徐廣潤中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南(zhnn)中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組卒中診治指南編寫組中華神經科雜志2022年11月第45卷11期第一頁，共四十六頁。AHA/ASA腦靜脈(jngmi)血栓形成診斷和管理指南2022年2月?Stroke?雜志發(fā)布了AHA/ASA腦靜脈血栓形成Cerebral Venous Thrombosis，CVT的聲明，這是首個關于(guny)腦靜脈血栓的指南性的文件。由于CVT的病因和病癥各異，多個專業(yè)的醫(yī)生都可能成為CVT患者的

2、首診醫(yī)生。這份指南不僅針對神經科醫(yī)生，對于急診科、內科、產科、腫瘤科、兒科、血液科等科室的醫(yī)生也同樣適用。 第二頁，共四十六頁。腦靜脈系統(tǒng)(xtng)解剖the superior sagittal sinus (green), inferior sagittal sinus (light blue), straight sinus (dark purple), confluence of the sinuses (orange), transverse sinuses (dark blue), sigmoid sinuses (yellow). frontopolar veins1, ante

3、rior frontal veins 2, posterior frontal veins3anterior parietal veins 5Trolard vein 4; superficial middle cerebral vein 6, the Labbe vein 7.解剖學特點(tdin)第三頁，共四十六頁。解剖學特點(tdin) 1上矢狀竇 2下矢狀寞 3直寞 4竇匯 5橫竇 6乙狀竇 7枕竇 8大腦大靜脈 9基底(j d)靜脈(Basal vein of Rosenthal) 10大腦內靜脈 11隔靜脈 12丘紋靜脈 13 大腦上吻合靜脈(vein of Labbe) 14大腦

4、中淺靜脈 15Trolard 靜脈(大腦中靜脈與上矢狀間的大吻合支) 16海綿(himin)竇 17斜坡靜脈叢 18巖上空 19巖下竇 20. 蝶頂竇第四頁，共四十六頁。解剖學特點(tdin)靜脈無肌纖維，無收縮力，無瓣膜不與動脈伴行大腦靜脈有豐富的吻合(wnh)支淺、深靜脈均先注入硬膜竇上矢狀竇也引流板障靜脈的血液靜脈壓與顱內壓接近第五頁，共四十六頁。由多種病因引起的以腦靜脈回流(hu li)受阻，常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特征的特殊類型腦血管病。腦靜脈(jngmi)血栓形成Cerebral Venous Thrombosis， CVT 皮質靜脈血栓形成:很少單發(fā)(dn f),而多伴

5、發(fā)DST; 硬腦膜竇血栓形成(dural sinus thrombosis ,DST); 大腦深靜脈血栓形成(deep cerebral venous thrombosis ,DCVT)第六頁，共四十六頁。CVT的流行病學和危險因素CVT的臨床(ln chun)診斷CVT的影像學檢查CVT的管理和治療特殊人群的CVTCVT的臨床轉歸提綱(tgng)第七頁，共四十六頁。流行病學(li xn bn xu)CVT占所有卒中病例的0.5%1%發(fā)病率：0.5人/10萬/年 多見于女性, 男女之比為每年1.55發(fā)病年齡多61歲， 50歲的患者占78%，發(fā)病頂峰多在20 30歲。在西方國家(guji)，妊娠

6、期和產后期CVT的發(fā)生率大約為每萬產次14例，妊娠末3個月和產后前4周風險最高。我國育齡婦女產褥期CVT發(fā)生率較高。第八頁，共四十六頁。Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med. 2005;352(17):1791-1798.主要腦靜脈(jngmi)系統(tǒng)血栓的發(fā)生率 橫竇血栓形成(xngchng) 4145上矢狀竇血栓形成 62直竇血栓形成 18腦淺部靜脈血栓形成 17頸內靜脈血栓形成 12Galen靜脈及腦內靜脈血栓形成 11第九頁，共四十六頁。流行病學(li xn bn xu)第十頁，共四十六頁。口

