47泌尿科-泌尿系統(tǒng)梗阻

1、第五十一章 泌尿系統(tǒng)梗阻哈醫(yī)大二院 泌尿外科三病房 邵勇第一節(jié) 概 論泌尿系統(tǒng)梗阻也稱尿路梗阻（obstruction of urinary tract）尿液在腎內(nèi)形成，經(jīng)過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道排出體外。尿路梗阻可以造成尿液排出障礙，引起梗阻近側(cè)端尿路擴(kuò)張積水，腎功能損害，甚至腎功能衰竭。第一節(jié) 概 論梗阻分類機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻上尿路梗阻和下尿路梗阻部分性梗阻和完全性梗阻先天性梗阻和后天性梗阻第一節(jié) 概 論梗阻病因上尿路梗阻腎輸尿管腎盂交界部狹窄異位血管和纖維素多囊腎海綿腎異位開口輸尿管膨出腔靜脈后輸尿管結(jié)石、炎癥結(jié)石、腫瘤結(jié)核、腎下垂結(jié)核、腫瘤鄰近器官病變第一節(jié) 概 論梗阻病因

2、下尿路梗阻膀胱梗阻尿道病變BPH前列腺癌膀胱頸硬化尿道口狹窄尿道外傷感染、結(jié)石結(jié)石、腫瘤異物腫瘤、結(jié)核尿道周圍第一節(jié) 概 論梗阻病因第一節(jié) 概 論病理生理基本病理改變是梗阻以上壓力增高，尿路擴(kuò)張積水，梗阻長時(shí)間如不解除，終將導(dǎo)致腎積水和腎功能衰竭。第一節(jié) 概 論病理生理下尿路梗阻使膀胱逼尿肌代償增生，形成小梁。長期膀胱內(nèi)壓增高，造成肌束間薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。第一節(jié) 概 論病理生理泌尿系統(tǒng)梗阻后常見的并發(fā)癥是感染和結(jié)石。梗阻、感染和結(jié)石三者相互影響。第二節(jié) 腎 積 水(hydronephrosis)第二節(jié) 腎積水定義尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)

3、萎縮，功能減退，稱為腎積水。腎積水容量超過1000m1或小兒超過24小時(shí)尿液總量時(shí)，稱為巨大腎積水。第二節(jié) 腎積水臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)梗阻由于原發(fā)病因、部位、程度和時(shí)間長短不同，腎積水的臨床表現(xiàn)也不一樣或全無癥狀。第二節(jié) 腎積水臨床表現(xiàn)先天性腎積水，發(fā)展常較緩慢，癥狀不明顯或僅有腰部隱痛不適，當(dāng)腎積水達(dá)嚴(yán)重程度時(shí)，腹部可出現(xiàn)包塊。急性梗阻發(fā)作時(shí)患側(cè)腰腹部劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，尿量減少，患側(cè)腰腹部有時(shí)可扣及包塊。第二節(jié) 腎積水臨床表現(xiàn)繼發(fā)性腎積水表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀。下尿路晚期出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血、乏力、食欲不振、惡心等尿毒癥癥狀。腎積水如并發(fā)感染，則表現(xiàn)為急性腎孟腎炎癥狀，出現(xiàn)

4、寒戰(zhàn)、高熱、腰痛及尿路刺激癥狀等。 第二節(jié) 腎積水診斷臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查：影像學(xué)檢查（B超、泌尿系統(tǒng)平片、MRI及CT檢查等）第二節(jié) 腎積水診斷靜脈尿路造影（左腎盂輸尿管交界處狹窄并腎積水）第二節(jié) 腎積水診斷大劑量靜脈尿路造影（右側(cè)巨輸尿管并腎積水）第二節(jié) 腎積水診斷腎盂逆行造影（左輸尿管下端狹窄并腎積水）第二節(jié) 腎積水診斷CT（左腎積水）第二節(jié) 腎積水診斷磁共振水成像（MRU）（雙側(cè)輸尿管下段梗阻并雙腎積水）第二節(jié) 腎積水診斷放射性核素腎顯像（ECT）可以區(qū)別腎囊腫和腎積水，并可了解腎實(shí)質(zhì)損害程度及分側(cè)腎功能測定。第二節(jié) 腎積水診斷腎圖檢查，對判定上尿路有無梗阻有一定幫助。第二節(jié) 腎積

