33骨科-上肢骨、關(guān)節(jié)損傷(五年制幻)

1、Fracture of upper extremity中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科陶澄講授重點(diǎn)：1. 肱骨干骨折、肱骨髁上骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床特點(diǎn)與解剖的關(guān)聯(lián)性。2. 肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷治療與并發(fā)癥。講授難點(diǎn)：肱骨髁上骨折臨床特點(diǎn)、診斷治療原則、并發(fā)癥與解剖的相關(guān)性。 Chapter 1 上肢相關(guān)解剖復(fù)習(xí) 肩胛骨解剖特點(diǎn)與臨床意義鎖骨解剖特點(diǎn)與臨床意義 鎖骨為S形 在肩關(guān)節(jié)活動中起杠桿作用鎖骨中段是骨折好發(fā)部位生理彎曲交匯點(diǎn)，松質(zhì)骨較少肌肉覆蓋少上肢重力和肌肉牽拉鎖骨解剖特點(diǎn)與臨床意義下方有鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)通過，骨折碎片易致其損傷。鎖骨解剖特點(diǎn)與臨床意義肱骨解剖特

2、點(diǎn)與臨床意義肱骨上端為肱骨頭，頭下有解剖頸及外科頸，外科頸位于解剖頸下23cm，是大小結(jié)節(jié)移位交界處，是骨薄弱處，易于發(fā)生骨折。肱骨頭或肱骨頸的骨折除影響肩關(guān)節(jié)功能外，還易于造成肱骨頭的缺血性壞死。 肱骨遠(yuǎn)端為邊厚中薄并微前翹形狀，前為冠狀窩、后為鷹嘴窩。肱骨解剖特點(diǎn)與臨床意義肱骨解剖特點(diǎn)與臨床意義肱骨內(nèi)髁處有尺神經(jīng)溝、外髁處橈神經(jīng)緊貼其下行，前方緊貼有肱動靜脈及正中神經(jīng)，均易于損傷而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥肱骨解剖特點(diǎn)與臨床意義此處骨質(zhì)薄，極易發(fā)生骨折，小孩多見。肱骨干中段有橈神經(jīng)溝，橈神經(jīng)緊貼骨面繞過骨干，骨折時易發(fā)生損傷。肱骨頭解剖頸外科頸橈神經(jīng)溝髁上鷹嘴窩內(nèi)髁外髁 尺骨近大遠(yuǎn)小，橈骨近小遠(yuǎn)大。尺

3、骨近端為鷹嘴，主要構(gòu)成肘關(guān)節(jié)，鷹嘴與肱骨內(nèi)外髁構(gòu)成肘后三角，肘關(guān)節(jié)脫位時此三角關(guān)系改變。尺橈骨解剖特點(diǎn)與臨床意義尺橈骨解剖特點(diǎn)與臨床意義橈骨遠(yuǎn)端主要構(gòu)成腕關(guān)節(jié)，且骨質(zhì)疏松，極易發(fā)生骨折，以老年人多見。 上肢主要神經(jīng)與血管解剖特點(diǎn)與臨床意義神經(jīng)血管解剖與臨床意義臂叢神經(jīng)和鎖骨下動靜脈從鎖骨下通過，臂叢神經(jīng)支配上肢的感覺與運(yùn)動，鎖骨下動靜脈保證上肢的血供。鎖骨骨折時易于損傷。上肢主要神經(jīng)與血管解剖特點(diǎn)與臨床意義正中神經(jīng)與肱動靜脈從肘前正中穿過，肱骨髁上骨折易發(fā)生損傷，可產(chǎn)生前臂缺血性壞死或攣縮上肢主要神經(jīng)與血管解剖特點(diǎn)與臨床意義尺神經(jīng)從肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)溝內(nèi)通過，此處骨折或手術(shù)均易于發(fā)生損傷。 上肢主

4、要神經(jīng)與血管解剖特點(diǎn)與臨床意義橈神經(jīng)干在肱骨中段橈神經(jīng)溝處繞過，深支從橈骨頸上方繞過，骨折易損傷。肱骨頭解剖頸外科頸橈神經(jīng)溝髁上鷹嘴窩內(nèi)髁外髁Fractures of the upper limb一、有關(guān)骨折總論內(nèi)容復(fù)習(xí) 1. 骨折治療原則(The principle of fracture manegement)復(fù)位Relocation；固定Fixation；功能鍛煉Exercise of fracture2. 骨折有關(guān)概念(Some concepts of fracture)骨折延遲愈合Delayed union of fracture；骨折不愈合Nonuion of fracture；異

5、位骨化Qssification；骨筋膜室綜合征Osteofascial compartment syndrome；骨折病disease of fracture。 表現(xiàn)與診斷 鎖骨位于皮下、間接暴力多見。 臨床癥狀和體征：腫脹、瘀斑、活動受限、姿勢、壓痛、骨摩擦感，要特別警惕是否有血管、神經(jīng)損傷。 通過體查與X光照片可明確。Fracture of the clavicleFracture of the clavicleOne of the commonest of all fracture,including Fracture of the midshaft（中段） of clavicleFra

6、cture of the outer end （遠(yuǎn)端） of clavicleAcromioclavicular（肩鎖） separationSternoclavicular （胸鎖） dislocation思考題：移位的方式和原因Fracture of the clavicleComplications of fractured clavicleDamage to the great vessal（大血管損傷）Non-union（不愈合）Mal-union （ 畸形愈合）Deformity （畸形） TreatmentSlingFigure-of-eight bandageInternal