7、服避孕藥(54.3%)血栓前狀態(tài)(34.1%)：抗凝血酶III缺乏、蛋白和蛋白缺乏、因子(ynz)Leiden突變、凝血酶原G20210A 突變、高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體綜合征妊娠和產褥期(21%)感染性因素(12.3%)：耳部、乳突炎、腦膜炎、腦膿腫及全身感染等病因(bngyn)-1CVT隊列(duli)研究顯示第十一頁，共四十六頁。其他藥物7.5%：雄激素、免疫球蛋白、維生素A等其他血液學異常(12%):缺鐵性貧血、紅細胞增多癥、腎病綜合征等腫瘤相關(xinggun)7.4% 系統(tǒng)性疾病7.2%：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegeners 肉芽腫、Behcets病、甲狀腺疾病等其他：嚴重脫水，

8、休克，惡病質，心功能不全，頭外傷病因未明：約12.5%病因(bngyn)-2第十二頁，共四十六頁。CVT的流行病學和危險因素CVT的臨床診斷CVT的影像學檢查(jinch)CVT的管理和治療特殊人群的CVTCVT的臨床轉歸提綱(tgng)第十三頁，共四十六頁。臨床(ln chun)診斷CVT發(fā)病形式和臨床表現(xiàn)多樣，特異性差。在各年齡組均可發(fā)病，常無高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等病史。大多為亞急性(48 h至30 d)或慢性(30d以上(yshng)起病。最常見的病癥和體征：全腦病癥顱內壓增高等、腦局部損害病癥。CVT確診依賴于臨床表現(xiàn)與影像學。第十四頁，共四十六頁。頭痛： 80%90%患者，全

9、顱，進展，持續(xù)。視乳頭水腫意識障礙 20%入院時出現(xiàn)，入院時昏迷預后不良。癇性發(fā)作：發(fā)生率約為40%，圍生期高達76%。局灶性神經功能缺損 ：4060%，可單側或雙側，或可交替出現(xiàn)，中樞性運動、感覺障礙或失語、偏盲等。少見或罕見海綿竇綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、耳鳴、單純精神病癥(zhngzhung)、單一或多發(fā)性顱腦神經損害等 臨床表現(xiàn)第十五頁，共四十六頁。CVT與其他腦血管病有相對特異的不同點局限性和全面(qunmin)發(fā)作癲癇多見。雙側半球受累常見，不符合動脈血管分布常表現(xiàn)為慢性進展或者亞急性起病。病因不清或者不典型的腦葉出血高顱壓的病癥更

10、明顯。臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十六頁。臨床診斷 指南(zhnn)推薦 臨床擬診原發(fā)性顱內壓增高的患者，指南推薦行腦靜脈(jngmi)系統(tǒng)的影像學檢查，以排除CVT級推薦；C級證據(jù)對于非典型頭痛患者，也推薦行腦靜脈系統(tǒng)的影像學檢查，以排除CVTa級推薦；C級證據(jù)對出現(xiàn)不同程度的意識障礙或精神障礙患者，應考慮排除CVT的可能并行相關檢查。(級推薦，C級證據(jù))。第十七頁，共四十六頁。實驗室檢查(jinch)-1血液：血常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間(shjin)、活化局部凝血酶原時間(shjin)級推薦；C級證據(jù)在初始臨床評估中，對可能導致患者出現(xiàn)CVT的潛在凝血前狀態(tài)進行篩選，如口服避孕藥

