肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略課件

1、肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略肝硬化食管靜脈曲張出血的治療流行背景對所有肝硬化患者，每年約有7%發(fā)生不同程度的食管胃底靜脈曲張，一旦發(fā)生出血其6周內(nèi)死亡率為10-20%已經(jīng)發(fā)生出血若缺少相應(yīng)的預(yù)防措施其1年再出血率約為60% Caria-Tsao G,Bosch J,Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis.2010,362:823-832流行背景對所有肝硬化患者，每年約有7%發(fā)生不同程度的食管胃底（一）目的：1、控制急性

2、食管胃靜脈曲張出血 2、預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血（一級預(yù)防）與再次出血 3、改善肝臟功能儲備（一）目的：1、控制急性食管胃靜脈曲張出血（二）食胃靜脈曲張出血的診斷出血48h內(nèi)進行內(nèi)鏡檢查是唯一可靠方法內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血）、曲張靜脈有“血栓頭”雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血灶但有明顯的靜脈曲張（二）食胃靜脈曲張出血的診斷（三）提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象72h出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血：6h內(nèi)輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定收縮壓100次/分或心率增加20次/分間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加20次/分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血

3、，在無輸血的情況下，Hb下降30g/L以上（三）提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象（四）提示食管胃靜曲張再出血的征象：（出血控制后再次有活動性出血的表現(xiàn)）嘔血或便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加20次/分，在無輸血的情況下，Hb下降30g/L以上（四）提示食管胃靜曲張再出血的征象：（五）早期再出血和遲發(fā)性再出血出血控制后72h-6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血為早期再出血出血控制6周后出現(xiàn)活動性出血（五）早期再出血和遲發(fā)性再出血一級預(yù)防急性出血治療二級預(yù)防二、病程進展決定治療方式一級預(yù)防二、病程進展決定治療方式診斷肝硬化即需胃鏡檢查評估靜脈曲張程度： 靜脈曲張：一級預(yù)防 未發(fā)生靜脈曲張：零級預(yù)防?共

4、識：從靜脈曲張確診開始進行預(yù)防診斷肝硬化即需胃鏡檢查評估靜脈曲張程度：一級預(yù)防的方式：1、選擇非B受體阻滯劑（NSBB)：治療目標(biāo)以心率比基線水平下降25%（有數(shù)據(jù)證實服用NSBB后肝靜脈壓力梯度下降不足20%或HVPG12mmHg，其預(yù)防再出血的效果差）2、EVL:靜脈曲張超過中度或合并紅色征內(nèi)鏡與藥物的預(yù)防效果差異不大，如何選擇取決于醫(yī)生的操作經(jīng)驗，也取決于患者對NSBB的耐受和接受侵入性操作的意愿一級預(yù)防的方式：首選藥物降低門脈壓治療，為內(nèi)鏡下順利治療爭取時間和機會：靜脈推注生長抑素250ug后，1min肝靜脈壓力梯度（HVPG)降低52%，3min降低19%，5min降低13%，因此，

5、曲張靜脈破裂出血首選生長抑素進行治療，但僅僅靠藥物不能祛除曲張靜脈，因此，適時的內(nèi)鏡下治療，是治療出血、預(yù)防再出血，根除靜脈必須的治療方案首選藥物降低門脈壓治療，為內(nèi)鏡下順利治療爭取時間和機會：內(nèi)鏡治療的方式：EVL，硬化劑注射治療，組織黏合劑注射治療內(nèi)鏡治療的方式：內(nèi)鏡止血失?。和饪苹蚪槿胫委熥鳛檠a救措施若具備TIPS的條件，應(yīng)首選TIPS治療最新的隨機對照研究證實對于Child-PughC級（評分14分）和B級合并急性出血的患者，TIPS在控制再出血和提高生存率方面優(yōu)于EVLGarcia-Pagan JC et al Early use of TIPS in patients with c

6、irrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med,2010,362內(nèi)鏡止血失?。和饪苹蚪槿胫委熥鳛檠a救措施外科治療一、斷流手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)（Sugiura手術(shù)）青木春夫手術(shù)胃底橫斷術(shù)（Tanner手術(shù)）食管下端胃底切除術(shù)（Phemister手術(shù)）食管下段橫斷術(shù)外科治療（常見術(shù)式：賁門周圍血管離斷術(shù))優(yōu)缺點分析手術(shù)范圍不大，創(chuàng)傷較小對肝臟灌注影響小術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低術(shù)后食管靜脈曲張消失率僅50%再出血率16.3-29.6%遠期療效不理想（常見術(shù)式：賁門周圍血管離斷術(shù))優(yōu)缺點分析二、分流術(shù)門腔分流術(shù)人造血管間置的小口

