上消化道出血專家共識(shí)解讀培訓(xùn)課件

1、出血指南或共識(shí)意見急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南-2009急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)-2010International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding-2010非靜脈曲張性上消化道出血-亞太共識(shí)意見-2010Management of acute upper gastrointestinal bleeding -NICE Guidance-2012不明原因消化道出血診治推薦流程-2012急性上消化道出血急

2、診診治流程專家共識(shí)-2015出血指南或共識(shí)意見急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南-20上消化道出血病因 Causes U.S. U.K. China Peptic Ulcers (DU & GU) 55% 50% Gastro-esophageal varices 14% 10%Mallory-Weiss tear 5% 7%Gastric erosions (stress/meds) 4% 20%Severe Esophagitis / E. Ca - 5%Gastric cancers or Lymphomas 4% 3%Angiodysplasia / Dieulafoys lesio

3、n 6%Miscellaneous: 12% 5%Hemorrhagic gastritisRenal failure / blood dyscrasiasObscure GI bleed上消化道出血病因 Causes 內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評(píng)分有助于預(yù)測(cè)患者是否需行內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評(píng)分有助于預(yù)測(cè)患者是否需行內(nèi)鏡治療急性上消化道出血的Blatchford 評(píng)分急性上消化道出血的Blatchford 評(píng)分急性上消化道出血的Blatchford 評(píng)分急性上消化道出血的Blatchford 評(píng)分Blatchford評(píng)分為0分者可不行內(nèi)鏡治療0分，低危；1分，高危 敏感性100% 特異性6.

4、3% 陰性預(yù)測(cè)值100% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值28.6%Pang SH. Gastrointest Endosc 2010Blatchford評(píng)分為0分者可不行內(nèi)鏡治療0分，低危；內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險(xiǎn)因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費(fèi)用內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險(xiǎn)因素后，早期出院既安全潰瘍出血Forrest分級(jí)IaIbIIbIIaIIIIIcIa 噴射狀出血III 基底潔凈IIc 黑色基底IIb 血痂黏附IIa 血管裸露Ib 活動(dòng)性滲血潰瘍出血Forrest分級(jí)IaIbIIbIIaIIIIIcI隊(duì)列研究：低危病變患者早期出院并不增加再出血發(fā)生率和死亡率十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrest

5、III，若患者入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查當(dāng)天即可出院 Hsu PI.Gastrointest Endosc 1996Forrest分級(jí)IIIcbab局部治療后出院時(shí)間入院當(dāng)天留觀3天留觀3天留觀4天留觀3天Lai KC. Gastrointest Endosc 1997Forrest 分級(jí)與出院時(shí)間 隊(duì)列研究：低危病變患者早期出院并不增加再出血發(fā)生率和死亡率前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究Cipoletta L. Gastrointest Endosc 2002低危潰瘍患者早期出院并不增加外科手術(shù)率和死亡率，卻可降低醫(yī)療成本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究Cipoletta L. GastroiSung JJ. Am

6、 J Gastroenterol 2010潰瘍出血患者死亡原因分析出血相關(guān): 18.4%出血無(wú)法控制內(nèi)鏡治療后無(wú)其他原因48h內(nèi)死亡手術(shù)中死亡手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡內(nèi)鏡并發(fā)癥非出血相關(guān):79.7%心臟肺腦惡性腫瘤晚期無(wú)法分辨死亡原因:1.9%Sung JJ. Am J Gastroenterol 2低危潰瘍(內(nèi)鏡評(píng)估)：再出血發(fā)生率低低?；颊?量表評(píng)估)：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因?yàn)榉浅鲅嚓P(guān)性低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素 區(qū)分低危潰瘍與低?；颊?低危潰瘍(內(nèi)鏡評(píng)估)：再出血發(fā)生率低 區(qū)分低危潰瘍與低?；挤舷铝袟l件可從急診直接出（20%-40%）Gralnek, NEJM

7、, 2008年齡80-100/L凝血功能正常院外出血者潰瘍底部清潔家庭有人照顧，容易返院符合下列條件可從急診直接出（20%-40%）Gralnek,若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早使用PPI若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早使用PP內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率OmeprazoleN=179安慰劑N=190P, OR(95%)內(nèi)鏡治療 n, % 潰瘍出血 其它28 15.6%19959 31.1%4019.001, 2.4 (1.5-4) .002.08急診介入231手術(shù)止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79Lau JY, et a

8、l. NEJM 2007;356(16):1631-40內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率Omeprazole安慰?jī)?nèi)鏡前使用PPI可以節(jié)省醫(yī)療成本 內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以縮短住院時(shí)間、減少內(nèi)鏡治療率，節(jié)省醫(yī)療成本 Tsoi KK. Gastrointest Endosc 2008內(nèi)鏡前使用PPI可以節(jié)省醫(yī)療成本 內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以縮建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用PPI亞洲部分國(guó)家地區(qū)受醫(yī)療資源制約： -出血后24小時(shí)內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查 -內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)有限 應(yīng)更加重視內(nèi)鏡前使用PPI的價(jià)值 建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用PPI高?；颊叱鲅?4小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后高?；颊叱鲅?4小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡

9、治療可改善預(yù)后“周末” 現(xiàn)象亞洲國(guó)家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡共識(shí)建議：出血后24h內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日-Dorn SD.Dig Dis Sci 2010.歐美等國(guó)家周末UGIB死亡率高于工作日“周末” 現(xiàn)象亞洲國(guó)家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡緊急內(nèi)鏡檢查血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者或大量嘔血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊呋虼罅繃I血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者，內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者， ICON-UGIB關(guān)于血凝

10、塊的處理意見沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，應(yīng)行熱凝固治療或血管夾治療Barkun A, Ann Intern Med 2010 ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見沖洗血凝塊有助于暴露在Forrest IIa和IIb潰瘍中內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨(dú)治療出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)的可能性靜脈PPI治療靜脈PPI治療+內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療后天數(shù)在Forrest IIa和IIb潰瘍中內(nèi)鏡+靜脈PPI治療粘附血凝塊的處理 Kahi CJ. Gastroenterology 2005 薈萃分析：納入6項(xiàng)RCT， 240例患者 （美國(guó)、香港、韓國(guó)和西班牙）再出血發(fā)

11、生率外科手術(shù)率內(nèi)鏡治療低于藥物治療粘附血凝塊的處理 Kahi CJ. Gastroentero內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高危患者除外內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高危患者止血方式止血方式哪種止血方法好?*試驗(yàn)數(shù)量熱凝 + 腎上腺素 vs. 單獨(dú)腎上腺素 (2*) 鈦夾 +腎上腺素 vs. 單獨(dú)腎上腺素 (3*)熱凝+ 腎上腺素 vs. 單獨(dú)熱凝(4*)再出血OR (95% CI)0.270.380.79支持聯(lián)合治療支持單獨(dú)治療0.20.5125鈦夾 +腎上腺素 vs. 單獨(dú)鈦夾 (2*)1.30不要單獨(dú)注射藥物單獨(dú)鏡下治療還是聯(lián)合藥物注射?Cal

12、vet Gastroenterology 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 2009哪種止血方法好?*試驗(yàn)數(shù)量熱凝 + 腎上腺素 vs. 單獨(dú)腎再出血率：再次治療組（4.3%）單次治療組 (15.7%)外科手術(shù)率和死亡率：兩者無(wú)區(qū)別Tsoi KK. J Gastroenterol Hepatol 2010再次內(nèi)鏡注射治療不能降低再出血率再次內(nèi)鏡熱凝固治療可降低再出血率內(nèi)鏡熱凝固治療：再次 Vs 單次再出血率：再次治療組（4.3%）單次治療組 (15.7%)Chiu P, Gastroe

13、nterology 2006隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論： 首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要大劑量PPI Vs 再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無(wú)差別Chiu P, Gastroenterology 2006隨PPI在NUGIB中的作用PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段： a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā) 生率和手術(shù)率 b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的 再出血發(fā)生率 c.尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率 PPI在NUGIB中的作用PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治大劑

14、量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（艾司奧美拉唑全球多中心研究）大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（艾司奧美拉艾司奧美拉唑（艾速平）顯著減少上消化道再出血的發(fā)生72h再出血發(fā)生率(%)72小時(shí)再出血發(fā)生率僅為0.9%，較西咪替丁降低5.4倍 Bai Y, et al. Adv Ther, 2015,32(11):1160-1176.艾司奧美拉唑（艾速平）顯著減少上消化道再出血的發(fā)生72h其他PPI應(yīng)用于PU復(fù)發(fā)出血臨床試驗(yàn)內(nèi)鏡治療后靜脈PPI（泮托拉唑，奧美拉唑）與靜脈H2RA（雷尼替丁，法莫替?。┑碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，出血率沒有顯著差異1,2。van Rensburg C,

15、 et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009, 29(5):497-507.Kamada T,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005, 21 Suppl 2:73-8.泮托拉唑：80mg+8mg/h, 72h雷尼替丁: 50mg+13mg/h, 72h 奧美拉唑：40mg/d, i.v.gtt. 72h 法莫替?。?0mg/d, i.v. 72h33其他PPI應(yīng)用于PU復(fù)發(fā)出血臨床試驗(yàn)內(nèi)鏡治療后靜脈PPI（泮大劑量PPI靜脈使用研究地點(diǎn) 成本效益比高劑量PPI組 對(duì)照組 香港HK$ 28,764 HK$ 36,992 美國(guó)US$ 9,