11、、炎癥性疾病、感染等特別是既往有血栓形成傾向的病例級推薦；C級證據(jù) 篩選試驗：血漿凝血酶原時間PT、血小板數(shù)BPC、局部凝血活酶試驗APTT、血流粘度(zhn d)測驗、纖維蛋白原含量測定FIB。 特異性指標：TM、GMP140、TAT、tPA、FDP、D二聚體、AF。血小板球蛋白；纖維蛋白原受體；顆粒膜蛋白CD62P和CD63。 第十八頁，共四十六頁。腦脊液 無特異性，但有助于明確感染性病因。壓頸試驗有助于判斷是否一側側竇受累。D-二聚體：免疫檢測或者快速酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA測定有助于排除診斷。假設結果正常提示(tsh)CVT可能性較小b級推薦；B級證據(jù)，如臨床高度疑心CVT，即使D-

12、二聚體正常，也應進行進一步評估。 實驗室檢查(jinch)-2第十九頁，共四十六頁。CVT的流行病學和危險因素CVT的臨床診斷CVT的影像學檢查(jinch)CVT的管理和治療特殊人群的CVTCVT的臨床轉歸提綱(tgng)第二十頁，共四十六頁。CVT的影像學檢查(jinch)CVT診斷(zhndun)的重要手段：分為三個階段：CT或MRI平掃；CTV或MRV；DSA；對于病情穩(wěn)定的患者，應在36個月后復查CTV或MRV第二十一頁，共四十六頁。頭CT30%CVT患者CT表現(xiàn)(bioxin)出異常。條索征直接征象 條索征、三角征(空delta征)間接征象 出血或出血性堵塞(gngs) SSST-

13、腦半球外表 DCVT-基底節(jié)和雙側丘腦 腦室縮小顱內壓增高、腦水腫第二十二頁，共四十六頁?？芍苯语@示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實質損害，較CT更為敏感和準確，但血栓表現(xiàn)隨發(fā)病時問不同而變化。以亞急性期的血栓高信號對CVT診斷較為可靠.磁敏感加權成像(SWI)或E加權梯度回波(T2+GE)等序列(xli)較MRI_常規(guī)序列對顯示顱內出血更加敏感，更特異性。頭顱(tul)MRI MRV SWI T2+GE第二十三頁，共四十六頁。DSACVT診斷的“金標準但不是常規(guī)和首選的檢查(jinch)手段經動脈順行性造影經靜脈竇逆行造影具有cT或MRI等無法比較的優(yōu)勢有創(chuàng)性的操作操作不當

14、(應用高壓注射器施行竇內造影等)導致的顱內壓增高風險限制其普遍應用第二十四頁，共四十六頁。臨床疑診CVT，可選CT或MRI，但CT或MRI正常不能排除CVT；當CT或MRI 陰性時，或要進一步明確CVT的程度時，應行靜脈血管檢查CTV或MRV其中 CE-MRV可作為MRV的首選成像方法級推薦；C級證據(jù)對已開始治療(zhlio)的CVT患者，如病癥持續(xù)或仍進行性加重、臨床病癥提示血栓擴展者，推薦早期行CTV或MRV隨訪級推薦；C級證據(jù)。既往有CVT史，出現(xiàn)新發(fā)病癥提示CVT復發(fā)者，推薦復查CTV或MRV級推薦；C級證據(jù)影像學檢查 推薦(tujin)意見第二十五頁，共四十六頁。SWI 、T2 GR

15、E與MRI相結合，可提高CVT診斷的準確性a級推薦；B級證據(jù)臨床高度疑心為CVT的患者，假設CTV、MRV不能確診，推薦選用腦血管造影a級推薦；C級證據(jù)對于病情穩(wěn)定的患者，在確診36個月后可復查CTV或MRV，以評估(pn )阻塞的皮質靜脈或靜脈竇的再通情況a級推薦；C級證據(jù)影像(yn xin)檢查第二十六頁，共四十六頁。CVT的流行病學和危險因素CVT的臨床診斷CVT的影像學檢查(jinch)CVT的管理和治療特殊人群的CVTCVT的臨床轉歸提綱(tgng)第二十七頁，共四十六頁。急性(jxng)CVT管理CVT的合并癥有感染、高顱壓、視力下降、癲癇、出血等，其處理是否得當與預后有很大關系。

