CRRT的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件-2

1、CRRT的規(guī)范化治療CRRT的規(guī)范化治療概述連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療24 小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）概述連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal rCRRTCRRT is a

2、ny extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day所謂CRRT也就是指所有每天24小時或接近24小時的緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方法。CRRTCRRT is any extracorpreal 歷史1977年，Kramer等首先提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過(continuous

3、 arterio-venous hemofiltration，CAVH)1979年，Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)1980年，Paganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)1984年Geronemus 提出CAVHD，1987-CVVHD1985年Ronco首次將CAVHDF應(yīng)用于治療l例敗血癥合并MODS患者1992年Grootendorst 提出高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)1998年，Tetra等提出連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)歷史1977年，Kramer等首先提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過主要技術(shù)

4、緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）連續(xù)性血

5、漿濾過吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultCRRT的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件_2CRRT的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件_2CRRT的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件_2CRRT的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件_2CRRT的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件_2CRRT的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件_2總 結(jié)總 結(jié)急性腎損傷急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是指發(fā)生急性腎功能異常，包括從腎功能微小改變到最終腎衰竭整個過程。急性腎損傷急性腎損傷(acute kidney injuryRI

6、FLE Criteria for Acute Renal DysfunctionRiskInjuryFailureLossESRDIncreased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%End Stage Renal Disease GFR Criteria*Urine Output CriteriaUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 50% Increase creatinine x3or GFR dec 75%or creatinine 4mg/dl(Acute rise

7、of 0.5 mg/dl) HighSensitivityHighSpecificityPersistent ARF* = complete loss of renal function 4 weeks OliguriaRIFLE Criteria for Acute Renal“Acute on Chronic” DiseaseBaseline0.5 (44)1.0 (88)1.5 (133)2.0 (177)2.5 (221)3.0 (265)Risk0.75 (66)1.5 (133)2.3 (200)3.0 (265)3.8 (332)-Injury1.0 (88) 2.0 (177)

8、3.0 (265)-Failure1.5 (133)3.0 (265)4.0 (350)4.0 (350)4.0 (350)4.0 (350)Creatinine is expressed in mg/dL and (mcmol/L). “Acute on Chronic” DiseaseBaseAKIN分層標(biāo)準(zhǔn) Stage Serum creatinine criteria Urine output criteria 1 Increase in serum creatinine of more than or equal to 0.3 mg/dl Less than 0.5 ml/kg pe

9、r ( 26.4 mol/l) or increase to hour for more than 6 hours more than or equal to 150% to 200% (1.5- to 2-fold) from baseline 2 Increase in serum creatinine to Less than 0.5 ml/kg per more than200% to 300% hour for more than 12hours ( 2- to 3-fold) frombaseline 3 Increase in serum creatinine to Less t

10、han 0.3 ml/kg per more than300% ( 3-fold) from hour for 24 hours or baseline(or serumcreatinine of anuria for 12 hours more than or equato 4.0 mg/dl 354 mol/l with an acute increaseof at least 0.5 mg/dl 44 mol/l)AKIN分層標(biāo)準(zhǔn) Stage Serum creat適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）適應(yīng)癥腎臟疾病血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）腎臟疾病重癥急

11、性腎損傷（AKI） 伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持Acute renal failureAsymptomatic,nonoliguric,adequate nutrition possible(Non)oliguric,haemodynamically stable;life-th

12、reathening hyperkalaemia(Non)oliguric,haemodynamically unstableHigh risk of bleedingNo high riskExpectative(Increasing) uraemiaIHD#UnstableCitrate-CRRTCRRTStableAlgorithm for the dialytic treatment of acute renal failure according to circumstancesIHD = intermittent haemodialysis, CRRT = continuous r

13、enal replacement therapy. Delay initiation of dialytic treatment to maximise the odds of native renal recovery, # if no citrate-protocol for CRRT, heparin-free IHD may be used as alternative treatment.Acute renal failureAsymptomati非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、

14、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿禁忌癥CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用。無法建立合適的血管通路。嚴(yán)重的凝血功能障礙。嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）禁忌癥CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用。血液凈化Potential indications for CRRT in the ICUNonobstructive oliguria

15、(urine output 200 ml/12 h) or anuriaSevere acidaemia (pH 30 mmol/l)Hyperkalaemia (K+ 6.5 mmol/l or rapidly rising K+)*Suspected uraemic organ involvement (pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)Bellomo and Ronco Crit Care 2000, 4:339345Potential indications for CRRTPotential indications for