16、112US$ 11,819 法國(guó)CAN$ 3,293CAN$ 4,284薈萃分析結(jié)論： 可以降低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率Leontiadis G, Gastroenterology 2009符合成本效益原則：Barkun AN.Aliment Pharmacol Ther 2004Lee KK. Gastrointest Endosc 2003大劑量PPI靜脈使用 大劑量PPI口服亞洲研究結(jié)論： 奧美拉唑 40 mg Bid X5 天,再出血率由21% 降至 7 % 奧美拉唑 20 mg Qid X5 天,再出血率下降50% Javid G. Am J Med 20

17、01Kaviani MJ .Aliment Pharmacol Ther 2006ICON-UGIB ：標(biāo)準(zhǔn)口服劑量的4倍 大劑量PPI口服亞洲研究結(jié)論：Javid G. Am J M小劑量PPI靜脈使用研究結(jié)果不一致尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI 可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率小劑量PPI靜脈使用研究結(jié)果不一致若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇 若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種血管栓塞 Vs 外科手術(shù)n再出血率再手術(shù)率死亡率TAE組31例29%16.1%25.8%手術(shù)組39例23.1% 30.8% 20.5%P .05 .05.05

18、Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004回顧性研究： 兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無(wú)差異彈簧圈為最常用的栓塞材料血管栓塞 Vs 外科手術(shù)n再出血率再手術(shù)率死亡率TAE組31 建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療亟需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效 建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療止血后的處理 既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用 NSAIDs a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑 制劑均能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但再出血 風(fēng)險(xiǎn)仍較高 b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳 止血后的處理

19、 既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用 NS抗血小板治療是國(guó)際心腦血管疾病防治指南的重要組成部分20072008200920102011201220132014ESC NSTE-ACS指南ACC/AHA UA/NSTEMI指南ACC/AHA STEMI指南ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI PCI聯(lián)合指南ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC NSTE-ACS 指南 ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC STEMI指南ACC/AHA STEMI指南AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南AHA/ASA 卒中一級(jí)預(yù)防指南AHA/ASA 缺血性卒中患者早期管理指南A

20、HA/ASA 卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南 /ACCP 8 / ESO 腦卒中指南包括阿司匹林在內(nèi)的抗血小板治療獲益被大量臨床研究和指南肯定AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南抗血小板治療是國(guó)際心腦血管疾病防治指南的重要組成部分200任何藥物都是一柄“雙刃劍”抗血小板藥物在獲益的同時(shí)亦存在風(fēng)險(xiǎn)Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9藥物作用機(jī)制給藥途徑頻率副作用氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天一次出血皮疹、中性粒細(xì)胞減少普拉格雷活性代謝產(chǎn)物不可逆地抑制P2Y12受體口服每天一次出血噻氯匹定活性代謝產(chǎn)物

21、不可逆地抑制P2Y12受體口服每天兩次出血胃灼熱，消化不良，惡心，嘔吐阿司匹林將COX1第529位絲氨酸殘基不可逆地乙?；诜刻煲淮纬鲅赶涣?，惡心，嘔吐依替巴肽糖蛋白IIb-IIIa受體拮抗劑靜脈注射出血血小板減少癥西洛他唑抑制環(huán)核苷酸PDE3口服每天兩次出血頭痛、腹瀉、心悸、頭暈無(wú)論何種抗血小板藥物均存在風(fēng)險(xiǎn)任何藥物都是一柄“雙刃劍”抗血小板藥物在獲益的同時(shí)亦存在風(fēng)識(shí)別易發(fā)生消化道損傷的人群消化道出血/潰瘍病史 65歲以上 聯(lián)合使用NSAIDs /糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合使用抗血小板 或抗凝藥 有消化不良或有胃食管反流癥狀HP感染、吸煙、飲酒等 中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：264-2

22、70.識(shí)別易發(fā)生消化道損傷的人群消化道出血/潰瘍病史 65歲以上 Am J Gastroenterol 2007;102:507515胃粘膜保護(hù)劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)分析阿司匹林+PPI顯著降低消化性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)病例N（%）對(duì)照N（%）RR（95%CI）使用阿司匹林（所有劑量）746 (26.86)524 (9.47)硝酸鹽59810.66 (0.440.98)H2受體拮抗劑32410.40 (0.240.68)PPI551060.30 (0.200.44)阿司匹林100mg/d132 (4.75)185 (3.34)硝酸鹽21360.74 (0.391.42)H2受體拮抗劑8200.33 (

23、0.130.84)PPI16470.32 (0.160.62)阿司匹林100-300mg/d372 (13.39)381 (6.88)硝酸鹽56780.69 (0.461.04)H2受體拮抗劑20350.40 (0.220.73)PPI41920.32 (0.220.51)Am J Gastroenterol 2007;102:50服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲅?jīng)成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊撸瑵兂鲅?jīng)成功止血后，應(yīng)盡快內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010試驗(yàn)組：阿司匹林+PPI對(duì)照組：安慰劑+PPI再出血率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.A出血后停用阿司匹林是否