7、fixation:當(dāng)移位明顯、遠(yuǎn)端粉碎骨折及伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位、手法復(fù)位失敗或外固定不能維持位置、不能忍受外固定、骨片有可疑或已損傷鎖骨下血管神經(jīng)者應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定、陳舊性骨不愈合等。內(nèi)固定的方法有克氏針、鋼板、螺釘、鋼絲張力帶等。 克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定術(shù)A. 正面觀 B. 后面觀 圖4 繃帶固定 Avulsion of the greater tuberosityThe supraspinatus tendon attachedObstructing shoulder movementTreatment including support to the shoulder or reducing

8、 and fixing itAvulsion of the greater tuberosityAvulsion of the greater tuberosity中、老年人為多，尤其是骨質(zhì)疏松者Occur in a fall on the outstretched arm摔倒時外展上肢Fractures can be displacedor impacted,stableor unstableFracture of the surgical neck of the humerus類型：包括外展型與內(nèi)收型兩種。Fracture of the surgical neck of the humer

9、us1)治療包括懸吊支撐上肢或復(fù)位固定2)當(dāng)移位明顯而手法復(fù)位失敗或復(fù)位后外固定無法維持位置時可手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。3)肱骨頭置換 Classifictoin according to the site and number of the fragment分類的根據(jù)是骨折部位和骨碎片的數(shù)目，即Neer分類三、肱骨干骨折 1. 病因與分類：易產(chǎn)生橈神經(jīng)損傷(圖7)。判定橈神經(jīng)是挫傷還是斷裂，可通過神經(jīng)肌電圖或誘發(fā)電位初步判定，斷裂傷則無反應(yīng)。有橈神經(jīng)損傷是手術(shù)治療指征之一。 肱骨頭解剖頸外科頸橈神經(jīng)溝髁上鷹嘴窩內(nèi)髁外髁圖7 肱骨正面觀2. 診斷與治療：病史、X光照片，特別注意并發(fā)癥。 橈神經(jīng)損傷

10、四大主征：垂腕拇指不能外展手指不能伸直虎口區(qū)麻木Supracondylar fracture of the humerus肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折髁上因冠狀窩與鷹嘴窩而骨質(zhì)菲薄，且有前傾角，所以易發(fā)生骨折骨折后易于產(chǎn)生肱動靜脈與正中神經(jīng)受損，導(dǎo)致前臂缺血性壞死，后果嚴(yán)重；由于骨骺損傷、復(fù)位不良而產(chǎn)生肘內(nèi)翻或外翻畸形可分為伸直型和屈曲型，主要是伸直型。伸直型屈曲型ComplicationsVascular damageCompartment syndromeVolkmanns ischaemic contractureMedian nerve damadgeMal-unionMyositi

11、s ossificansTreatment 治療Conservative：受傷時間短、腫脹輕、移位小的骨折，可考慮手法復(fù)位后石膏夾板固定Operation：切開復(fù)位指征：有神經(jīng)血管損傷者，手術(shù)復(fù)位失敗者。常見方法有經(jīng)皮克氏針固定、開放復(fù)位內(nèi)固定4. 病例：6歲男孩，左手撐地摔倒后肘部疼痛、腫脹、功能障礙，體查見左肘有骨擦音、肘后三角正常、橈動脈搏動消失、中環(huán)指麻木。門診照片示肱骨髁上橫斷骨折。問題：此患兒診斷？處理？ 五、尺骨鷹嘴骨折 1. 概念：尺骨鷹嘴是形成肘關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。2. 因其位于關(guān)節(jié)內(nèi)，必須良好復(fù)位，否則可造成關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直。其治療以手術(shù)為主。(圖9) A. 側(cè)位B. 正位圖9 鷹

12、嘴骨折fracture of the radius and ulna直接暴力和間接暴力均可引起骨折，扭轉(zhuǎn)暴力多見。包括孟氏骨折、蓋氏骨折、青枝骨折、中段雙骨折。暴力經(jīng)骨間膜傳導(dǎo)，引起不同平面的雙骨折由于肌肉的牽引，伴有 旋轉(zhuǎn)，所以復(fù)位困難，不穩(wěn)定Complications of radius and ulna fractureMal-unionCompartment syndromeNon unionCross-unionTreatment 保守治療成功率不高，手法復(fù)位后石膏夾板固定維持，防止旋轉(zhuǎn)，石膏包含上臂和手。 手術(shù)治療：大多數(shù)雙骨折要行開發(fā)復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)指征包括：手法復(fù)位失敗、受傷時

13、間較短、傷口污染不重的開放性骨折；合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷；同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。 fracture of distal radius間接暴力橈骨遠(yuǎn)端3厘米以內(nèi)，解剖薄弱處，老年人多，特別是50歲以上的女性分類：伸直型、屈曲型、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(1)“銀叉”畸形(2)“槍刺刀”畸形圖11 伸直型骨折畸形典型畸形為銀叉或槍刺狀圖12 伸直型骨折典型移位屈曲型(Smith骨折或反Colles骨折)：移位方向與伸直型相反(圖13)。 圖13 屈曲型橈骨下端骨折典型移位 橈骨遠(yuǎn)端骨折Colles fracture距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3厘米骨折遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位常伴有尺骨莖突（ulnar styloi

14、d）骨折有明顯畸形Complications of Colles fracture（并發(fā)癥）骨萎縮Sudecks atrophy正中神經(jīng)損傷Median nerve damage拇長伸肌腱斷裂Rupture of the extensor pollicis longus tendon畸形愈合Mal-union橈骨遠(yuǎn)端骨折有掌傾角和尺傾角(圖10)。 手法復(fù)位（manpulation）外固定為主要手段1、pulling the hand diatally2、applied a plaster3、inspected the next day and check the position between 7 and 10 days later4、The