醫(yī)院核心制度匯編

1、目錄LCHX001：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制LCHX0022：三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度LCHX0033：會(huì)診診制度LCHX0044：術(shù)前前病例討討論制度度LCHX0055：疑難難、危重重討論制制度LCHX0066：死亡亡討論制制度LCHX0077：值班班、交接接班制度度LCHX0088：查對(duì)對(duì)制度LCHX0099：手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理制度度LCHX0100：新技技術(shù)準(zhǔn)入入及臨床床應(yīng)用管管理制度度LCHX0111：危重重患者搶搶救制度度LCHX0122：臨床床輸血管管理制度度LCHX0133：分級(jí)級(jí)護(hù)理制制度LCHX0144：病歷歷書寫與與管理制制度LCHX0011：首診診醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制一、第一次次接診的的醫(yī)師或

2、或科室為為首診醫(yī)醫(yī)師和首首診科室室，首診診醫(yī)師對(duì)對(duì)患者的的檢查、診診斷、治治療、搶搶救、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科等工工作負(fù)責(zé)責(zé)，并認(rèn)認(rèn)真書寫寫病歷。二、首診醫(yī)醫(yī)師必須須詳細(xì)詢?cè)儐?wèn)病史史，進(jìn)行行體格檢檢查、必必要的輔輔助檢查查和處理理，并認(rèn)認(rèn)真記錄錄病歷。對(duì)對(duì)診斷明明確的患患者應(yīng)積積極治療療或提出出處理意意見(jiàn)；對(duì)對(duì)診斷尚尚未明確確的患者者應(yīng)在對(duì)對(duì)癥治療療的同時(shí)時(shí)，應(yīng)及及時(shí)請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師師或有關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)師會(huì)診診。三、首診醫(yī)醫(yī)師下班班前，應(yīng)應(yīng)將患者者移交接接班醫(yī)師師，把患患者的病病情及需需注意的的事項(xiàng)交交待清楚楚，并認(rèn)認(rèn)真做好好交接班班記錄。四、對(duì)急、危危、重患患者，首首診醫(yī)師師應(yīng)采取取積極措措施負(fù)責(zé)責(zé)實(shí)施搶

3、搶救。如如為非所所屬專業(yè)業(yè)疾病或或多科疾疾病，應(yīng)應(yīng)組織相相關(guān)科室室會(huì)診或或報(bào)告醫(yī)醫(yī)院主管管部門組組織會(huì)診診。危重重癥患者者如需檢檢查和住住院者，首首診醫(yī)師師應(yīng)陪同同或安排排醫(yī)務(wù)人人員陪同同護(hù)送。五、被邀會(huì)會(huì)診的科科室醫(yī)師師須按時(shí)時(shí)會(huì)診，執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院院會(huì)診制制度。會(huì)會(huì)診意見(jiàn)見(jiàn)必須向向邀請(qǐng)科科室醫(yī)師師書面交交待。六、兩個(gè)科科室的醫(yī)醫(yī)師會(huì)診診意見(jiàn)不不一致時(shí)時(shí)，須分分別請(qǐng)示示本科上上級(jí)醫(yī)師師，直至至本科主主任。若若雙方仍仍不能達(dá)達(dá)成一致致意見(jiàn)，由由首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)處理并并上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科或或院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)協(xié)調(diào)解解決，不不得推諉諉。七、復(fù)合傷傷或涉及及多科室室的危重重患者搶搶救，在在未明確確由哪一一科室主主管之前前

4、，除首首診科室室負(fù)責(zé)診診治外，所所有的有有關(guān)科室室須執(zhí)行行危重患患者搶救救制度，協(xié)協(xié)同搶救救，不得得推諉，不不得擅自自離去。各各科室分分別進(jìn)行行相應(yīng)的的處理并并及時(shí)做做病歷記記錄。收收入院執(zhí)執(zhí)行醫(yī)院院危重重患者協(xié)協(xié)調(diào)管理理制度。八、首診醫(yī)醫(yī)師對(duì)需需要緊急急搶救的的患者，須須先搶救救，同時(shí)時(shí)由患者者陪同人人員辦理理交費(fèi)等等手續(xù)，不不得因強(qiáng)強(qiáng)調(diào)交費(fèi)費(fèi)等手續(xù)續(xù)延誤搶搶救時(shí)機(jī)機(jī)。九、首診醫(yī)醫(yī)師搶救救急、危危、重癥癥患者，在在患者穩(wěn)穩(wěn)定之前前不宜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院，因因醫(yī)院病病床、設(shè)設(shè)備和技技術(shù)條件件所限，須須由副主主任及以以上醫(yī)師師親自察察看病情情，決定定是否可可以轉(zhuǎn)院院，對(duì)需需要轉(zhuǎn)院院而病情情允許轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的患患者

5、，須須由責(zé)任任醫(yī)師(必要時(shí)時(shí)由醫(yī)務(wù)務(wù)科或院院領(lǐng)導(dǎo))先與接接收醫(yī)院院聯(lián)系，對(duì)對(duì)病情記記錄、途途中注意意事項(xiàng)、護(hù)護(hù)送等均均須作好好交代和和妥善安安排。十、急診科科嚴(yán)格限限制以“共管”形式管管理跨科科、跨專專業(yè)患者者，預(yù)檢檢分診時(shí)時(shí)應(yīng)根據(jù)據(jù)患者的的主訴與與病情程程度分清清主次，由由一科為為主管理理患者，其其他科室室以會(huì)診診的形式式協(xié)助診診治。若若無(wú)法分分清主次次，則首首診科室室全面負(fù)負(fù)責(zé)，其其他相關(guān)關(guān)科室會(huì)會(huì)診。十一、凡在在接診、診診治、搶搶救患者者或轉(zhuǎn)院院過(guò)程中中未執(zhí)行行上述規(guī)規(guī)定、推推諉患者者者，要要追究首首診醫(yī)師師、當(dāng)事事人和科科室的責(zé)責(zé)任。LCHX0022：三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度一、科主任任

6、、主任任醫(yī)師（含含副主任任醫(yī)師）每周查房112次次。應(yīng)有有主治醫(yī)醫(yī)師、住住院醫(yī)師師或進(jìn)修修醫(yī)師、實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師師和有關(guān)關(guān)人員參參加，重重點(diǎn)是審審查和決決定急、重重、疑難難患者及及新入院院患者的的診斷及及治療計(jì)計(jì)劃；決決定重大大手術(shù)及及特殊檢檢查及治治療；決決定邀請(qǐng)請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)會(huì)診；抽抽查醫(yī)囑囑、病案案和其他他醫(yī)療文文件書寫寫質(zhì)量；結(jié)合臨臨床病例例考核住住院醫(yī)師師對(duì)“三基”掌握情情況，進(jìn)進(jìn)行必要要的示教教工作；分析病病例，講講解有關(guān)關(guān)重點(diǎn)疾疾病的新新進(jìn)展，聽(tīng)聽(tīng)取醫(yī)師師、護(hù)士士對(duì)醫(yī)療療、護(hù)理理的意見(jiàn)見(jiàn)。二、主治醫(yī)醫(yī)師每周查房三三到五次次，應(yīng)有有住院醫(yī)醫(yī)師或進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師、實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師參參加。對(duì)對(duì)所管患患者分組

7、組進(jìn)行系系統(tǒng)查房房，內(nèi)容容包括：系統(tǒng)了了解主管管住院患患者的病病情變化化，進(jìn)行行全面體體格檢查查，檢查查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況及治療療效果，特特別要對(duì)對(duì)新入院院、手術(shù)術(shù)前后、危危重、診診斷未明明確、治治療效果果不佳的的患者進(jìn)進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指指導(dǎo)住院院醫(yī)師及及其他主主治醫(yī)師師對(duì)診斷斷、治療療的分析析及計(jì)劃劃；決定定一般手手術(shù)和必必要的檢檢查及治治療；決決定出院院、轉(zhuǎn)科科、會(huì)診診；有計(jì)計(jì)劃的檢檢查住院院醫(yī)師病病歷書寫寫質(zhì)量及及醫(yī)囑，糾糾正其中中的錯(cuò)誤誤和不準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄錄；聽(tīng)取取患者對(duì)對(duì)醫(yī)護(hù)人人員的意意見(jiàn)。三、住院醫(yī)醫(yī)師查房每日至至少一次次。系統(tǒng)統(tǒng)巡視危危重、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后患患者

8、，檢檢查所管管患者的的全面情情況；隨隨時(shí)觀察察病情變變化并及及時(shí)處理理，隨時(shí)時(shí)記錄，必必要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師檢查查患者；主動(dòng)向向上級(jí)醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)報(bào)經(jīng)治患患者的病病情、診診斷、治治療等；檢查化化驗(yàn)報(bào)告告單，分分析檢查查結(jié)果，提提出進(jìn)一一步的檢檢查和治治療意見(jiàn)見(jiàn)；檢查查當(dāng)日醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況；開(kāi)寫次次晨特別別檢查醫(yī)醫(yī)囑和給給予的臨臨時(shí)醫(yī)囑囑；了解解患者飲飲食情況況，征求求患者對(duì)對(duì)治療、護(hù)護(hù)理、生生活等方方面的意意見(jiàn)。四、對(duì)于于危重患患者，住住院醫(yī)師師應(yīng)隨時(shí)時(shí)觀察病病情變化化并及時(shí)時(shí)處理，必必要時(shí)可可請(qǐng)主治治醫(yī)師、科科主任、主主任醫(yī)師師臨時(shí)檢檢查患者者。五、上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房時(shí)，下下級(jí)醫(yī)師師要作好好準(zhǔn)備工工