16、CVT患者應收入卒中單元治療(zhlio)及預防并發(fā)癥的發(fā)生a級推薦；C級證據(jù)。CVT患者疑心細菌感染時應接受合理足量足程的抗生素治療，必要時對膿腫進行手術引流級推薦；C級證據(jù)綜合治療(zhlio)措施第二十八頁，共四十六頁。高顱壓的處理患者顱內壓增高時，密切觀測視力，假設視力下降，應緊急處理顱高壓級推薦；C級證據(jù)。嚴重占位效應導致的神經系統(tǒng)惡化者，或顱內出血導致的難治性顱內高壓者，可以考慮去骨瓣減壓術b級推薦；C級證據(jù)CVT顱壓增高者，可用乙酰唑胺。假設視力進行性下降，其他(qt)治療如腰穿、視神經減壓或腹腔分流術也是有效的a級推薦；C級證據(jù)即使CT/MRI提示腦實質損害，也不推薦使用類固醇

17、藥物，除非存在其他潛在疾病需要類固醇藥物治療級推薦；B級證據(jù) 急性(jxng)CVT管理第二十九頁，共四十六頁。繼發(fā)癲癇CVT患者合并癲癇發(fā)作有責任腦實質損害病灶，推薦盡早給予抗癲癇藥物(yow)治療，并維持一定時間，預防癲癇發(fā)作級推薦；B級證據(jù)CVT合并癲癇但無腦實質損害者，也應盡早抗癲癇治療a級推薦；C級證據(jù)不合并癲癇的CVT患者，不推薦常規(guī)使用抗癲癇藥物級推薦；C級證據(jù)急性(jxng)CVT管理第三十頁，共四十六頁?？鼓委?zhlio)CVT無論是否伴有顱內出血，均應立即使用抗凝藥物，可選用肝素調整劑量或低分子肝素根據(jù)體重確定劑量，之后用維生素K拮抗劑抗凝a級推薦；B級證據(jù)伴發(fā)于CVS

18、T的少量顱內出血和顱內壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌證(級推薦，B級證據(jù))。急性期使用低分子肝素，通常為180 AxaIU /kg/24 h，皮下注射2次d；如使用普通肝素，應使局部凝血活酶時間延長至少1倍。療程可持續(xù)14周。在充分抗凝治療下病情仍惡化者，可以考慮血管內介入治療b級推薦；C級證據(jù)急性(jxng)CVT管理第三十一頁，共四十六頁。5.抗血小板和降纖治療(zhlio) 目前缺乏隨機對照或非對照病例研究，尚無確切證據(jù)說明其有效性和平安性。 但局部CVST患者可中獲益，尤其是伴有血液成分異常的患者，如血小板增多癥或高纖維蛋白原血癥的患者。推薦意見：除非根底疾病治療(zhlio)需要，常

19、規(guī)使用抗血小板或降纖治療CVST并無支持證據(jù)(級推薦，C級證據(jù))。急性(jxng)CVT管理第三十二頁，共四十六頁。6.溶栓治療(zhlio)目前缺乏隨機對照試驗，但越來越多的非對照病例研究提示局部溶栓治療對CVST有肯定療效。推薦意見：經足量抗凝治療無效，且無顱內出血的重癥患者，可在有監(jiān)護的條件下慎重實施局部溶栓治療(級推薦，C級證據(jù)(zhngj)，但全身靜脈溶栓治療CVT并無支持證據(jù)(11I級推薦，C級證據(jù))。急性(jxng)CVT管理第三十三頁，共四十六頁。 7.經導管機械取栓術或手術取栓術CVT機械取栓術和手術取栓術的有效性和平安性仍有待于進一步評估。推薦意見：對于治療(zhlio)前

