中國早期大腸癌內鏡診治培訓課件

1、中國早期大腸癌內鏡診治中國早期大腸癌內鏡診治前言中國早期大腸癌內鏡診治2前言中國早期大腸癌內鏡診治2一、共識意見遵循以下原則1、本共識意見僅為廣泛共識的臨床指南，不涵蓋科研標準。2、力求簡明實用，便于向各級醫(yī)院推廣。3、重視本領域相關新技術應用并盡可能提供相應的指引。前言中國早期大腸癌內鏡診治3一、共識意見遵循以下原則1、本共識意見僅為廣泛共識的臨床二、本共識意見適用范圍 本共識意見適用于結直腸粘膜起源的早期大腸癌及相關癌前病變，同時亦適用于以上皮成分為主的大腸非腫瘤性病變，如炎性息肉、幼年性息肉及Peutz-Jeghers綜合征的大腸錯構瘤性息肉；本共識意見不適用于大腸的粘膜下腫物及其它非上

2、皮源性腫瘤（如類癌、間質瘤、粘膜下囊腫或氣囊腫、淋巴瘤及其它粘膜下腫瘤）。前言中國早期大腸癌內鏡診治4二、本共識意見適用范圍 本共識意見適用于結直腸相關術語定義中國早期大腸癌內鏡診治5相關術語定義中國早期大腸癌內鏡診治5一、早期大腸癌 早期大腸癌指浸潤深度局限于粘膜及粘膜下層的任一大小結直腸癌。其中局限于粘膜層的為粘膜內癌，浸潤至粘膜下層但未侵犯固有肌層者為粘膜下癌。相關術語定義中國早期大腸癌內鏡診治6一、早期大腸癌 早期大腸癌指浸潤深度局限于粘膜二、大腸癌的癌前病變指業(yè)已證實與大腸癌發(fā)生密切相關的病理變化，包括：腺瘤、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉?。┘把装Y性腸病相關的異型增

3、生。有研究認為畸變隱窩灶（aberrant crypt foci,ACF），尤其伴異型增生者，應視為癌前病變。相關術語定義中國早期大腸癌內鏡診治7二、大腸癌的癌前病變指業(yè)已證實與大腸癌發(fā)生密切相關的病理有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內鏡技術 中國早期大腸癌內鏡診治8有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內鏡技術 中國早期大腸癌內鏡一、結腸鏡單人操作插入法 尚無充足的證據(jù)支持單人操作法可提高早期大腸癌的檢出率，但單人操作法在以下方面具有優(yōu)勢：首先單人操作法更有利于使用放大結腸鏡，因放大觀察時，必須精密掌握鏡頭先端部與粘膜間的距離民，最適距離約2mm，且要保持鏡身穩(wěn)定，雙人操作法因操作者和助手間的配合很難達到

4、如此精確，因此，單人操作法是放大結腸鏡檢查的重要條件。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內鏡技術 中國早期大腸癌內鏡診治9一、結腸鏡單人操作插入法 尚無充足的證據(jù)支持單 其次，單人操作法有利于對微小病變的定位觀察，提高對微小病變的判別率。此外，單人操作法更有利于需要精細操作的某些結腸鏡診療技術，如隱蔽位置的定位活檢、透明帽輔助的粘膜切除術及結腸某些位置的反轉觀察。尚有證據(jù)顯示單人操作法結腸鏡診斷的并發(fā)癥低于雙人操作法。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內鏡技術 中國早期大腸癌內鏡診治10 其次，單人操作法有利于對微小病變的定位觀察，二、內鏡下粘膜染色技術（圖1） 內鏡下粘膜染色技術業(yè)已證明能明顯提高微小病