9、作，如如病歷、影影像學(xué)資資料等各各項(xiàng)檢查查報(bào)告及及所需的的檢查器器材。經(jīng)經(jīng)治的住住院醫(yī)師師要報(bào)告告簡(jiǎn)要病病歷、當(dāng)當(dāng)前情況況并提出出需要解解決的問(wèn)問(wèn)題。主主任或主主治醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查和和病情分分析，并并做出明明確的指指示。每每次查房房后應(yīng)及及時(shí)詳細(xì)細(xì)將查房房情況、患患者的生生命體征征和主要要陽(yáng)性體體征及其其變化，以以及有鑒鑒別意義義的陰性性體征和和分析及及下步處處理意見(jiàn)見(jiàn)，記錄錄于病程程記錄之之內(nèi)，并并請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師簽簽名。六、節(jié)假日日查房：節(jié)假日日期間病病房應(yīng)安安排值班班人員。各各醫(yī)療組組每天至至少保證證一名住住院醫(yī)師師或以上上職稱人人員查房房，值班班住院醫(yī)醫(yī)師每天天要進(jìn)行行病

10、房巡巡視，注注意觀察察危重患患者的病病情變化化，及時(shí)時(shí)與上級(jí)級(jí)醫(yī)師保保持聯(lián)系系。七、查房時(shí)時(shí)，各級(jí)級(jí)人員應(yīng)應(yīng)合理站站位，查查房醫(yī)師師在患者者右側(cè)，以以便體檢檢；主管管醫(yī)師（主主治或住住院醫(yī)師師、進(jìn)修修生、實(shí)實(shí)習(xí)生）站站在查房房醫(yī)師對(duì)對(duì)面，醫(yī)醫(yī)囑記錄錄者位于于查房醫(yī)醫(yī)師的外外側(cè)，其其他人員員圍床而而立。各各級(jí)醫(yī)師師應(yīng)呈直直立站位位，不得得亂倚亂亂靠。八、查房時(shí)時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅肅認(rèn)真，全全部參加加人員應(yīng)應(yīng)關(guān)閉手手機(jī)或調(diào)調(diào)為靜音音，任何何人不得得相互私私語(yǔ)或做做小動(dòng)作作，保證證查房的的嚴(yán)肅性性，以保保證查房房的質(zhì)量量。出入入病房應(yīng)應(yīng)根據(jù)年年資或職職稱依次次而入而而出，以以保證查查房秩序序。九、院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)以及職

11、職能部門門負(fù)責(zé)人人，應(yīng)有有計(jì)劃有有目的地地定期參參加各科科的查房房，檢查查了解對(duì)對(duì)患者治治療情況況和各方方面存在在的問(wèn)題題，及時(shí)時(shí)研究解解決，做做好查房房及改進(jìn)進(jìn)反饋記記錄。LCHX0033：會(huì)診診制度一、會(huì)診包包括院內(nèi)內(nèi)會(huì)診、院院際會(huì)診診。二、院內(nèi)會(huì)會(huì)診（一）院內(nèi)內(nèi)會(huì)診包包括院內(nèi)內(nèi)常規(guī)會(huì)會(huì)診、院院內(nèi)大會(huì)會(huì)診及院院內(nèi)急會(huì)會(huì)診。（二）凡遇遇下列情情況，應(yīng)應(yīng)及時(shí)申申請(qǐng)會(huì)診診：疑難難危重病病例需要要有關(guān)科科室協(xié)助助診治；危急患患者需要要及時(shí)搶搶救；重重大手術(shù)術(shù)前因病病情復(fù)雜雜，涉及及多學(xué)科科知識(shí)，需需要提供供協(xié)助；醫(yī)療糾糾紛需要要分析判判斷；以以專業(yè)基基礎(chǔ)性疾疾病收入入院后經(jīng)經(jīng)診斷有有其他專專業(yè)情況

12、況或存在在合并癥癥；家屬屬或患者者有會(huì)診診要求，需需要轉(zhuǎn)科科治療等等。出現(xiàn)現(xiàn)以下情情況時(shí)，必必須申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科科組織院院內(nèi)大會(huì)會(huì)診：1臨床確確診困難難（一般般入院后后超過(guò)33天不能能確診）或或療效不不滿意的的疑難、危危重病例例；2擬邀請(qǐng)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診診或院內(nèi)內(nèi)多科室室會(huì)診（超超過(guò)3個(gè)個(gè)專業(yè)）的的病例；3出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)發(fā)癥的病病例；4已發(fā)生生醫(yī)療糾糾紛、醫(yī)醫(yī)療投訴訴或可能能出現(xiàn)糾糾紛的病病例。（三）院內(nèi)內(nèi)會(huì)診管管理實(shí)行行科主任任或醫(yī)療療組長(zhǎng)負(fù)負(fù)責(zé)制，必必須保證證隨時(shí)能能找到會(huì)會(huì)診人員員。常規(guī)規(guī)會(huì)診，會(huì)會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)由任任職3年年以上的的主治醫(yī)醫(yī)師擔(dān)任任；院內(nèi)內(nèi)大會(huì)診診，會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)由主任任（副主

13、主任）醫(yī)醫(yī)師或科科主任擔(dān)擔(dān)任；點(diǎn)點(diǎn)名會(huì)診診被點(diǎn)名名會(huì)診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)及及時(shí)參加加會(huì)診，不不能安排排其他人人員頂替替；緊急急會(huì)診可可由值班班醫(yī)師先先行處理理，根據(jù)據(jù)實(shí)際情情況請(qǐng)示示上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)或由上上級(jí)醫(yī)師師隨后到到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)處理。（四）常規(guī)規(guī)會(huì)診一一般須經(jīng)經(jīng)主管醫(yī)醫(yī)師提出出，醫(yī)療療組長(zhǎng)同同意后方方可實(shí)施施。（五）組織織院內(nèi)大大會(huì)診時(shí)時(shí)，申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診科科室必須須提前向向醫(yī)務(wù)科科匯報(bào)院院內(nèi)大會(huì)會(huì)診申請(qǐng)請(qǐng)（緊急急會(huì)診除除外）并并明確會(huì)會(huì)診主持持人（主主持人須須副高或或副高以以上醫(yī)師師、科主主任）。醫(yī)醫(yī)務(wù)科根根據(jù)申請(qǐng)請(qǐng)確定會(huì)會(huì)診專家家后，將將會(huì)診專專家名單單反饋給給申請(qǐng)科科室，申申請(qǐng)科室室須提前前將院內(nèi)內(nèi)大

14、會(huì)診診申請(qǐng)送送達(dá)各受受邀請(qǐng)專專家，以以便受邀邀專家了了解病情情。組織織會(huì)診科科室須提提前做好好會(huì)診準(zhǔn)準(zhǔn)備；受受邀會(huì)診診專家須須按時(shí)到到達(dá)會(huì)診診地點(diǎn)，認(rèn)認(rèn)真負(fù)責(zé)責(zé)地完成成會(huì)診工工作。（六）邀請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診前前應(yīng)將患患者各項(xiàng)項(xiàng)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備齊全全，填寫寫“會(huì)診記記錄單”，并及及時(shí)將“會(huì)診通通知單”送達(dá)被被邀請(qǐng)科科室，被被邀請(qǐng)科科室應(yīng)安安排接收收，并及及時(shí)通知知會(huì)診醫(yī)醫(yī)師。（七）常規(guī)規(guī)會(huì)診應(yīng)應(yīng)在488小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成；緊急會(huì)會(huì)診應(yīng)在在10分分鐘內(nèi)到到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)；院內(nèi)內(nèi)大會(huì)診診應(yīng)在指指定時(shí)間間內(nèi)到達(dá)達(dá)。點(diǎn)名名會(huì)診按按照邀請(qǐng)請(qǐng)科室時(shí)時(shí)間盡早早到達(dá)。（八）應(yīng)邀邀參加會(huì)會(huì)診的醫(yī)醫(yī)師應(yīng)本本著對(duì)患患者負(fù)責(zé)責(zé)的嚴(yán)肅肅態(tài)度全全力配

15、合合，認(rèn)真真檢診，積積極提供供有助于于診斷和和救治的的意見(jiàn)和和建議，并并在會(huì)診診單上做做詳細(xì)記記錄。（九）會(huì)診診時(shí)，申申請(qǐng)科室室要主動(dòng)動(dòng)介紹病病情，必必須有同同級(jí)醫(yī)師師陪同會(huì)會(huì)診。會(huì)會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)根據(jù)據(jù)常規(guī)診診察患者者，并按按照規(guī)定定書寫會(huì)會(huì)診意見(jiàn)見(jiàn)，并標(biāo)標(biāo)明完成成會(huì)診的的具體時(shí)時(shí)間。會(huì)會(huì)診后，應(yīng)應(yīng)將會(huì)診診意見(jiàn)以以及執(zhí)行行情況在在病程紀(jì)紀(jì)錄中詳詳細(xì)記錄錄。（十）會(huì)診診科室可可根據(jù)病病情，直直接申請(qǐng)請(qǐng)高級(jí)醫(yī)醫(yī)師會(huì)診診或點(diǎn)名名申請(qǐng)某某醫(yī)師會(huì)會(huì)診。邀邀請(qǐng)科室室必須要要有醫(yī)師師提出申申請(qǐng)，被被邀請(qǐng)會(huì)會(huì)診科室室應(yīng)根據(jù)據(jù)病情或或申請(qǐng)會(huì)會(huì)診科室室的要求求派相應(yīng)應(yīng)醫(yī)師前前往會(huì)診診。（十一）各各科室應(yīng)應(yīng)高度重重視