20、已存在顱內出血或其他方法無效的CVT患者，在有神經介入治療條件的醫(yī)院經導管機械取栓術可以作為一種可供選擇的治療方法(級推薦，C級證據(jù))。急性(jxng)CVT管理第三十四頁，共四十六頁。長期(chngq)管理血栓前狀態(tài)檢驗有助于CVT患者的治療(zhlio)。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶檢測一般在抗凝治療結束24周后才有意義，在急性期或使用華法林的患者，這種檢驗價值有限a級推薦；B級證據(jù)繼發(fā)性CVT患者與短暫性危險因素有關，維生素K拮抗劑可持續(xù)應用36個月，INR目標值為2.03.0b級推薦；C級證據(jù)非繼發(fā)性CVT患者，維生素K拮抗劑可持續(xù)應用612個月，INR目標值為2.03.0b級推薦；C級證

21、據(jù)第三十五頁，共四十六頁。復發(fā)性CVT及CVT后靜脈血栓栓塞者或初發(fā)CVT患者但伴有嚴重血栓形成傾向者如凝血酶原基因G20210A純合子、凝血因子V Leiden純合子、聯(lián)合血栓形成傾向及抗磷脂綜合征等，可以考慮無限期抗凝，INR目標值2.03.0b級推薦；C級證據(jù)在高凝狀態(tài)檢驗及CVT患者治療方面，可請血栓方面的專業(yè)人士會診b級推薦；C級證據(jù)既往有CVT病史者，假設出現(xiàn)新發(fā)持續(xù)(chx)嚴重性頭痛，應考慮評價CVT是否復發(fā)及是否存在顱內高壓級推薦；C級證據(jù)長期(chngq)管理第三十六頁，共四十六頁。CVT的流行病學和危險因素CVT的臨床診斷CVT的影像學檢查(jinch)CVT的管理和治療

22、特殊人群的CVTCVT的臨床轉歸提綱(tgng)第三十七頁，共四十六頁。妊娠期CVT妊娠期間CVT孕婦，整個妊娠期間應持續(xù)應用足量低分子肝素，產后(chn hu)低分子肝素或維生素K拮抗劑應繼續(xù)應用至少6周，INR目標值為2.0 3.0總療程至少6個月級推薦；C級證據(jù)孕婦患有急性CVT時，應用全量的低分子肝素，而不應選用普通肝素a級推薦；C級證據(jù)既往有CVT病史，不是妊娠的禁忌證。但是由于存在潛在的病因，懷孕時應行進一步檢查，并咨詢血液學專家和/或孕產婦胎兒醫(yī)學專家a級推薦；B級證據(jù)既往有CVT病史的女性患者，可推薦在懷孕前和產后預防性應用低分子肝素a級推薦；C級證據(jù) 第三十八頁，共四十六頁。

23、兒童(r tng)CVT管理進行易栓傾向檢查，明確可能造成栓塞復發(fā)的潛在凝血異常，此檢查可能會影響治療決策和預后b級推薦；B級證據(jù) CVT兒童患者應行血培養(yǎng)及鼻竇X線片以確定有無潛在的感染b級推薦；B級證據(jù)CVT患兒的治療應包括補充液體、控制癲癇發(fā)作以及對顱內高壓的治療級推薦；C級證據(jù)嚴重或長期(chngq)顱內高壓可導致視力喪失，應定期評估視力和視野，并有效控制顱內高壓級推薦；C級證據(jù)鑒于CVT兒童患者癲癇發(fā)作的可能性較大，意識喪失或機械通氣的患者可以考慮進行持續(xù)腦電圖監(jiān)測b級推薦；C級證據(jù)第三十九頁，共四十六頁。CVT患兒持續(xù)應用低分子(fnz)肝素或口服維生素K拮抗劑3到6個月a級推薦；C級證據(jù)新生兒急性CVT,可以考慮使用低分子肝素或肝素治療，可以考慮低分子肝素持續(xù)應用6周3個月b級推薦；C級證據(jù)出生28 d后的嬰兒，如診斷為急