16、 CRRT in the ICUProgressive severe dysnatraemia (Na+ 160 or 39.5C)Clinically significant organ oedema (especially lung)Drug overdose with dialyzable toxinCoagulopathy requiring large amounts of blood products in patient with or at risk of pulmonary oedema/ARDSAny one of these indications constitutes

17、 sufficient grounds for considering the initiation of CRRT. Two of the above criteria make CRRT highly desirable. Combined disorders suggest the initiation of CRRT even before some of the above-mentioned limits have been reached. *IHD removes potassium more efficiently than CRRT.However, if CRRT is

18、started early enough, hyperkalaemia is easily controlled. For example, a fulminant liver failure patient with adult respiratory distress syndrome (ARDS), an international normalized ratio 3 and spontaneous epistaxis. Unless volume is rapidly removed, as fresh frozen plasma is rapidly given, the pati

19、ent is very likely to develop pulmonary oedema.Potential indications for CRRT治療前患者評估選擇合適的治療對象，以保證CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹騃CU 醫(yī)師決定。腎臟?？苹騃CU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）治療前患者評估選擇合適的治療對象，以保證CRRT 的有效性及CRRT現(xiàn)狀調(diào)查Uchino等報道:前瞻性、觀察研究結(jié)果，2000.9-2001.12， 23個國家、54家ICU、1006例患者的CRRT應(yīng)用情況。除1例外均采

20、用V-V通路，CVVH占52.8%，33.1%不抗凝，平均劑量為20.4ml/kg/h，僅11.7%35ml/kg/h。CRRT現(xiàn)狀調(diào)查Uchino等報道:前瞻性、觀察研究結(jié)果，2CRRT現(xiàn)狀調(diào)查常用抗凝劑肝素42.9%、枸櫞酸9.9%、甲磺酸萘莫司他6.1%、低分子肝素4.4%。常見并發(fā)癥為低血壓19%，心律失常4.3%，出血3.3%，其中應(yīng)用低分子肝素者出血為11.4%醫(yī)院死亡率為63.8%，存活者中有85.5%腎功能恢復(fù)CRRT現(xiàn)狀調(diào)查常用抗凝劑肝素42.9%、枸櫞酸9.9%、甲Age (years) 66 (5174) Reasons to start CRRTGender (male

21、) 662/1006 (65.8%) Oliguria/anuria 703/1002 (70.2%)Premorbid renal function High urea/creatinine 531/1002 (53.0%)Normal 590/1006 (58.6%) Metabolic acidosis 437/1002 (43.6%)Chronic impairment 283/1006 (28.1%) Fluid overload 368/1002 (36.7%)Unknown 133/1006 (13.2%) Hyperkalemia 186/1002 (18.6%)SAPS II

22、 48 (3962) Immunomodulation 136/1002 (13.6%)Predicted mortality (%) 41.5 (23.071.4) Others 70/1002 ( 7.0%)Hospital to ICU (days) 1 (07) ICU mortality 555/1003 (55.3%)ICU to start (days) 1.2 (0.44.1) Hospital mortality 641/ 999 (64.2%)Contributing factors to ARF SMR 1.38 (1.281.50)Sepsis/septic shock

23、 504/1003 (50.2%)Major surgery 377/1003 (37.6%)Low cardiac output 262/1003 (26.1%)Hypovolemia 201/1003 (20.0%)Drug induced 176/1003 (17.5%)Hepatorenal syndrome 73/1003 (7.3%)Obstructive uropathy 20/1003 (2.0%)Others 114/1003 (11.4%)Data are presented as median and interquartile ranges (25th75th perc

24、entiles) or percentages; SAPS II,Simplified Acute Physiology score; Hospital to ICU, duration betweenhospital admission and intensive care unit admission; ICU to start, duration between intensive care unit admission and study inclusion; ARF, acute renal failure; SMR, standardized mortality ratio; IC

25、U, intensive care unit病人基本情況Intensive Care Med (2007) 33:15631570Age (years) CRRT mode AnticoagulationCVVH 531/1006 (52.8%) Unfractionated heparin 429/1000 (42.9%)CVVHDF 342/1006 (34.0%) Sodium citrate 99/1000 (9.9%)CVVHD 132/1006 (13.1%) Nafamostat mesilate 61/1000 (6.1%)CAVHD 1/1006 (0.1%) Low-mol