16、院內(nèi)內(nèi)會(huì)診工工作，安安排符合合本制度度規(guī)定的的人員在在規(guī)定時(shí)時(shí)間內(nèi)參參加會(huì)診診，醫(yī)院院將院內(nèi)內(nèi)會(huì)診制制度落實(shí)實(shí)情況納納入醫(yī)療療質(zhì)量管管理體系系中，并并與科室室獎(jiǎng)金津津貼掛鉤鉤。1各科室室有互相相監(jiān)督院院內(nèi)會(huì)診診落實(shí)情情況的義義務(wù)，對(duì)對(duì)違反本本制度的的科室和和相關(guān)人人員需及及時(shí)報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案。2醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)每每月月底底檢查匯匯總?cè)涸簳?huì)診落落實(shí)情況況，對(duì)科科室安排排不具備備會(huì)診資資質(zhì)、不不在規(guī)定定時(shí)間內(nèi)內(nèi)完成會(huì)會(huì)診、未未安排相相同人員員進(jìn)行陪陪同會(huì)診診以及參參加院內(nèi)內(nèi)大會(huì)診診遲到者者，每次次扣罰責(zé)責(zé)任人550元、扣扣科室5500元元績(jī)效獎(jiǎng)獎(jiǎng)金，院院內(nèi)通報(bào)報(bào)批評(píng)；對(duì)無(wú)故故不參加加院內(nèi)大大會(huì)診者者

17、，每次次扣罰責(zé)責(zé)任人1100元元，扣科科室績(jī)效效獎(jiǎng)金110000元，院院內(nèi)通報(bào)報(bào)批評(píng)。3對(duì)于因因會(huì)診不不及時(shí)觸觸發(fā)的醫(yī)醫(yī)療糾紛紛，按照照靈璧璧縣人民民醫(yī)院醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療糾紛（事事故）防防范、預(yù)預(yù)警與處處理規(guī)定定處理理。二、院際會(huì)會(huì)診（一）邀請(qǐng)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診診遇本院不能能解決的的疑難病病例或者者患者及及其家屬屬要求院院外會(huì)診診的，可可邀請(qǐng)?jiān)涸和鈱＜壹視?huì)診。由由經(jīng)治科科室向患患者說(shuō)明明會(huì)診費(fèi)費(fèi)用等情情況，征征得患者者（或其其家屬）同同意并簽簽字后，填填寫會(huì)會(huì)診邀請(qǐng)請(qǐng)函，內(nèi)內(nèi)容包括括擬會(huì)診診患者病病歷摘要要、擬邀邀請(qǐng)醫(yī)師師或?qū)I(yè)業(yè)、職稱稱、會(huì)診診的目的的、時(shí)間間和費(fèi)用用、交通通方式等等，由科科主任簽

18、簽字后，報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科審批備備案后，由由醫(yī)務(wù)科科或科室室與有關(guān)關(guān)醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系會(huì)診診，會(huì)診診由申請(qǐng)請(qǐng)科主任任主持，并并安排好好陪同會(huì)會(huì)診人員員，主管管醫(yī)師報(bào)報(bào)告病史史和做好好會(huì)診記記錄工作作。必要要時(shí)，分分管院長(zhǎng)長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)責(zé)人參加加。（二）受邀邀外出參參加會(huì)診診1外院擬擬邀請(qǐng)我我院醫(yī)師師會(huì)診時(shí)時(shí)，應(yīng)向向我院醫(yī)醫(yī)務(wù)科發(fā)發(fā)出書面面會(huì)診邀邀請(qǐng)函（或或傳真）。醫(yī)醫(yī)務(wù)科在在接到邀邀請(qǐng)函（或或傳真）后后應(yīng)及時(shí)時(shí)與擬邀邀請(qǐng)科室室科主任任聯(lián)系，由由科主任任在不影影響本科科室正常常工作的的前提下下合理安安排，填填寫靈靈璧縣人人民醫(yī)院院醫(yī)師外外出會(huì)診診登記表表，經(jīng)經(jīng)所在科科室科主主任簽字字后，到到醫(yī)務(wù)科科備案。2

19、外院直直接與我我院醫(yī)師師聯(lián)系會(huì)會(huì)診時(shí)，被被邀請(qǐng)醫(yī)醫(yī)師應(yīng)主主動(dòng)告知知聯(lián)系人人與醫(yī)務(wù)務(wù)科聯(lián)系系。3用電話話或者電電子郵件件等方式式提出急急癥會(huì)診診邀請(qǐng)的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在會(huì)診診結(jié)束后后2個(gè)工工作日內(nèi)內(nèi)補(bǔ)辦書書面手續(xù)續(xù)。4節(jié)假日日及夜間間外出會(huì)會(huì)診的，應(yīng)應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科或院院領(lǐng)導(dǎo)同同意并登登記備案案。特殊殊情況下下醫(yī)務(wù)科科可直接接安排各各科室人人員外出出執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療任務(wù)務(wù)。5專業(yè)科科室科主主任或主主持工作作的副主主任外出出會(huì)診時(shí)時(shí)，應(yīng)經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科科報(bào)分管管院長(zhǎng)批批準(zhǔn)后方方可外出出。6醫(yī)師在在會(huì)診過(guò)過(guò)程中發(fā)發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)院的的技術(shù)力力量、設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施條件件不適宜宜收治該該患者，或或者難以以保障會(huì)會(huì)診質(zhì)量量和安全全的

20、，應(yīng)應(yīng)當(dāng)建議議將該患患者轉(zhuǎn)往往其他具具備收治治條件的的醫(yī)院診診治。7會(huì)診結(jié)結(jié)束后，醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)在返回回我院22個(gè)工作作日內(nèi)將將外出會(huì)會(huì)診的有有關(guān)情況況報(bào)告所所在科室室負(fù)責(zé)人人，并將將靈璧璧縣人民民醫(yī)院醫(yī)醫(yī)師外出出會(huì)診登登記表送送交醫(yī)務(wù)務(wù)科。8醫(yī)師在在外出會(huì)會(huì)診過(guò)程程中應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行有關(guān)關(guān)的衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章和診診療規(guī)范范、常規(guī)規(guī)，發(fā)生生醫(yī)療事事故爭(zhēng)議議時(shí)，由由邀請(qǐng)醫(yī)醫(yī)院按照照醫(yī)療療事故處處理?xiàng)l例例的規(guī)規(guī)定進(jìn)行行處理，必必要時(shí)，我我院給予予協(xié)助。9醫(yī)技科科室會(huì)診診：持外外院檢驗(yàn)驗(yàn)標(biāo)本、放放射圖片片、病理理標(biāo)本邀邀請(qǐng)我院院專家會(huì)會(huì)診時(shí)，由由科室填填寫靈靈璧縣人人民醫(yī)院院書面會(huì)會(huì)診收

21、費(fèi)費(fèi)憑單，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科科審批，到到收費(fèi)處處按規(guī)定定交費(fèi)。10會(huì)診診費(fèi)用：會(huì)診中中涉及的的會(huì)診費(fèi)費(fèi)用按照照邀請(qǐng)醫(yī)醫(yī)院所在在地的規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。會(huì)診診費(fèi)用由由邀請(qǐng)醫(yī)醫(yī)院支付付給我院院財(cái)務(wù)科科，不得得支付給給會(huì)診醫(yī)醫(yī)師本人人。醫(yī)師師在外出出會(huì)診時(shí)時(shí)不得違違反規(guī)定定接受邀邀請(qǐng)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)報(bào)報(bào)酬，不不得收受受或者索索要患者者及其家家屬的錢錢物，不不得牟取取其他不不正當(dāng)利利益。如如有違犯犯，一經(jīng)經(jīng)查實(shí)將將按照我我院相關(guān)關(guān)規(guī)定進(jìn)進(jìn)行處理理。工作作時(shí)間外外出會(huì)診診的，個(gè)個(gè)人、科科室、醫(yī)醫(yī)院各提提取會(huì)診診費(fèi)的770%、115%、115% ；節(jié)假假日、休休息時(shí)間間外出會(huì)會(huì)診的，個(gè)個(gè)人、科科室、醫(yī)醫(yī)院各提提取會(huì)診診費(fèi)的9

22、90%、55%、55%。11醫(yī)師師未經(jīng)許許可私自自以我院院名義赴赴外院會(huì)會(huì)（坐）診診者，以以曠工論論處，一一經(jīng)查實(shí)實(shí)，將記記入醫(yī)師師考核檔檔案，經(jīng)經(jīng)教育仍仍不改正正者，依依法給予予行政處處分或者者紀(jì)律處處分。私私自外出出會(huì)診發(fā)發(fā)生的任任何醫(yī)療療糾紛、差差錯(cuò)、事事故以及及交通事事故、人人身傷害害等，由由個(gè)人負(fù)負(fù)責(zé)。LCHX0044：術(shù)前前病例討討論（一）術(shù)前前討論應(yīng)應(yīng)在術(shù)前前72小小時(shí)內(nèi)完完成。（二）凡二二級(jí)以上上手術(shù)以以及新開(kāi)開(kāi)展的手手術(shù)，均均應(yīng)進(jìn)行行術(shù)前討討論。急急癥手術(shù)術(shù)如時(shí)間間不允許許進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論，二級(jí)級(jí)手術(shù)應(yīng)應(yīng)由主治治醫(yī)師以以上（含含主治醫(yī)醫(yī)師）確確定手術(shù)術(shù)方案，三三級(jí)及四四級(jí)手術(shù)

23、術(shù)由副主主任醫(yī)師師以上（含含副主任任醫(yī)師）或或科主任任確定手手術(shù)方案案。（三）二級(jí)級(jí)手術(shù)術(shù)術(shù)前討論論由醫(yī)療療組長(zhǎng)主主持，本本醫(yī)療組組醫(yī)務(wù)人人員參加加，特殊殊情況應(yīng)應(yīng)提交科科室討論論。三級(jí)級(jí)、四級(jí)級(jí)以及新新開(kāi)展手手術(shù)的術(shù)術(shù)前討論論應(yīng)由科科主任或或由科主主任委托托副主任任醫(yī)師以以上（含含副主任任醫(yī)師）的的醫(yī)師主主持，手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師、本本科室醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)責(zé)任護(hù)士士及有關(guān)關(guān)人員參參加，并并根據(jù)病病情邀請(qǐng)請(qǐng)相關(guān)專專家參加加。特殊殊病例需需有醫(yī)院院職能部部門人員員或院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)參加加討論。（四）術(shù)前前討論時(shí)時(shí)，主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)做好各各項(xiàng)準(zhǔn)備備工作，負(fù)負(fù)責(zé)在討討論中匯匯報(bào)病情情，提供供有關(guān)材材料

