骨科病歷內(nèi)容及書寫的重點要求

1、骨科病歷內(nèi)容及書寫的重點要求-骨科（矯形外科）病歷書寫要求同，但須特別注意下列各項：（一）病史1.起病 起病時日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。 2.外傷史 受傷時間、原因、場所及詳細經(jīng)過，特別注意受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。對交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。對戰(zhàn)傷應(yīng)了解當(dāng)時情3.癥狀 如疼痛（包括起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過去史 應(yīng)包括外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，以及有無長期接受藥物治療（尤其是激素類藥物）史、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等。5.個人史 如職業(yè)

2、、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史 詢明家族史成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。（二）體格檢查專科檢查應(yīng)注意下列各項：1.視診 患肢所呈姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運情況。2.觸診 檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異?；顒踊虍惓８杏X，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無

3、腫塊，并注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標(biāo)志是否正常。3.叩診有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。4.聽診 關(guān)節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。5.測量（1）肢體長度 測量時將雙側(cè)肢體放在對稱位置以便對比。上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長度。下肢長度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點為下肢真性長度，自臍至脛骨內(nèi)踝頂點為相對長度。如測大腿長度，則以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起止點。（2）肢體周徑 選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，并量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比。（3）肢體軸線測量肘外翻：上肢伸直、前臂外

4、旋后，測量前側(cè)上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側(cè)偏斜的角度。肘內(nèi)翻：上肢伸直，前臂外旋后，測量肘部向尺側(cè)偏斜的角度。膝內(nèi)翻：下肢直立時，兩踝并攏，測量兩膝間距離。膝外翻：下肢直立時，兩膝并攏，測量兩側(cè)脛骨內(nèi)踝間距離（4）關(guān)節(jié)活動度測量 觀測（目測或測量角器測量），并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個方向的主動與被動運動的范圍與程度。每個關(guān)節(jié)從中立位到各方向運動所達之角度，并與健側(cè)對比，同時記錄。如關(guān)節(jié)在非功能位時，則應(yīng)測量在該位置的活6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳見“周圍神經(jīng)損傷”。7.各關(guān)節(jié)特殊檢查（1）脊柱檢查頸椎及腰椎活動的檢查：前后伸屈活動、左右側(cè)活動及左右旋轉(zhuǎn)活動的范圍，有無疼痛（部位）。拾物試驗：患者拾取地

5、上物件時，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運動障礙）。床邊試驗（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側(cè)髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側(cè)下肢懸于床邊外下方，當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸時，引起該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骶髂關(guān)節(jié)疾?。?。骨盆擠壓分離試驗：患者仰臥，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)疾患，嚴重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗）。直腿抬高試驗（Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達70以前引起腰部

6、及坐骨神經(jīng)徑路疼痛者為陽性（檢查坐骨神經(jīng)痛）。記錄引起疼痛時的角度。（2）髖關(guān)節(jié)檢查Thomas征：患者仰臥，病側(cè)下肢放平時腰前凸前增加；將健側(cè)髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺上，患肢上能伸直平放于床面者為陽性（檢查髖關(guān)節(jié)屈曲畸形）。記錄患肢髖關(guān)節(jié)屈曲于檢查臺所形成的角度?！?”字試驗（Feber征）：仰臥位，檢查側(cè)髖膝關(guān)節(jié)呈屈曲關(guān)，并使髖關(guān)節(jié)外展外旋，小腿內(nèi)收狀，將足外踝置于對側(cè)膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下加壓，使其放平。如誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表示髖關(guān)節(jié)有疾病。站立提腿試驗（Trende

7、lenburg試驗）：患者站立，患側(cè)下肢負重，另腿提起，髖膝屈曲，觀察分健側(cè)臀皺襞，如健側(cè)皺襞隨之下垂，軀干向健側(cè)傾斜為陽性（多表示髖關(guān)節(jié)脫位或臀中肌功能障礙），反之則為陰性。Nelaton線：患者仰臥，由髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)劃一線，正常者此一恰通過股骨大粗隆頂點。如大粗隆上移而位于此線之上方，表示股骨頭或頸縮短、上移。記錄大粗隆移位的距離（與健側(cè)比較）。（3）膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗：平臥位患膝伸直，放松股四頭肌，檢查者一手放在髕骨上方下壓，另一手的手指按壓髕骨，感到骨碰擊或壓力放松時手指感覺髕骨自然浮起者為陽性（表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液）。側(cè)方加壓試驗：將膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)外側(cè)，另一手

8、握住踝部；并使膝關(guān)節(jié)被動向外側(cè)方向運動，如有內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉疼痛或過渡向外側(cè)方向運動者為陽性，表示內(nèi)側(cè)副韌帶有損傷或松動；反之，一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手握住踝部，使膝關(guān)節(jié)被動向內(nèi)側(cè)方向運動，如外側(cè)副韌帶有牽拉痛或有過度向內(nèi)側(cè)運動者亦為陽性，表示外側(cè)副韌帶有損傷或松動。抽屜試驗：患者坐于床邊，兩小腿下垂。檢查者握住小腿上部，由膝關(guān)節(jié)部將小腿向前抽后推動，有過分向前移動，即表示前十字韌帶斷裂；反之，如有過分向后移動，即表示后十字韌帶斷裂。麥?zhǔn)希∕cMurray）征：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐漸將膝關(guān)節(jié)伸直。如引起內(nèi)側(cè)疼痛或響聲即為陽性，表