26、ecular-weight 44/1000 (4.4%)Dilution site for replacement fluid heparinPredilution 509/870 (58.5%) Prostacyclin 11/1000 (1.1%)Postdilution 361/870 (41.5%) Hirudin 9/1000 (0.9%)Filter material Heparin-protamine 6/1000 (0.6%)Polyacrylonitrile 457/975 (46.9%) Others b 3/1000 (0.3%)Polysulfone 209/975 (

27、21.4%) Combination c 7/1000 (0.7%)Polyamide 164/975 (16.8%) No anticoagulation 331/1000 (33.1%)Cellulose triacetate 89/975 (9.1%)Polymethyl-methacrylate 27/975 (2.8%)Polyarylether-sulfone 14/975 (1.4%)Cellulose diacetate 11/975 (1.1%)Others a 4/975 (0.4%)a 3 Polyester-polymer-alloy, 1 ethylene-vinyl

28、 alcohol; b 2 danaparoid,1 warfarin; c 4 heparin-citrate, 2 heparin-prostacyclin, 1 nafamostat mesilate-low-molecular-weight heparinCRRT使用情況Intensive Care Med (2007) 33:15631570CRRT mode Hypotension 188/1000 (18.8%)Bleeding 33/997 (3.3%)Indwelling vascular catheter sites 13/997 (1.3%)Intra-abdominal

29、 3/997 (0.3%)Gastrointestinal 3/997 (0.3%)Nostril 3/997 (0.3%)Sternal wound 3/997 (0.3%)Others a 8/997 (0.8%)Arrhythmia 43/1000 (4.3%)Atrial fibrillation 24/1000 (2.4%)Supraventricular tachycardia 7/1000 (0.7%)Cardiac arrest 4/1000 (0.4%)Bradycardia 3/1000 (0.3%)Ventricular tachycardia 3/1000 (0.3%)

30、Atrial flutter 1/1000 (0.1%)Ventricular fibrillation 1/1000 (0.1%)a Intracranial, lower leg, bone marrow aspiration site, oral, and pericardial并發(fā)癥Intensive Care Med (2007) 33:15631570Hypotension Venkataraman et al, J Crit Care, 2002CRRT處方與實際完成的比較Venkataraman et al, J Crit Car何時開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時間”、

31、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。Getting等報道：早期開始RRT（BUN 42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl）RRT的生存率高（39%-20%）Intensive Care Med 1999;25:805-813.何時開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時間”、指標(biāo)等均不統(tǒng) All Early starters: Late starters: p value (n = 100) BUN 60 mg/dl (n = 41) (n = 59)BUN prior to CRRT (mg/dl) 73.2 (39.6) 42.6 (12.9) 94.5 (28.3) 0.0001Serum

32、creatinine prior to CRRT (mg/dl):nonrhabdomyolysis patients (n = 89)a 3.26 (1.8) 2.69 (1.6) 3.59 (4.3) 0.025Serum creatinine prior to CRRT (mg/dl)rhabdomyolysis patients only (n = 11) 5.94 (1.2) 5.73 (1.06) 6.50 (1.8) 0.387Creatinine clearance prior to CRRT (ml/min)b 15.1 (19.3) 17.4 (26.4) 13.4 (11

33、.6) 0.332Albumin prior to CRRT (g/dl)c 2.61 2.76 2.50 0.049Oliguric on CRRT day 1 (%) 46.00 56.10 39.00 0.091Heart rate (beats/min) 110.0 116.8 105.3 0.001Mean blood pressure (mmHg) 88.0 87.8 88.2 0.915Cardiac index (l/min per m2) 5.07 4.95 5.15 0.525Stroke volume (ml) 91.8 85 96.6 0.056Oxygen deliv

34、ery index(ml O2/min per m2) 738.8 707.6 760.4 0.239Patients meeting SIRS criteria prior to CRRT (%) 91.20 94.60 88.90 0.345Hospital day of CRRT initiation 15.8 (23.4) 10.5 (15.3) 19.4 (27.2) 24小時，無尿12小時；BUN25-30mmol/lAm J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 191196, 2000應(yīng)用CRRT原因Louise等進(jìn)行的隨機、多中心流行病學(xué)調(diào)查治療模

35、式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者；CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的C CRRT 常用治療模式比較 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200透析液流量（ml/min） 1020 1020清除率（L/2