24、，做做好討論論記錄。參參加人員員應(yīng)對(duì)手手術(shù)指征征、手術(shù)術(shù)方案、術(shù)術(shù)中可能能出現(xiàn)的的風(fēng)險(xiǎn)及及防范措措施、術(shù)術(shù)后觀察察和護(hù)理理要求等等提出針針對(duì)性意意見(jiàn)和建建議，充充分進(jìn)行行討論，最最后由主主持人總總結(jié)并確確定手術(shù)術(shù)方案。LCHXX0055：疑難難、危重重討論制制度（一）疑難難、危重重病例討討論適用用于以下下情況：入院11周以上上診斷不不明或者者療效較較差的病病例；住住院期間間相關(guān)檢檢查有重重要發(fā)現(xiàn)現(xiàn)可能導(dǎo)導(dǎo)致診療療方案的的重大改改變；病病情復(fù)雜雜疑難或或者本院院本地區(qū)區(qū)首次發(fā)發(fā)現(xiàn)的罕罕見(jiàn)疾病病；病情情危重或或者需要要多科協(xié)協(xié)作搶救救病例以以及科室室認(rèn)為必必須討論論的其他他病例。（二）討論論應(yīng)由各

25、各醫(yī)療組組提出或或者科主主任指定定，科主主任或醫(yī)醫(yī)療組長(zhǎng)長(zhǎng)主持，本本科（組組）醫(yī)師師、護(hù)士士長(zhǎng)以及及責(zé)任護(hù)護(hù)士參加加，必要要時(shí)邀請(qǐng)請(qǐng)相關(guān)科科室專家家參加，特特殊情況況也可邀邀請(qǐng)職能能部門人人員、醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)參加或或者由醫(yī)醫(yī)院組織織全院性性討論。（三）討論論前由經(jīng)經(jīng)管住院院醫(yī)師將將相關(guān)醫(yī)醫(yī)療資料料收集完完備，必必要時(shí)提提前將病病例資料料整理提提交給參參加討論論人員；討論時(shí)時(shí)由經(jīng)管管醫(yī)師簡(jiǎn)簡(jiǎn)明介紹紹病史、病病情及診診療經(jīng)過(guò)過(guò)；主治治醫(yī)師、副副主任醫(yī)醫(yī)師應(yīng)詳詳細(xì)分析析病情，提提出開(kāi)展展本次討討論的目目的及關(guān)關(guān)鍵的難難點(diǎn)疑點(diǎn)點(diǎn)等問(wèn)題題；參加加討論的的人員針針對(duì)該案案例充分分發(fā)表意意見(jiàn)和建議；最后后由主

26、持持人進(jìn)行行總結(jié)，并并確定進(jìn)進(jìn)一步診診療方案案。討論論由經(jīng)管管醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)記錄錄和登記記。（四）討論論情況應(yīng)應(yīng)指定專專人詳實(shí)實(shí)記錄在在病歷（必必須有討討論主持持者簽名名）和疑疑難危重重病例討討論登記記本內(nèi)內(nèi)。LCHX0066：死亡亡討論制制度（一）凡死死亡病例例均應(yīng)在在科內(nèi)進(jìn)進(jìn)行討論論，一般般要求在在患者死死亡后一一周內(nèi)完完成；特特殊病例例即時(shí)完完成；尸尸檢病例例待病理理報(bào)告做做出后二二周內(nèi)完完成。（二）討論論應(yīng)由科科主任或或醫(yī)療組組組長(zhǎng)主主持，科科室（或或醫(yī)療組組）全體體醫(yī)師（需需要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)和責(zé)任任護(hù)士）參參加，必必要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科科人員及及分管副副院長(zhǎng)參參加。（三）討論論中應(yīng)由由主管醫(yī)醫(yī)

27、師簡(jiǎn)明明介紹病病情、病病史、治治療與搶搶救經(jīng)過(guò)過(guò)以及死死亡原因因（急診診死亡病病例由當(dāng)當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)責(zé)搶救的的值班醫(yī)醫(yī)師介紹紹，參加加搶救的的其他醫(yī)醫(yī)師予以以補(bǔ)充），本本組上級(jí)級(jí)醫(yī)師（主主治醫(yī)師師、主任任醫(yī)師）可可酌情補(bǔ)補(bǔ)充并做做詳盡的的分析論論證。參參加討論論人員應(yīng)應(yīng)本著科科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度度，對(duì)診診療意見(jiàn)見(jiàn)、死亡亡原因、搶搶救措施施進(jìn)行詳詳盡分析析，借鑒鑒國(guó)內(nèi)外外對(duì)本病病診治的的先進(jìn)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行行總結(jié)。討討論由經(jīng)經(jīng)管醫(yī)師師負(fù)責(zé)記記錄并在在死亡亡病例討討論登記記本中中如實(shí)登登記。（四）討論論情況及及結(jié)論應(yīng)應(yīng)由經(jīng)管管住院醫(yī)醫(yī)師詳實(shí)實(shí)記錄在在病歷中中，討論論主持者者須審核核、簽名名。五、出院病病例討論論（

28、一）各科科可根據(jù)據(jù)自身實(shí)實(shí)際情況況，定期期或不定定期組織織出院病病例討論論。目的的在于總總結(jié)醫(yī)療療護(hù)理過(guò)過(guò)程中的的經(jīng)驗(yàn)教教訓(xùn)，抽抽查住院院病案質(zhì)質(zhì)量，持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療護(hù)護(hù)理質(zhì)量量。（二）出院院病例討討論會(huì)由由科主任任或醫(yī)療療組組長(zhǎng)長(zhǎng)舉行，科科室全體體醫(yī)師、護(hù)護(hù)士參加加。（三三）出院院病例討討論會(huì)對(duì)對(duì)該期間間出院的的病例依依次進(jìn)行行審查，內(nèi)內(nèi)容包括括：記錄錄內(nèi)容有有無(wú)錯(cuò)誤誤或遺漏漏，出院院診斷和和治療結(jié)結(jié)果是否否正確，診診療措施施是否存存在不當(dāng)當(dāng)之處，取取得哪些些經(jīng)驗(yàn)教教訓(xùn)。（四）對(duì)出出院診斷斷不明和和發(fā)生醫(yī)醫(yī)療護(hù)理理差錯(cuò)或或事故的的出院病病例應(yīng)重重點(diǎn)討論論。（五）討論論情況應(yīng)應(yīng)指定專專人詳實(shí)實(shí)

29、記錄在在科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量小組活活動(dòng)記錄錄內(nèi)。LCHX0077：值班班、交接接班制度度醫(yī)師值班、交交接班一、各科室室必須設(shè)設(shè)有值班班醫(yī)師。值值班醫(yī)師師必須本本著嚴(yán)肅肅認(rèn)真的的態(tài)度和和對(duì)患者者高度負(fù)負(fù)責(zé)的精精神堅(jiān)守守崗位，履履行職責(zé)責(zé)，嚴(yán)禁禁擅離職職守，以以確保醫(yī)醫(yī)療工作作連續(xù)有有效地進(jìn)進(jìn)行。二、值班醫(yī)醫(yī)師必須須具備獨(dú)獨(dú)立處理理醫(yī)療突突發(fā)事件件的能力力。未取取得執(zhí)業(yè)業(yè)資格的的本院醫(yī)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師不得獨(dú)獨(dú)立承擔(dān)擔(dān)值班任任務(wù)。我我院在職職輪轉(zhuǎn)醫(yī)醫(yī)師必須須經(jīng)所在在科室?guī)Ы?、考考核合格格，科主主任認(rèn)可可同意后后方可獨(dú)獨(dú)立值班班。三、醫(yī)師應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格按按照醫(yī)醫(yī)師排班班表輪輪流值班班。節(jié)假假日應(yīng)至至少提前前

30、三天將將醫(yī)師師排班表表抄報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科。如確確有特殊殊情況需需要調(diào)班班換班者者，須經(jīng)經(jīng)科主任任同意后后在醫(yī)醫(yī)師排班班表上上注明。下下一班醫(yī)醫(yī)師未到到，上一一班醫(yī)師師不得離離開(kāi)崗位位。四、臨床值值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)非非辦公時(shí)時(shí)間及假假日全科科臨時(shí)性性醫(yī)療處處置，急急危重癥癥患者的的觀察、治治療和搶搶救，急急會(huì)診，急急診入院院患者的的檢診與與處理及及首次病病程記錄錄書寫等等，同時(shí)時(shí)應(yīng)協(xié)助助值班護(hù)護(hù)士做好好病區(qū)管管理工作作。醫(yī)技技科室值值班醫(yī)師師（技師師）應(yīng)做做好本專專業(yè)所負(fù)負(fù)責(zé)之各各項(xiàng)檢查查、檢驗(yàn)驗(yàn)工作（如如X光、CCT、MMRI、各各種血液液檢查等等），以以保證配配合臨床床診療搶搶救需要要。五、值班期期