5、變的發(fā)現(xiàn)率，并能更清晰顯示所見病變的邊界與表面結構，有利于內鏡下初步判斷病變性質。非著色性染色劑靛胭脂（Indigo Carmine）是目前最常用的粘膜染色劑，0.2%0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。 有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內鏡技術 中國早期大腸癌內鏡診治11二、內鏡下粘膜染色技術（圖1） 內鏡下粘膜染色內鏡下粘膜染色技術（圖1）中國早期大腸癌內鏡診治12內鏡下粘膜染色技術（圖1）中國早期大腸癌內鏡診治12三、放大內鏡技術放大結腸鏡在診治結直腸腫瘤時具有以下優(yōu)點： 首先，它能從近距離的正面、側面、中等距離或遠距離觀察病灶，了解其肉眼形態(tài)、發(fā)育樣式、有無凹陷、局部性狀和范圍； 其

6、次，它能改變大腸內的空氣量，可觀察病灶的硬化程度和周圍皺襞的集中情況，可利用空氣量的變化使病灶形狀發(fā)生改變，并以此判斷病灶的粘膜下侵犯程度； 最后，它能接近病灶觀察其微小構造并進行隱窩的具體分型，這一方法使腫瘤侵犯程度的判斷準確率顯著提高，其實用性得到廣泛認可。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內鏡技術 中國早期大腸癌內鏡診治13三、放大內鏡技術放大結腸鏡在診治結直腸腫瘤時具有以下優(yōu)點：有放大內鏡下腫瘤性病變的陷窩分型 大腸腫瘤性病變可依據(jù)病變的隱窩形態(tài)（pit pattern）作出下病理高度相符的診斷，目前有關結腸粘膜隱窩形態(tài)的分類廣泛采用1996年的日本工藤分型法，主要根據(jù)隱窩的形態(tài)和大小將之分

7、為5型，分別命名為I型、II型、III型、IV型、V型，其中III型又分為IIIs及IIIL兩個亞型，各型的形態(tài)特征如下（表1）。 有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內鏡技術 中國早期大腸癌內鏡診治14放大內鏡下腫瘤性病變的陷窩分型 大腸腫瘤性病放大內鏡下腫瘤性病變的陷窩分型有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內鏡技術 中國早期大腸癌內鏡診治15放大內鏡下腫瘤性病變的陷窩分型有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內四、超聲內鏡技術已有充分證據(jù)顯示超聲內鏡技術有助于準確判斷早期和進展期大腸癌的浸潤深度，對大腸癌的T分期有較高準確性，此外，已公認超聲內鏡是診斷大腸粘膜下病變的檢查方法。有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內鏡技術

8、 中國早期大腸癌內鏡診治16四、超聲內鏡技術已有充分證據(jù)顯示超聲內鏡技術有助于準確判早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內鏡診治17早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內鏡診治17早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分為兩類基本型隆起型和平坦型 早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內鏡診治18早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分為兩類基本型早期大腸癌的內鏡下形態(tài)一、隆起型（I型，圖2）一、隆起型（I型，圖2）：病變明顯隆起于腸腔，基底部直徑明顯小于病變的最大直徑（有蒂或亞蒂型）；或病變呈半球形，其基底部直徑明顯大于病變頭部直徑。此型根據(jù)病變基底及蒂部情況分為以下3種亞型。1、有蒂型（Ip）：病變基底有明顯的

9、蒂與腸壁相連；2、亞蒂型（Isp）：病變基底有亞蒂與腸壁相連；3、廣基型（Is）：病變明顯隆起于粘膜面，但病變基底部無明顯蒂部結構，基底部直徑小于或大于病變頭端的最大直徑。早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內鏡診治19一、隆起型（I型，圖2）一、隆起型（I型，圖2）：病變明顯隆隆起型（I型，圖2）早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內鏡診治20隆起型（I型，圖2）早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌中國早期大腸癌內鏡診治培訓課件平坦型（II型，圖3）早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分類中國早期大腸癌內鏡診治22平坦型（II型，圖3）早期大腸癌的內鏡下形態(tài)分類中國早期大腸早期大腸癌及大腸癌前