5、水治療腎積水系尿路梗阻所致，故最根本的治療措施是除去病因，腎功能損害較輕者常可恢復(fù)。如果病人病情較危重，不允許作較大手術(shù)或梗阻暫時(shí)不能除去時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺。第二節(jié) 腎積水治療對于輸尿管難以修復(fù)的腎積水，可經(jīng)膀胱鏡放置雙J形輸尿管導(dǎo)管長期內(nèi)引流腎盂尿液。重度腎積水，腎實(shí)質(zhì)顯著破壞、萎縮或合并嚴(yán)重感染，腎功能嚴(yán)重喪失，而對側(cè)腎功能正常時(shí)，可切除病腎。第三節(jié) 尿 潴 留（urinary retention）第三節(jié) 尿 潴 留定義是指膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出分為急性與慢性兩種 第三節(jié) 尿 潴 留病因機(jī)械性梗阻病變：最多見良性前列腺增生、前列腺腫瘤、膀胱頸腫瘤、先天性尿道畸形、尿道損傷、

6、狹窄、腫瘤、異物和尿道結(jié)石、盆腔腫瘤、妊娠的子宮動(dòng)力性梗阻：常見于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變脊髓或馬尾神經(jīng)損傷、腫瘤、糖尿病、神經(jīng)源性膀胱、盆腔手術(shù)損傷副交感神經(jīng)、腰椎麻醉術(shù)后、服用松弛平滑肌藥物等。第三節(jié) 尿 潴 留臨床表現(xiàn)急性尿潴留：發(fā)病突然，膀胱區(qū)脹痛難忍。慢性尿潴留：排尿不暢、尿頻、尿不盡感、充溢性尿失禁。腎功不全癥狀第三節(jié) 尿 潴 留診斷臨床表現(xiàn)：詢問病史體格檢查：恥骨上可見到膨脹的膀胱，叩診實(shí)音輔助檢查：B超 第三節(jié) 尿 潴 留鑒別診斷 與無尿相鑒別 無尿指腎衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱內(nèi)空虛無尿。 第三節(jié) 尿 潴 留治療急性尿潴留：解除病因，恢復(fù)排尿。（導(dǎo)尿術(shù)、膀胱造瘺術(shù)）慢性尿潴留：

7、導(dǎo)尿或尿流改道術(shù) 第四節(jié) 良 性 前 列 腺 增 生（benign prostatic hyperplasia，BPH)第四節(jié) 良 性 前 列 腺 增 生病因至今病因仍不完全清楚。目前一致公認(rèn)老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的兩個(gè)重要因素，二者缺一不可。第四節(jié) 良 性 前 列 腺 增 生病理 第四節(jié) 良 性 前 列 腺 增 生病理前列腺膀胱腎臟、輸尿管第四節(jié) 良 性 前 列 腺 增 生臨床表現(xiàn)多在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀與前列腺體積大小不成比例，而決定于引起梗阻的程度、病變發(fā)展速度以及是否合并感染等。第四節(jié) 良 性 前 列 腺 增 生臨床表現(xiàn)尿頻：最常見的早期癥狀，夜間更為明顯排尿困難：最重要的癥狀尿潴留、尿失禁尿路刺激癥、血尿：合并感染或結(jié)石晚期全身癥狀：慢性腎功能不全其他癥狀：腹股溝疝、內(nèi)痔與脫肛等 第四節(jié) 良 性 前 列 腺 增 生診斷 臨床表現(xiàn)：50歲以上男性出現(xiàn)排尿不暢癥狀體格檢查：直腸指檢輔助檢查：B超尿流率血PSA第四節(jié) 良 性 前 列 腺 增 生鑒別診斷 前列腺癌膀胱頸攣縮尿道狹窄神經(jīng)源性膀胱功能障礙第四節(jié) 良 性 前 列 腺 增 生治療觀察等待藥物治療：a1受體阻滯劑、5a還原酶抑制劑手術(shù)治療：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）恥骨上經(jīng)膀胱