31、間嚴(yán)格格執(zhí)行二二線醫(yī)師師制，一一線醫(yī)師師必須在在病區(qū)留留宿；二二線醫(yī)師師接到通通知后必必須在110分鐘鐘內(nèi)到崗崗；二線線醫(yī)師可可在院外外聽(tīng)班。值值班醫(yī)師師遇有疑疑難問(wèn)題題時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)報(bào)請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師處處理。一一線醫(yī)師師值班期期間如因因公必須須短時(shí)間間離開(kāi)病病區(qū)時(shí)，必必須向二二線醫(yī)師師和值班班護(hù)士說(shuō)說(shuō)明去向向以保證證聯(lián)絡(luò)。六、二線值值班醫(yī)師師均必須須保證值值班時(shí)間間內(nèi)通訊訊工具暢暢通有效效，隨叫叫隨到。否否則延誤誤搶救診診療，將將予以嚴(yán)嚴(yán)肅處理理。七、交接班班內(nèi)容應(yīng)應(yīng)包括：新入院院患者、危危重患者者、當(dāng)日日手術(shù)患患者、病病情發(fā)生生變化患患者、其其他需要要提醒值值班醫(yī)師師注意觀觀察的患患者。各各科

32、室醫(yī)醫(yī)師在交交班前應(yīng)應(yīng)將上述述患者的的情況和和觀察注注意事項(xiàng)項(xiàng)記入醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)一一發(fā)放的的交接班班記錄本本中，并并做好床床頭交班班工作。值值班醫(yī)師師接班后后必須巡巡視病房房，了解解患者情情況，根根據(jù)病情情變化和和處理工工作及時(shí)時(shí)作好值值班期間間的病程程記錄，記記錄時(shí)應(yīng)應(yīng)注明時(shí)時(shí)間?？瓶浦魅螒?yīng)應(yīng)定期檢檢查交接接班記錄錄本并審審核簽字字。交接接班記錄錄本應(yīng)由由科室長(zhǎng)長(zhǎng)期妥善善保存。八、病區(qū)每每日晨會(huì)會(huì)集體交交班一次次。值班班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)詳實(shí)匯匯報(bào)急診診入院、手手術(shù)、危危重、搶搶救、特特殊檢查查和治療療等患者者的病情情變化、處處理轉(zhuǎn)歸歸等情況況。危重重患者還還應(yīng)做到到床邊交交班。科科主任應(yīng)應(yīng)予以講講評(píng)，布布

33、置工作作，時(shí)間間原則上上不超過(guò)過(guò)30分分鐘。九、臨床值值班醫(yī)師師原則上上次日晨晨會(huì)交接接班后照照常參加加本組查查房、手手術(shù)等日日常工作作，結(jié)束束后方可可休息。節(jié)節(jié)假日值值班者在在節(jié)假后后安排補(bǔ)補(bǔ)休。醫(yī)醫(yī)技科室室值班休休息可根根據(jù)本科科室具體體情況給給予安排排。LCHX0088：查對(duì)對(duì)制度在臨床診療療過(guò)程中中，須嚴(yán)嚴(yán)格確認(rèn)認(rèn)患者身身份，履履行“查對(duì)制制度”，至少少同時(shí)使使用姓名名、住院院號(hào)（門門診號(hào)）兩兩項(xiàng)核對(duì)對(duì)患者身身份。為為了確保保安全也也可另加加年齡、性性別、床床號(hào)等信信息進(jìn)一一步確認(rèn)認(rèn)患者身身份，禁禁止僅以以房間或或床號(hào)作作為識(shí)別別的唯一一依據(jù)。確確認(rèn)患者者身份時(shí)時(shí)應(yīng)讓患患者或其其近親屬

34、屬陳述患患者姓名名。對(duì)新新生兒、意意識(shí)不清清、語(yǔ)言言交流障障礙等原原因無(wú)法法向醫(yī)務(wù)務(wù)人員陳陳述自己己姓名的的患者，讓讓患者陪陪同人員員陳述患患者姓名名。為無(wú)無(wú)名患者者進(jìn)行診診療活動(dòng)動(dòng)時(shí)，須須雙人核核對(duì)，確確保對(duì)正正確的患患者實(shí)施施正確的的治療。一、醫(yī)囑查查對(duì)（一）醫(yī)師師開(kāi)具醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進(jìn)進(jìn)行診療療時(shí)，應(yīng)應(yīng)查對(duì)患患者姓名名、性別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)（門門診號(hào)）等等信息。（二）執(zhí)行行醫(yī)囑時(shí)時(shí)，值班班護(hù)士必必須認(rèn)真真閱讀醫(yī)醫(yī)囑內(nèi)容容，對(duì)有有疑問(wèn)的的醫(yī)囑須須與醫(yī)師師確認(rèn)，無(wú)無(wú)誤后打打印各種種執(zhí)行卡卡。（三）處理理醫(yī)囑，應(yīng)應(yīng)做到班班班查對(duì)對(duì)。（四）處理理醫(yī)囑者者及查對(duì)對(duì)者，均均應(yīng)簽全全名。臨臨時(shí)醫(yī)囑

35、囑執(zhí)行者者，要記記錄執(zhí)行行時(shí)間。（五）所有有醫(yī)囑須須經(jīng)核對(duì)對(duì)無(wú)誤后后方可執(zhí)執(zhí)行，特特殊醫(yī)囑囑須有第第二人核核對(duì)后方方可執(zhí)行行。（六）搶救救患者時(shí)時(shí)，醫(yī)師師下達(dá)口口頭醫(yī)囑囑，執(zhí)行行者須復(fù)復(fù)誦一遍遍，確認(rèn)認(rèn)后執(zhí)行行，并保保留用過(guò)過(guò)的空安安瓿，搶搶救完畢畢，醫(yī)師師要及時(shí)時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)醫(yī)囑并簽簽名。安安瓿保留留至搶救救結(jié)束，經(jīng)經(jīng)兩人核核實(shí)后方方可棄去去。二、服藥、注注射、處處置查對(duì)對(duì)（一）服藥藥、注射射、處置置前必須須嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行“三查九九對(duì)”制度（三三查：操操作前查查、操作作中查、操操作后查查；九對(duì)對(duì)：對(duì)床床號(hào)、姓姓名、藥藥名、劑劑量、濃濃度、時(shí)時(shí)間、用用法、有有效期及及過(guò)敏史史）。（二）備藥藥前要檢檢查藥

36、品品質(zhì)量，注注意水劑劑、片劑劑有無(wú)變變質(zhì)；安安瓿、針針劑有無(wú)無(wú)裂痕，注注意有效效期和批批號(hào)，溶溶液有無(wú)無(wú)沉淀、渾渾濁、絮絮狀物等等（須在在振動(dòng)后后觀察）。如如質(zhì)量不不符合要要求、有有疑問(wèn)、標(biāo)標(biāo)簽不清清者，一一律不得得使用。（三）擺藥藥后必須須經(jīng)第二二人核對(duì)對(duì)后方可可執(zhí)行。（四）口服服藥應(yīng)協(xié)協(xié)助患者者服用后后，方可可離開(kāi)。（五）易致致過(guò)敏藥藥物，如如青霉素素、頭孢孢類等，給給藥前必必須詢問(wèn)問(wèn)有無(wú)過(guò)過(guò)敏史，檢檢查皮試試結(jié)果，皮皮試陰性性方可應(yīng)應(yīng)用；如如皮試陽(yáng)陽(yáng)性，禁禁止應(yīng)用用，并在在病歷牌牌、腕帶帶予以標(biāo)標(biāo)識(shí)。對(duì)對(duì)于存在在個(gè)體差差異，易易引起過(guò)過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)的藥物物，也必必須在用用藥前詢?cè)儐?wèn)患者者有無(wú)

37、過(guò)過(guò)敏史。例例如：磺磺胺類藥藥物等。使使用毒麻麻、精神神類及高高危藥品品時(shí)，要要經(jīng)過(guò)雙雙人核對(duì)對(duì)，用后后保留安安瓿。（六）多種種藥物同同時(shí)應(yīng)用用時(shí)，必必須注意意藥物配配伍禁忌忌。（七）發(fā)藥藥、注射射時(shí)，如如患者提提出疑問(wèn)問(wèn)，應(yīng)及及時(shí)查對(duì)對(duì)，無(wú)誤誤方可執(zhí)執(zhí)行。三、輸血查查對(duì)（一）血樣樣采集查查對(duì)1采血前前須確認(rèn)認(rèn)患者信信息，將將專用標(biāo)標(biāo)簽貼于于試管。2醫(yī)護(hù)人人員持輸輸血申請(qǐng)請(qǐng)單和貼貼好標(biāo)簽簽的試管管，當(dāng)面面核對(duì)患患者床號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、年齡齡、住院院號(hào)、病病室/門門急診、血血型和診診斷，采采集者簽簽名。3抽血時(shí)時(shí)如有疑疑問(wèn)，不不能在錯(cuò)錯(cuò)誤的輸輸血科申申請(qǐng)單和和標(biāo)簽上上直接修修改，應(yīng)應(yīng)重新核核

38、對(duì)，確確認(rèn)無(wú)誤誤后重新新填寫（打打印）輸輸血申請(qǐng)請(qǐng)單及標(biāo)標(biāo)簽。4醫(yī)務(wù)人人員將血血樣標(biāo)本本送至輸輸血科，并并與輸血血科工作作人員當(dāng)當(dāng)面共同同核對(duì)患患者相關(guān)關(guān)信息。（二）發(fā)血血取血查查對(duì)1血型鑒鑒定和交交叉配血血試驗(yàn)，輸輸血科工工作人員員要“雙查雙雙簽”，一人人值班時(shí)時(shí)要重做做一次。2發(fā)血時(shí)時(shí)，輸血血科工作作人員要要與取血血人共同同查對(duì)科科別、病病區(qū)、床床號(hào)、住住院號(hào)、姓姓名、血血型、交交叉配血血試驗(yàn)結(jié)結(jié)果、血血瓶（袋袋）號(hào)、采采血日期期、血液液質(zhì)量。發(fā)發(fā)血后，受受血者血血液標(biāo)本本保留224小時(shí)時(shí)，以備備必要時(shí)時(shí)查對(duì)。3遇有下下列情形形之一，一一律不得得發(fā)?。海?）標(biāo)標(biāo)簽破損損、字跡跡不清；（2）