9、示內(nèi)側(cè)半月板損傷；如將小腿內(nèi)收內(nèi)旋，并將膝關(guān)節(jié)伸直，引起外側(cè)疼痛或響聲者，亦為陽性，表示外側(cè)半月板損傷。（4）肩關(guān)節(jié)檢查Dugas征：患者手摸到對側(cè)的肩部時，而肘關(guān)節(jié)不能貼于胸前壁者為陽性，常見于肩關(guān)節(jié)脫位。（5）肘關(guān)節(jié)檢查Mill征：肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，將腕關(guān)節(jié)掌屈，引起肱骨外上髁處疼痛者為陽性。見于肱骨外上髁炎。肘后三角與Hueter線：肘關(guān)節(jié)伸直時，正常者肱骨內(nèi)、外上踝及尺骨鷹嘴突三骨點在一直線上（Hueter線）。當(dāng)肘關(guān)節(jié)完全屈曲時，三個骨突形成一等腰三角形。如肘關(guān)節(jié)后脫位，則三點關(guān)系改變；但肱骨踝上骨折時，則三者關(guān)系不變。矯形外科病歷舉入院記錄袁立民，男，33歲，已婚，江蘇無錫市

10、人，漢族，上海市機床鑄造廠工人，現(xiàn)住本市黃河路800弄71號。因左小腿跌傷3小時，于1991年5月3日23：00急診入院，當(dāng)日記錄?；颊呓裢?0:00因工作不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動的機器皮帶上，被絆倒于地。當(dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹。被人救起后，未作任何處理，即用車送來院急診。患者傷后意識如終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。左小腿傷處皮膚無破損，左足能自主活動。本院急診室經(jīng)檢查并攝X線片后，以“左脛、腓骨骨折”的診斷收治。平素身體健康。20歲時曾患“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史。無關(guān)節(jié)腫脹、其他外傷史、手術(shù)史?；颊呱谏虾＃?976

11、1977年期間曾短期去過廣東省懷集縣，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。1990年結(jié)婚，妻健在，尚未生育。家族史父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身體均健康。體格檢查 一般狀況尚可，體溫37.1，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮膚色澤正常，淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭顱外觀無異常，無壓痛。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射正常。乳突和鼻竇無壓痛。扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩側(cè)胸廓對稱，呼吸運動均勻，雙肺呼吸音清晰。心率80/min，律齊，心界叩診未擴大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞

12、及雜音。腹平坦，柔軟，無壓痛，無包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常。肛門及外陰未見異常。雙手、雙足能自主運動，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征未引出。?？茩z查左小腿外旋30，右小腿中立位。左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓痛及縱向擠壓痛，有異?；顒樱莻鲗?dǎo)音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動脈搏動可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾能自主活動，且感覺正常。左膝、踝及髖關(guān)節(jié)外觀無畸形，被動運動可達正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛處。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動及感覺亦正常

13、。X線檢查 左脛骨中段有一外上走向內(nèi)下的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，無端上移2.5cm，力線不正，向內(nèi)成角約15，向前成角約5。左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端向外側(cè)移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。最后診斷（1991-5-5） 初步診斷 同右 1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段 2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端 入院病歷姓名 袁立民 工作單位職別 上海機床鑄造廠工廠 性別 男 住址 上海市黃河路800弄71號 年齡 33歲 入院時間 1991-5-323：00 婚否 已 病史采取日期 1991-5-3 籍貫 江蘇無錫市 病史記錄日期 1991-5-3

14、 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴左小腿跌傷、疼痛、活動障礙3小時?，F(xiàn)病史患者今晚20：00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動的機器皮帶上，被絆倒于地，當(dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來本院急診室。傷后意識始終清楚，無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無其他不適。近日來飲食、大小便均如常，經(jīng)本院急診室醫(yī)師檢查并攝X線片后，診斷“左脛，腓骨骨折”而入院。過去史平素身體健康。20歲時曾患過“黃疸型肝炎”，治療3個月痊愈。否認其他傳染病史系統(tǒng)回顧五官器：頭部無瘡癤及外傷史，雙眼視力好，無痛、流淚、耳痛、耳流膿、鼻塞、流涕、無咽痛、牙痛史，兩耳聽覺如常