7、徑門腔分流術(shù)（Sarfeh手術(shù)）腸腔分流術(shù)遠端脾腎分流術(shù)（Warren手術(shù)）脾腎分流術(shù)二、分流術(shù)分流手術(shù)指征：有食管胃底靜脈曲張破裂出血史Child A或B級重度靜脈曲張伴紅色征分流的術(shù)式:門腔分流：腦病發(fā)生率高，對肝移植有影響近端脾腎分流：腦病發(fā)生率低，對肝移植影響小腸腔分流：適用于斷流后再出血者分流手術(shù)指征：NSBB+EVLNSBB在藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療措施干預(yù)下仍反復(fù)再發(fā)出血，TIPS是適宜的二級預(yù)防措施NSBB+EVL根除靜脈曲張是治療的目標(biāo)完全根除與基本消失的標(biāo)準(zhǔn)：完全根除是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道粘膜呈現(xiàn)其基本色澤?；鞠莾?nèi)鏡治療結(jié)

8、束、消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細小血管根除靜脈曲張是治療的目標(biāo)強調(diào)內(nèi)鏡治療后的隨訪和序貫治療的重要性跟蹤治療隨訪時間和方法：經(jīng)首次治療，曲張靜脈局部尚未完全痊愈，一般安排1-3個月內(nèi)進行隨訪，確定其是否達到完全根除或基本根除達到根治的患者應(yīng)該在6-12個月進行內(nèi)鏡跟蹤，而后根據(jù)曲張靜脈的具體情況，進行治療基本消失的患者，需要繼續(xù)治療直至根除經(jīng)過內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)終身隨訪、治療強調(diào)內(nèi)鏡治療后的隨訪和序貫治療的重要性肝硬化合并肝癌曲張靜脈出血的治療和預(yù)防并不受限于肝癌的發(fā)生?？稍诩毙猿鲅刂坪蟛扇∠鄳?yīng)的二級預(yù)防措施（EVL,TIPS等）肝癌的介入治療可一定程度的緩解門脈高壓腫瘤

9、壓迫或門脈癌栓者，內(nèi)鏡及TIPS治療無效肝硬化合并肝癌肝硬化合并門靜脈血栓門脈血栓在肝硬化的發(fā)生率5-26%，是EVL治療后早期出血的高危因素，也是影響肝移植術(shù)后遠期預(yù)后的重要事件。內(nèi)鏡治療聯(lián)合抗凝：前瞻性研究指出，在內(nèi)鏡治療后曲張靜脈消失之后進行抗凝治療，大部分患者均可在6個月左右達血管再通TIPS，術(shù)后血流流速增加對血栓再通作用顯著者，是否需輔以抗凝治療目前無定論肝硬化合并門靜脈血栓肝硬化合并脾腎分流道經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BRTO):經(jīng)股靜脈通過脾腎分流道進入胃底曲張靜脈直接注入硬化劑。在亞太部分地區(qū)是胃底靜脈曲張治療的首選方式肝硬化合并脾腎分流道回顧性研究提示，BRTO的

10、再出血率及生存率均優(yōu)于EIS和組織膠注射治療，前瞻性的隨機對照試驗研究也在進行當(dāng)中 Impact of balloon-occluded retrograde transvenous oblieration on management ofisolated fundal gastric varceal bleeding. Hepatol Res,2012,42胃底靜脈曲張合并肝性腦病的患者在BRTO術(shù)后，其肝臟合成功能（白蛋白水平和凝血功能）和肝性腦病均有改善 Prediction of improved liver function after balloon-occluded retrog

11、redetransvenous obliteration：relation to hepatic vein pressure gradient. J Gastroenterol Hepatol, 2012,21回顧性研究提示，BRTO的再出血率及生存率均優(yōu)于EIS和組織BRTO限制：術(shù)前需要評估脾腎分流道評估硬化劑（乙醇胺油酸酯、十二烷基硫酸鈉）的使用量術(shù)中可能發(fā)生球囊的破裂或異位栓塞術(shù)后同樣存在體循環(huán)血栓栓塞或加重原有的曲張食管靜脈的風(fēng)險BRTO限制：蘇億來 男 38歲 住院號：428622診斷：肝炎肝硬化，肝功失代償期 脾亢Child-pugh B蘇億來 男 38歲 住院號：428622肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略課件肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略課件肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略課件肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略課件肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略課件肝硬化食管靜脈