39、血血袋破損損、漏血血；（33） 血血液中有有明顯的的凝塊；（4） 血漿呈呈乳糜狀狀或暗灰灰色；（55）血漿漿中有明明顯氣泡泡、絮狀狀物或粗粗大顆粒粒；（66）未搖搖動(dòng)時(shí)血血漿層與與紅細(xì)胞胞的界面面不清或或交界面面上出現(xiàn)現(xiàn)溶血；（7）紅紅細(xì)胞層層呈紫紅紅色；（88）過(guò)期期或其他他須查證證的情況況。4醫(yī)務(wù)人人員到輸輸血科取取血時(shí)，取取血人員員與輸血血科人員員共同核核對(duì)科別別、病區(qū)區(qū)、床號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、住院院號(hào)、交交叉配血血實(shí)驗(yàn)結(jié)結(jié)果；5對(duì)血袋袋包裝進(jìn)進(jìn)行核查查：血站站的名稱稱及其許許可證號(hào)號(hào)、獻(xiàn)血血者血型型、血液液品種、血血量、采采血日期期、有效效期及時(shí)時(shí)間，儲(chǔ)儲(chǔ)存條件件、血袋袋編號(hào)、血血液

40、外觀觀。確認(rèn)認(rèn)無(wú)誤后后注明取取血時(shí)間間并簽名名。（三）輸血血查對(duì)1輸血前前，檢查查采血日日期，血血袋有無(wú)無(wú)外滲，血血液外觀觀質(zhì)量，確確認(rèn)無(wú)溶溶血、凝凝血塊，無(wú)無(wú)變質(zhì)后后方可使使用。2輸血時(shí)時(shí)，由醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員（攜帶帶病歷及及輸血記記錄單）共共同到病病人床旁旁確認(rèn)受受血者，并并核對(duì)患患者床號(hào)號(hào)、姓名名、住院院號(hào)、血血型、血血液成分分、血量量，核對(duì)對(duì)供血者者編號(hào)、血血液成分分、與病病人的交交叉相容容試驗(yàn)結(jié)結(jié)果等。3輸血后后，再次次核對(duì)醫(yī)醫(yī)囑及輸輸血信息息，將輸輸血記錄錄單（交交叉配血血報(bào)告單單）貼在在病歷中中，并將將血袋送送回輸血血科（血血庫(kù)），至至少保存存24小小時(shí)。四、飲食查查對(duì)（一）每日日查對(duì)

41、醫(yī)醫(yī)囑后，核核對(duì)床號(hào)號(hào)、姓名名及飲食食種類。（二）飲食食前查對(duì)對(duì)飲食與與醫(yī)囑是是否相符符。（三）開(kāi)飯飯時(shí)在患患者床前前再次查查對(duì)。（四）對(duì)特特殊治療療飲食、檢檢查飲食食，護(hù)士士應(yīng)查對(duì)對(duì)落實(shí)。五、手術(shù)查查對(duì)（含含介入或或有創(chuàng)操操作）（一）接手手術(shù)患者者時(shí)，手手術(shù)室人人員與病病區(qū)責(zé)任任護(hù)士要要查對(duì)科科別、病病區(qū)、床床號(hào)、姓姓名、性性別、住住院號(hào)、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱稱、手術(shù)術(shù)部位及及其標(biāo)志志、術(shù)前前用藥、所所帶的術(shù)術(shù)中用藥藥、病歷歷與資料料及術(shù)前前準(zhǔn)備完完成情況況等，填填寫手術(shù)術(shù)患者交交接記錄錄單。(二) 手術(shù)前前遵照手手術(shù)安全全核查制制度的的相關(guān)規(guī)規(guī)定進(jìn)行行醫(yī)師、麻麻醉師、手手術(shù)室護(hù)護(hù)士的

42、三三方查對(duì)對(duì)。（三）查對(duì)對(duì)無(wú)菌包包外信息息、包內(nèi)內(nèi)滅菌指指示卡的的滅菌情情況及手手術(shù)器械械是否符符合要求求。對(duì)使使用各種種手術(shù)體體內(nèi)植入入物之前前，應(yīng)對(duì)對(duì)其標(biāo)示示內(nèi)容與與有效期期進(jìn)行逐逐一核查查。使用用后將包包外信息息卡及植植入物標(biāo)標(biāo)簽粘貼貼于手手術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)記錄單單上。（四）凡進(jìn)進(jìn)行體腔腔或深部部組織手手術(shù)時(shí)，術(shù)術(shù)前與縫縫合前必必須由器器械和巡巡回護(hù)士士雙人清清點(diǎn)紗布布?jí)K、紗紗布?jí)|、紗紗（棉）球球、器械械、縫針針、線軸軸數(shù)目等等；術(shù)前前清點(diǎn)結(jié)結(jié)束，巡巡回護(hù)士士必須復(fù)復(fù)述一遍遍，確保保清點(diǎn)物物品數(shù)目目的準(zhǔn)確確性。術(shù)術(shù)中臨時(shí)時(shí)增加或或減少的的物品，以以同樣方方法清點(diǎn)點(diǎn)、記錄錄。術(shù)畢畢，再清清點(diǎn)復(fù)核核

43、一次，并并簽字。清清點(diǎn)物品品數(shù)目不不符時(shí)，不不得關(guān)閉閉體腔或或交接班班。（五）凡病病情需要要填入體體內(nèi)的紗紗布、紗紗條或內(nèi)內(nèi)植物等等應(yīng)詳細(xì)細(xì)記錄在在手術(shù)術(shù)清點(diǎn)記記錄單上上，手術(shù)術(shù)醫(yī)師確確認(rèn)簽字字，以便便取出時(shí)時(shí)核對(duì)。（六）手術(shù)術(shù)取下的的標(biāo)本，器器械護(hù)士士與手術(shù)術(shù)者核對(duì)對(duì)后，術(shù)術(shù)者在病病理標(biāo)本本登記表表上簽字字后專人人送檢，并并與病理理科相關(guān)關(guān)人員核核對(duì)后分分別簽字字。（七）用藥藥與輸血血應(yīng)按要要求進(jìn)行行查對(duì)。六、供應(yīng)室室查對(duì)（一）回收收后的器器械物品品：雙人人查對(duì)名名稱、數(shù)數(shù)量、初初步處理理情況及及完好程程度。（二）清洗洗消毒時(shí)時(shí)：查對(duì)對(duì)消毒液液的有效效濃度及及配制時(shí)時(shí)間、浸浸泡消毒毒時(shí)間。（

44、三）包裝裝時(shí)：查查對(duì)器械械敷料的的名稱、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、干干燥度。（四）滅菌菌前：查查對(duì)器械械敷料包包裝規(guī)格格是否符符合要求求，裝載載方法是是否正確確；滅菌菌方法的的選擇是是否準(zhǔn)確確；滅菌菌器各種種儀表、程程序控制制是否符符合標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要求。（五）滅菌菌后：查查試驗(yàn)包包化學(xué)指指示卡是是否變色色、有無(wú)無(wú)濕包。植植入物及及器械是是否每次次滅菌時(shí)時(shí)進(jìn)行生生物學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)。（六）發(fā)放放各類滅滅菌物品品時(shí)：查查對(duì)名稱稱、數(shù)量量、外觀觀質(zhì)量、滅滅菌標(biāo)識(shí)識(shí)等。（七）隨時(shí)時(shí)檢查供供應(yīng)室備備用的各各種無(wú)菌菌包是否否在有效效期內(nèi)及及保存條條件是否否符合要要求。（八）一次次性使用用無(wú)菌物物品：要要查對(duì)檢檢測(cè)合格格報(bào)告、有有

45、效期、包包裝的完完好性。七、藥劑科科查對(duì)（一）配方方前，查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、處處方日期期。（二）配方方時(shí)，查查對(duì)處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、含含量、配配伍禁忌忌。（三）發(fā)藥藥時(shí)，實(shí)實(shí)行“四查、一一交代”：即查查對(duì)藥名名、規(guī)格格、劑量量、含量量、用法法與處方方內(nèi)容是是否相符；查對(duì)標(biāo)標(biāo)簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查對(duì)藥藥品包裝裝是否完完好、有有無(wú)變質(zhì)質(zhì)。安瓿瓿針劑有有無(wú)裂痕痕、各種種標(biāo)志是是否清楚楚、是否否超過(guò)有有效期；查對(duì)姓姓名年齡齡；交待待用法及及注意事事項(xiàng)。八、檢驗(yàn)科科及分子子實(shí)驗(yàn)室室查對(duì)（一）采取取標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、床床號(hào)、姓姓名、檢檢驗(yàn)?zāi)?/p>

46、的的。（二）收集集標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、姓姓名、性性別、條條碼、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量量。（三）檢驗(yàn)驗(yàn)時(shí)，查查對(duì)試劑劑、項(xiàng)目目，化驗(yàn)驗(yàn)單與標(biāo)標(biāo)本是否否相符。（四）檢驗(yàn)驗(yàn)后，查查對(duì)目的的、結(jié)果果。（五）發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查查對(duì)科別別、病區(qū)區(qū)、有無(wú)無(wú)審核人人員審核核。九、病理科科查對(duì)（一）收集集標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)單位、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號(hào)（條條碼）、標(biāo)標(biāo)本、固固定液。（二）制片片時(shí)，查查對(duì)編號(hào)號(hào)、標(biāo)本本種類、切切片數(shù)量量和質(zhì)量量。（三）診斷斷時(shí)，查查對(duì)編號(hào)號(hào)、標(biāo)本本種類、臨臨床診斷斷、病理理診斷。（四）發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查查對(duì)科室室、病區(qū)區(qū)、姓名名。十、影像科科及核醫(yī)醫(yī)學(xué)科查查對(duì)（一）檢查查時(shí)，查查對(duì)科別別、病區(qū)