10、病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診治23早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診一、禁忌證有可靠證據(jù)提示腫瘤已達進展期（已浸潤至固有肌層）的任何部位任何大小的大腸腫瘤。早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診治24一、禁忌證有可靠證據(jù)提示腫瘤已達進展期（已浸潤至固有肌層二、慎行內鏡下治療的情況有以下三種情況之一者，慎行內鏡下治療。1、腫瘤基底大小超過20mm者，指腫瘤基底部的最大直徑，包括平坦型病變及有蒂的腫瘤性病變，其中有蒂的病變指蒂部最大直徑。2、臨床上有證據(jù)顯示腫瘤突破粘膜肌層，浸潤至粘膜下層但尚未侵及固有肌層者。證據(jù)主要來自以下檢查結果：超聲內鏡提示腫

11、瘤病灶任一位置的粘膜肌層破壞，有明確粘膜下浸潤者；放大內鏡腫瘤表面的隱窩結構破壞（可能僅限于腫瘤病變的某一局部表面，因此放大內鏡檢查應觀察腫瘤的整個表面），呈現(xiàn)典型的VN型pit結構者；EMR術中粘膜下注射出現(xiàn)非抬舉征者；活檢病理提示為浸潤癌者；其它檢查有明確提示粘膜下浸潤者。3、腫瘤位置不利于內鏡治療者。早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診治25二、慎行內鏡下治療的情況有以下三種情況之一者，慎行內鏡下治療三、內鏡下治療方法選擇及指征1、高頻電圈套法息肉切除術：適用5mm以上的隆起型病變（I型）；2、熱活檢鉗除術：適用于5mm以下的隆起型及平坦型病變；3、內鏡下粘膜切除術（

12、EMR）：適用于5mm以上20mm以下的平坦型病變。早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診治26三、內鏡下治療方法選擇及指征1、高頻電圈套法息肉切除術：適用四、治療選擇案例以下3例情況有一定代表性（圖46），有助于類似情況下決定治療選擇。早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診治27四、治療選擇案例以下3例情況有一定代表性（圖46），有圖4早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診治28圖4早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診圖5早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診治29圖5早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療

13、指征中國早期大腸癌內鏡診圖6中國早期大腸癌內鏡診治30圖6中國早期大腸癌內鏡診治30五、需要追加外科手術的情況 內鏡切除標本病理提示以下情況者需追加外科手術。1、明確的浸潤癌，浸潤深度超過粘膜下層者；2、隆起型病變癌變并蒂部有癌殘留者；3、平坦型病變癌變并浸潤至粘膜下層，切緣或基底有癌殘留者；4、有明確局部癌變，但未行全瘤活檢，浸潤深度無法判定者。早期大腸癌及大腸癌前病變內鏡治療指征中國早期大腸癌內鏡診治31五、需要追加外科手術的情況 內鏡切除標本病理提示以下情況者需早期大腸癌及大腸癌前病變的內鏡隨訪中國早期大腸癌內鏡診治32早期大腸癌及大腸癌前病變的內鏡隨訪中國早期大腸癌內鏡診治一、單發(fā)的無癌變的良性腺瘤在行內鏡切除后按以下時段行全結腸鏡隨訪：術后第1年及第2年各行全結腸鏡檢查1次，以后每3年1次連續(xù)隨訪。多發(fā)的無癌變的良性腺瘤在行內鏡下切除后每年行全結腸鏡檢查1次。早期大腸癌及大腸癌前病變的內鏡隨訪中國早期大腸癌內鏡診治33一、單發(fā)的無癌變的良性腺瘤在行內鏡切除后按以下時段行全結二、早期大腸癌內鏡治療后：術后3、6、12個月定期全結腸鏡隨訪，無殘留或復發(fā)者以后每年1次連續(xù)隨訪。有殘留或復發(fā)視情況繼續(xù)行內鏡下治療或追加外科手術切除，每3個月隨訪1次，