15、。呼吸系：無氣急、胸痛，無咳嗽、咯痰、咯血史。循環(huán)系：無氣悸、氣短、下肢水腫、發(fā)紺、呼吸困難，無心前區(qū)痛、高血壓病史。消化系：無反酸、喛氣、嘔血，大便正常，無腹瀉、便秘、便血史。血液系：皮膚、粘膜無出血、瘀點、瘀斑，無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無顏面浮腫、腰痛史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、意識喪失、精神錯亂史。運動系：無運動障礙，無關(guān)節(jié)脫位、骨折、關(guān)節(jié)腫痛史。 外傷及手術(shù)史：無。中毒及藥物過敏史：無。個人史生于上海19761977年間曾短期去過廣東省，無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好，無食生魚、生肉史。參加工作十余年，一直是鉗工，無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無結(jié)核、麻

16、風(fēng)病患者接觸史。1990年結(jié)婚，未有生育。家庭史父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身體均健康。 體格檢查一般狀況體溫37.1，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，體重55kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，表情痛苦，神志清楚?；卮鹫_，檢查配合。皮膚 色澤正常，彈性好，無水腫，紫癜、血管蛛。淋巴結(jié) 頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)構(gòu)未觸及。頭部 頭顱：外觀無畸形，發(fā)黑，分布均勻。眼部：眼瞼無水腫，眼球運動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓，對光反射正常。耳部：耳郭無異常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：無

17、畸形，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。口腔：無特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無滲血，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無充血。頸部雙側(cè)對稱，軟，無抵抗，無壓痛，運動自如，未見頸靜脈怒張及異常腫塊，氣管中，甲狀腺不腫大。胸部胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90，胸壁無腫塊及擴張血管，無壓痛。肺臟視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無摩擦音及干、濕羅音。 心臟視診：心尖搏動不明顯，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動在左第五肋

18、間鎖骨中線處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。左（cm） 肋間 右（cm） 2 2.0 3 3.5 4 6.0 8.0 聽診：心率80/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。未聞及心包摩擦音。 腹部 視診：平坦，雙側(cè)對稱。未見腹壁淺靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：腹軟，無壓痛、腫塊，肝脾未觸及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無叩擊痛，無腹部移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常，無皮疹、紅腫、潰瘍、結(jié)節(jié)，外尿道口無分泌物。肛區(qū)無痔無瘺管。脊柱及四肢 見專科

19、情況。神經(jīng)系 手、足自主運動及感覺正常，肱二頭肌腱、三頭肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。骨科情況左小腿外旋30，左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓前及縱向擠壓痛，有異常活動，骨傳導(dǎo)音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動脈可捫及，左足五個趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾自主活動，且感覺正常。左膝、踝、髖關(guān)節(jié)外觀無畸形，被動活動可達正常范圍。脊柱無畸形，生理彎曲存在，無叩擊痛。雙上肢對稱，活動及感覺均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動及感覺亦正常。檢驗及其他檢查血像：白細胞計數(shù)6

20、109/L，中性73%，淋巴27%，紅細胞41012/L，血紅蛋白125g/L。X線攝片：在脛骨中段有一外上向內(nèi)下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，遠端上移2.5cm，力線不正，內(nèi)成角約15，前成角約5，左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠端外側(cè)移位。左脛骨平臺正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。小結(jié) 患者男性，33歲，3小時前不慎被快速轉(zhuǎn)動皮帶絆倒，跌傷左小腿，當(dāng)即不能站立和行走。入院后臨床檢查，局部傷處腫脹、壓痛，有異?；顒樱瑐庑翱s短畸形，但無神經(jīng)和血管損傷片像。X線片顯示左脛骨中段為一螺旋形骨折線，左腓骨上端為一短斜形骨折線。最后診斷（1991-5-5） 初步診

21、斷 同右1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段 2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端 病程記錄1991-5-3患者3小時前在工作時不慎，被快速轉(zhuǎn)動的皮帶絆倒，左小腿跌傷，當(dāng)即感到劇痛，不能站立和行走；即送本院急診，經(jīng)檢查及攝X線片，診斷“左脛、腓骨骨折”收容入院?；颊咭话銧顩r尚好，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，除左小腿外無其他不適。左下肢傷處腫脹、壓痛、有異?；顒樱瑐庑渭翱s短，但無神經(jīng)和血管損傷征象；X線片顯示左脛骨中段及左腓骨上端骨折。診斷：左脛骨中段螺旋形骨折，閉合性；左腓骨上端短斜形骨折，閉合性。治療措施：按無菌技術(shù)要求施行：左脛骨中段骨折處血腫內(nèi)注射1%普魯卡因20ml。在局麻下行左跟骨史氏釘骨牽引，將左小腿置于肢螺旋形牽引架上，髖、膝及踝關(guān)節(jié)均呈90屈曲，進行持續(xù)牽引，同時手法復(fù)位，X線透視下見骨折復(fù)位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后將患肢于Braun架上，跟骨骨牽引重量維持3kg。操作過程中，患者無明顯不適。已申請復(fù)位后X線攝片檢查。朱大亮/江友輝1991-5-4患者入院第2天，自述夜間入睡較差，小便2次，左下肢骨折處和骨牽引處有輕度隱痛。患者一般情況尚好，體溫正常，脈搏、呼吸、血壓均平穩(wěn)。左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