47、區(qū)、姓名名、年齡齡、片號(hào)號(hào)、部位位、目的的。（二）治療療時(shí)，查查對(duì)科別別、病區(qū)區(qū)、姓名名、部位位、條件件、時(shí)間間、角度度、劑量量。（三）使用用造影劑劑時(shí)應(yīng)查查對(duì)患者者有無(wú)造造影劑過(guò)過(guò)敏史。（四）發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查查對(duì)科別別、病區(qū)區(qū)、姓名名。十一、特殊殊檢查室室（神經(jīng)經(jīng)特檢、心心臟特檢檢、內(nèi)鏡鏡、肺功功能室等等）查對(duì)對(duì)（一）檢查查時(shí)，查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、檢查查目的。（二）診斷斷時(shí)，查查對(duì)姓名名、編號(hào)號(hào)、臨床床診斷、檢檢查結(jié)果果。（三）發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查查對(duì)科別別、病區(qū)區(qū)、姓名名。十二、其他他科室應(yīng)應(yīng)根據(jù)上上述要求求，制定定本科室室工作的的查對(duì)制制度。十三、如因因未執(zhí)行行本制度度所致后后

48、果，由由當(dāng)事人人承擔(dān)主主要責(zé)任任，發(fā)生生醫(yī)患糾糾紛者按按醫(yī)院相相關(guān)規(guī)定定執(zhí)行。LCHX0100：新技技術(shù)準(zhǔn)入入及臨床床應(yīng)用管管理制度度醫(yī)療新技術(shù)術(shù)是指近近年來(lái)在在國(guó)內(nèi)外外醫(yī)學(xué)領(lǐng)領(lǐng)域具有有發(fā)展趨趨勢(shì)的新新項(xiàng)目(即通過(guò)過(guò)新手段段取得的的成果)，在本本院尚未未開(kāi)展過(guò)過(guò)的項(xiàng)目目和尚未未使用的的臨床醫(yī)醫(yī)療新手手段。第一章醫(yī)療療新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入及及管理一、醫(yī)療新新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入及臨臨床應(yīng)用用管理組組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理委員會(huì)會(huì)全面負(fù)負(fù)責(zé)新技技術(shù)的準(zhǔn)準(zhǔn)入及臨臨床應(yīng)用用管理工工作；科科室醫(yī)療療質(zhì)量與與安全管管理小組組負(fù)責(zé)科科室擬開(kāi)開(kāi)展新技技術(shù)的初初審及新新技術(shù)開(kāi)開(kāi)展的日日常監(jiān)督督工作；醫(yī)務(wù)科科具體負(fù)負(fù)責(zé)新技

49、技術(shù)的申申報(bào)登記記及新技技術(shù)臨床床應(yīng)用情情況的動(dòng)動(dòng)態(tài)管理理。二、新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入管管理（一）醫(yī)療療新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入管管理按照照衛(wèi)生部部醫(yī)療療技術(shù)臨臨床應(yīng)用用管理辦辦法的的要求實(shí)實(shí)行分類類管理。具具體分為為：第一類醫(yī)療療技術(shù)是是指安全全性、有有效性確確切，醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)通過(guò)常常規(guī)管理理在臨床床應(yīng)用中中能確保保其安全全性、有有效性的的技術(shù)。第二類醫(yī)療療技術(shù)是是指安全全性、有有效性確確切，涉涉及一定定倫理問(wèn)問(wèn)題或者者風(fēng)險(xiǎn)較較高，衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)加以以控制管管理的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)。第三類醫(yī)療療技術(shù)是是指具有有下列情情形之一一，需要要衛(wèi)生行行政部門門加以嚴(yán)嚴(yán)格控制制管理的的醫(yī)療技技術(shù)：涉涉及重大大倫理問(wèn)問(wèn)題；高

50、高風(fēng)險(xiǎn)； 安全全性、有有效性尚尚需經(jīng)規(guī)規(guī)范的臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)研究進(jìn)進(jìn)一步驗(yàn)驗(yàn)證；需需要使用用稀缺資資源；衛(wèi)衛(wèi)生部規(guī)規(guī)定的其其他需要要特殊管管理的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)。（二）新技技術(shù)準(zhǔn)入入必備條條件1擬開(kāi)展展新技術(shù)術(shù)應(yīng)符合合相應(yīng)國(guó)國(guó)家的相相關(guān)法律律法規(guī)和和各項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度度；2有衛(wèi)生生行政部部門批準(zhǔn)準(zhǔn)的相應(yīng)應(yīng)診療科科目；3擬開(kāi)展展新技術(shù)術(shù)的主要要人員為為具有執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格并在本本院注冊(cè)冊(cè)、能夠夠勝任該該項(xiàng)醫(yī)療療技術(shù)臨臨床應(yīng)用用的專業(yè)業(yè)人員；4有與開(kāi)開(kāi)展該項(xiàng)項(xiàng)新技術(shù)術(shù)相適應(yīng)應(yīng)的設(shè)備備、設(shè)施施和其他他輔助條條件，并并具有相相應(yīng)的資資質(zhì)證明明；5醫(yī)院倫倫理委員員會(huì)審查查通過(guò)；6新技術(shù)術(shù)承擔(dān)科科室及主主要人員員近3年年

51、相關(guān)業(yè)業(yè)務(wù)無(wú)不不良記錄錄；7有擬開(kāi)開(kāi)展新技技術(shù)相關(guān)關(guān)的管理理制度和和質(zhì)量保保障措施施；8符合衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門規(guī)規(guī)定的其其他條件件。（三）新技技術(shù)準(zhǔn)入入審批流流程凡引進(jìn)本院院尚未開(kāi)開(kāi)展的新新技術(shù)、新新項(xiàng)目，首首先需由由所在科科室進(jìn)行行可行性性研究，在在確認(rèn)其其安全性性、有效效性及具具備相應(yīng)應(yīng)的技術(shù)術(shù)條件、人人員和設(shè)設(shè)施的基基礎(chǔ)上，經(jīng)經(jīng)科室集集中討論論和科主主任同意意后，填填寫擬擬開(kāi)展醫(yī)療新技技術(shù)申報(bào)報(bào)審批表表（以以下簡(jiǎn)稱稱“審批表表”）交醫(yī)醫(yī)務(wù)科組組織審核核和集體體評(píng)估。1擬開(kāi)開(kāi)展新技技術(shù)屬一一類技術(shù)術(shù)的，科科室填寫寫“審批表表”向醫(yī)務(wù)務(wù)科申請(qǐng)請(qǐng)，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科組組織審核核和集體體評(píng)估，經(jīng)經(jīng)分管院院

52、長(zhǎng)批準(zhǔn)準(zhǔn)后開(kāi)展展。2擬開(kāi)展展新技術(shù)術(shù)屬二類類技術(shù)的的，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科委委托科室室質(zhì)量與與安全管管理小組組依據(jù)相相關(guān)技術(shù)術(shù)規(guī)范和和準(zhǔn)入標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行行初步評(píng)評(píng)估，形形成可行行性研究究報(bào)告；提交醫(yī)醫(yī)務(wù)科后后15個(gè)個(gè)工作日日內(nèi)由醫(yī)醫(yī)務(wù)科組組織醫(yī)院院質(zhì)量管管理委員員會(huì)及醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理理委員會(huì)會(huì)專家評(píng)評(píng)審；評(píng)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)過(guò)后由醫(yī)醫(yī)務(wù)科向向市/縣縣衛(wèi)生行行政部門門申報(bào)，由由市衛(wèi)生生局或省省醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)組織審審核。審審批通過(guò)過(guò)后開(kāi)展展。3擬開(kāi)展展新技術(shù)術(shù)屬三類類技術(shù)，按按照衛(wèi)生生部第第三類技技術(shù)臨床床應(yīng)用能能力技術(shù)術(shù)審核申申請(qǐng)及審審核流程程進(jìn)行行申報(bào)審審批。（四）所需需提交材材料開(kāi)展二類、三三類醫(yī)療療技術(shù)時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提交醫(yī)醫(yī)療

53、技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用可行行性研究究報(bào)告。報(bào)報(bào)告內(nèi)容容包括：1醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)名稱稱、級(jí)別別、類別別、相應(yīng)應(yīng)診療科科目登記記情況、相相應(yīng)科室室設(shè)置情情況；2開(kāi)展該該項(xiàng)醫(yī)療療技術(shù)的的目的、意意義和實(shí)實(shí)施方案案；3該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)的基本本概況，包包括國(guó)內(nèi)內(nèi)外應(yīng)用用情況、適適應(yīng)征、禁禁忌征、不不良反應(yīng)應(yīng)、技術(shù)術(shù)路線、質(zhì)質(zhì)量控制制措施、療療效判定定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)評(píng)估方法法，與其其他醫(yī)療療技術(shù)診診療同種種疾病的的風(fēng)險(xiǎn)、療療效、費(fèi)費(fèi)用及療療程比較較等；4開(kāi)展該該項(xiàng)醫(yī)療療技術(shù)具具備的條條件，包包括主要要技術(shù)人人員的執(zhí)執(zhí)業(yè)注冊(cè)冊(cè)情況、資資質(zhì)、相相關(guān)履歷歷，醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的設(shè)備、設(shè)設(shè)施、其其他輔助助條件、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估估及應(yīng)急急預(yù)案；

