病歷書寫基本規(guī)范與管理制度-西安市第一醫(yī)院

1、 二、病歷管理制度質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：a.一級(jí)質(zhì)控由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等人組成，時(shí)監(jiān)控和病歷歸檔前的終末監(jiān)控；及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理通報(bào)、實(shí)本科工作人員病歷質(zhì)量整改工作組組長(zhǎng)、病歷質(zhì)量管理專家、 病歷質(zhì)量管理專干組成。主要職責(zé)是理信息，對(duì)存在病歷質(zhì)量管理的問(wèn)題進(jìn)行分析研討，提出整改要求，檢查整改落實(shí)情況；案。三、重視病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查4 11 號(hào)）的各及技能培訓(xùn)。（二）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、 病案首頁(yè)：準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng)，不能空項(xiàng)。2、入院記錄：、要求入院24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師完成入院記錄。、一般項(xiàng)目填寫齊全。、主訴體現(xiàn)癥

2、狀+（部位）+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。診療過(guò)程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)明確。有鑒別診斷資料。、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)的進(jìn)行記錄。、有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。3、病程記錄：8特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分。 1 次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄1 3天4 記錄1 斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過(guò)程中需要向患者家屬交待的病情。要有出院前1 否同意出院的意見。48h括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：病?；?/p>

3、者每日、病重患者至少3 5 治療不順利的疑難危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。、手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；術(shù)前1 天有病程記錄；術(shù)前小結(jié)中等以上手術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24h內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成。術(shù)后需連續(xù)記錄3 天病程記錄，此 3 天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。4、出院（死亡）記錄：內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。5、輔助檢查：住院48h以上有常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前要求查血型、乙肝五項(xiàng)、4 轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。6、基本要求及醫(yī)囑單：、字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字、自造字、不允許有任何涂改。、打印病歷不能有重復(fù)拷貝，符合有關(guān)規(guī)定。、簽名要能辨認(rèn)。、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含1個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。7、知情同意書：的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查