54、5醫(yī)學(xué)倫倫理審查查報(bào)告；6其他需需要說(shuō)明明的問(wèn)題題。三、新技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用管理理（一）新技技術(shù)分級(jí)級(jí)評(píng)估1新技術(shù)術(shù)審批通通過(guò)后，由由醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)組織并并邀請(qǐng)部部分院外外專家（至至少包括括同級(jí)別別醫(yī)院相相關(guān)專業(yè)業(yè)專家33名）對(duì)對(duì)新技術(shù)術(shù)進(jìn)行分分級(jí)評(píng)估估。2根據(jù)新新技術(shù)的的科學(xué)性性、先進(jìn)進(jìn)性、實(shí)實(shí)用性等等分為四四個(gè)等級(jí)級(jí)。（1）特級(jí)級(jí)新技術(shù)術(shù)是指國(guó)國(guó)際領(lǐng)先先、國(guó)內(nèi)內(nèi)首例，在在國(guó)際醫(yī)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域域產(chǎn)生重重大影響響的技術(shù)術(shù)；（2）國(guó)家家級(jí)新技技術(shù)是指指國(guó)內(nèi)領(lǐng)領(lǐng)先，在在國(guó)內(nèi)醫(yī)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域域產(chǎn)生重重大影響響的技術(shù)術(shù)；（3）省級(jí)級(jí)新技術(shù)術(shù)是指省省內(nèi)領(lǐng)先先，在省省內(nèi)醫(yī)學(xué)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)產(chǎn)生重大大影響的的技術(shù)；（4

55、）院級(jí)級(jí)新技術(shù)術(shù)是指在在我院首首次開(kāi)展展的技術(shù)術(shù)。3凡申請(qǐng)請(qǐng)?zhí)丶?jí)和和國(guó)家級(jí)級(jí)新技術(shù)術(shù)的科室室需提供供正式查查新檢索索機(jī)構(gòu)的的查新證證明。（二）新技技術(shù)臨床床試用期期質(zhì)量管管理1新技術(shù)術(shù)臨床試試用期間間（為期期3年），實(shí)實(shí)行醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理委員會(huì)會(huì)、科室室質(zhì)量與與安全管管理小組組及項(xiàng)目目負(fù)責(zé)人人三級(jí)管管理體系系。2醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理委委員會(huì)全全面負(fù)責(zé)責(zé)新技術(shù)術(shù)的臨床床應(yīng)用管管理，由由醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)具具體工作作，組織織專家進(jìn)進(jìn)行跟蹤蹤評(píng)估，并并建立技技術(shù)檔案案；科室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理小組督督促醫(yī)療療技術(shù)按按計(jì)劃實(shí)實(shí)施, 定期與與醫(yī)務(wù)科科聯(lián)系，確確保醫(yī)療療新技術(shù)術(shù)順利開(kāi)開(kāi)

56、展；新技術(shù)負(fù)責(zé)責(zé)人應(yīng)對(duì)對(duì)新技術(shù)術(shù)的開(kāi)展展情況的的安全、質(zhì)質(zhì)量、療療效、費(fèi)費(fèi)用等情情況進(jìn)行行全程追追蹤管理理和評(píng)價(jià)價(jià)，并及及時(shí)記錄錄，及時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)開(kāi)開(kāi)展過(guò)程程的安全全隱患或或技術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，及及時(shí)總結(jié)結(jié)評(píng)估和和提高。3醫(yī)院對(duì)對(duì)新技術(shù)術(shù)實(shí)行檔檔案管理理，新技技術(shù)均應(yīng)應(yīng)建立技技術(shù)檔案案。其內(nèi)內(nèi)容包括括新技術(shù)術(shù)審批表表、相關(guān)關(guān)證明材材料、中中期總結(jié)結(jié)材料、結(jié)結(jié)題總結(jié)結(jié)材料與與發(fā)表的的相關(guān)論論文等。4新技術(shù)術(shù)必須按按計(jì)劃實(shí)實(shí)施，凡凡中止或或撤銷新新技術(shù)需需由醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量委員員會(huì)批準(zhǔn)準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案。對(duì)對(duì)不能按按期完成成的新技技術(shù)，負(fù)負(fù)責(zé)人必必須向醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理委委員會(huì)提提供詳細(xì)細(xì)的書面面材料

57、說(shuō)說(shuō)明原因因，醫(yī)療療質(zhì)量與與安全管管理委員員會(huì)有權(quán)權(quán)力根據(jù)據(jù)具體情情況，對(duì)對(duì)項(xiàng)目申申請(qǐng)人提提出質(zhì)疑疑批評(píng)或或處罰意意見(jiàn)。5中期評(píng)評(píng)估新技術(shù)實(shí)施施過(guò)程中中每年進(jìn)進(jìn)行一次次總體評(píng)評(píng)價(jià)。評(píng)評(píng)價(jià)內(nèi)容容應(yīng)包括括：（1）新技技術(shù)開(kāi)展展總體進(jìn)進(jìn)展情況況，包括括已開(kāi)展展的例數(shù)數(shù)、完成成的效果果及完成成預(yù)定目目標(biāo)的情情況等；（2）新技技術(shù)開(kāi)展展過(guò)程中中的管理理情況，包包括實(shí)施施人員資資質(zhì)、設(shè)設(shè)備與藥藥品、技技術(shù)損害害、告知知義務(wù)履履行情況況，是否否存在違違規(guī)行為為及采取取的措施施等；（3）提出出下一階階段工作作重點(diǎn)及及應(yīng)注意意的問(wèn)題題。6結(jié)題總總結(jié)新技術(shù)試用用期結(jié)束束后1個(gè)個(gè)月內(nèi)由由醫(yī)務(wù)部部組織醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理

58、委委員會(huì)針針對(duì)新技技術(shù)開(kāi)展展情況進(jìn)進(jìn)行總結(jié)結(jié)。評(píng)價(jià)價(jià)內(nèi)容基基本同中中期評(píng)估估，但以以評(píng)價(jià)新新技術(shù)的的社會(huì)效效益為主主。書寫寫結(jié)題報(bào)報(bào)告并報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)部部存檔。7開(kāi)展新新技術(shù)的的科室和和人員不不得將獲獲準(zhǔn)試用用的新技技術(shù)在其其他醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)用，經(jīng)經(jīng)過(guò)相關(guān)關(guān)部門批批準(zhǔn)或者者緊急救救援、急急診搶救救的情形形除外。（三）暫停停新技術(shù)術(shù)臨床試試用的情情況新技術(shù)臨床床試用期期間，發(fā)發(fā)生下列列情形之之一的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)立即即暫停新新技術(shù)臨臨床試用用，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科組組織專家家進(jìn)行調(diào)調(diào)查，調(diào)調(diào)查情況況報(bào)醫(yī)院院質(zhì)量管管理委員員會(huì)討論論，以決決定是否否恢復(fù)臨臨床試用用。1發(fā)生重重大醫(yī)療療意外事事件的；2可能引引起嚴(yán)重重不良后

59、后果的；3技術(shù)支支撐條件件發(fā)生變變化或者者消失的的。（四）新技技術(shù)臨床床試用期期間鼓勵(lì)勵(lì)政策1新技術(shù)術(shù)臨床試試用期間間，對(duì)于于按計(jì)劃劃順利開(kāi)開(kāi)展、產(chǎn)產(chǎn)生良好好經(jīng)濟(jì)和和社會(huì)效效益的新新技術(shù)，按按照一定定比例給給予資金金扶持和和獎(jiǎng)勵(lì)。2新技術(shù)術(shù)獎(jiǎng)評(píng)選選。申報(bào)報(bào)科室于于年底將將所開(kāi)展展的新技技術(shù)進(jìn)行行總結(jié)，填填寫新技技術(shù)評(píng)選選申請(qǐng)表表，上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科參加醫(yī)醫(yī)院年度度評(píng)比。醫(yī)醫(yī)務(wù)科每每年年底底對(duì)已經(jīng)經(jīng)開(kāi)展并并取得成成果的醫(yī)醫(yī)療新技技術(shù)，組組織醫(yī)院院新技術(shù)術(shù)管理委委員會(huì)專專家采用用高效、公公正的程程序進(jìn)行行評(píng)審，對(duì)對(duì)其中非非常有價(jià)價(jià)值的項(xiàng)項(xiàng)目授予予獎(jiǎng)勵(lì)，與與職稱晉晉升掛鉤鉤，并向向上級(jí)部部門推介介。（五

60、）新技技術(shù)臨床床試用期期結(jié)束經(jīng)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理委委員會(huì)評(píng)評(píng)估通過(guò)過(guò)后，按按照衛(wèi)生生部及省省衛(wèi)生廳廳的相關(guān)關(guān)文件要要求，在在允許的的情況下下可進(jìn)入入常規(guī)技技術(shù)管理理范疇。違反本辦法法規(guī)定，未未經(jīng)準(zhǔn)入入管理批批準(zhǔn)而擅擅自開(kāi)展展的醫(yī)療療技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目，按按照醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l條例、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l條例實(shí)施施細(xì)則等等相關(guān)法法律法規(guī)規(guī)進(jìn)行處處罰，并并承擔(dān)相相應(yīng)法律律責(zé)任。（二）護(hù)理理部應(yīng)對(duì)對(duì)開(kāi)展的的護(hù)理新新項(xiàng)目進(jìn)進(jìn)行檢查查與督導(dǎo)導(dǎo)，按期期進(jìn)行項(xiàng)項(xiàng)目驗(yàn)收收。項(xiàng)目目負(fù)責(zé)人人定期向向護(hù)理部部書面報(bào)報(bào)告新項(xiàng)項(xiàng)目的實(shí)實(shí)施情況況。（三）對(duì)不不能按期期完成的的護(hù)理新新項(xiàng)目，項(xiàng)項(xiàng)目申請(qǐng)請(qǐng)人須向向護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管