36、4h） 1236 1436 2040超濾率（ml/min） 25 825 24 812中分子清除力 血濾器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置換液 無 需要 無 需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式 無 對流 彌散 對流彌散有效性 用于清除液體 清除較大分 清除小分子 清除中小分 子物質(zhì) 物質(zhì) 子物質(zhì) CRRT 常用治療模式比較CRRT劑量慢性腎衰血透的劑量要求是：kt/V1.2CRRT的治療劑量目前尚無統(tǒng)一意見高容量血液濾過（HVHF）在嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎（SIRS）中受推崇。CRRT劑量慢性腎衰血透的劑量要求是：kt/V1.21009080706050403020100Group 1(n=146)(U

37、f = 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p n.s.p 0.001CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE1009080706050403020100Group 1(Survival Time (Days)CUMULATIVE PROPORTION SURVIVAL504030201001.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1.0Group 1Group 3Group 2(p = 0.0007)(p

38、 = 0.0013)Survival Time (Days)CUMULATIVESaudan et al, Kidney Int 2006Saudan et al, Kidney Int 2006Saudan et al, Kidney Int 2006Saudan et al, Kidney Int 2006Bouman研究Bouman et al., Crit Care Med 2002Bouman研究Bouman et al., Crit CaBouman et al., Crit Care Med 2002Bouman et al., Crit Care Med 2Bouman et

39、al., Crit Care Med 2002Bouman et al., Crit Care Med 2Schiffl et al, NEJM 2002Schiffl研究：IHD劑量與預(yù)后關(guān)系Schiffl et al, NEJM 2002SchiffSchiffl et al, NEJM 2002Schiffl研究：IHD劑量與預(yù)后關(guān)系Schiffl et al, NEJM 2002SchiffSchiffl et al, NEJM 2002Schiffl研究：IHD劑量與預(yù)后關(guān)系Schiffl et al, NEJM 2002SchiffKellum, Nature Clin Pract

40、 Nephrol 2007治療劑量與預(yù)后的關(guān)系Kellum, Nature Clin Pract NephCRRT的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件_2Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20)不同治療強度間死亡率比較Palevsky et al, NEJM 2008; 349RENAL研究：Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level Replacement Therapy StudyRENAL研究：Randomized Evaluation KaplanMeier Estimates of the Pro

41、bability of Death.Mortality at 28 days was similar in the higher-intensity and lower-intensity treatment groups (38.5% and 36.9%, respectively), and mortality at 90 days was the same (44.7%) in both groups.N Engl J Med 2009;361:1627-38. KaplanMeier Estimates of the透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位ml/(kgh)。CVVH

42、 后置換模式超濾率至少達(dá)到3545 ml/(hkg) 才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位ml/(kg血管通路 臨時導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提倡在B 超引導(dǎo)下置管, 可提高成功率和安全性。 帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計治療時間超過3 周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）血管通路 臨時導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，抗凝方案普通

43、肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h，靜脈注射；治療結(jié)束前3060 分鐘停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案普通肝素：采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg抗凝方案低分子肝素：首劑量6080IU/kg，推薦在治療前2030 分鐘靜脈注射；追加劑量3040IU/kg，每46 小時靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa 活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)

44、整劑量。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案低分子肝素：首劑量6080IU/kg，推薦在治療前抗凝方案局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相

45、應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水度。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4%46.7%，以臨床?？鼓桨赴⒓忧啵阂话?2g/(kgmin) 持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250g/kg 左右），應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。無抗凝劑：治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20 分鐘后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液凈化治療過程每3060 分鐘，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案阿加曲班：一般12g/(kgmin) 持續(xù)濾器血濾器

46、或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或濾器。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高置換液電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS 及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時，可配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）置換液電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、 碳酸氫鹽置換液成份及濃度鈉 135145 mmol/L鉀 04 mmol/L氯 85120 mmol/L碳酸氫鹽

47、3040 mmol/L鈣 1.251.75 mmol/L鎂 0.250.75 mmol/L (可加MgSO4)糖 100200 mg/dl (5.511.1 mmol/L)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版） 碳酸氫鹽置換液成份及濃度血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操置換液糖：濃度通常為100200 mg/dl，無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。 溫度：在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向濾過，應(yīng)使用無菌透析液血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）置換液糖：濃度通常為1

48、00200 mg/dl，無糖置換液可置換液前稀釋與后稀釋模式：對于CVVH 和CVVHDF 模式，置換液既可以從血濾器前的動脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過血流速度的30%。前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等優(yōu)點；不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容35者。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）置換液前稀釋與后稀釋模式：對于CVVH 和CVVHDF 模式CRRT與IHD與IHD相比，CRRT有利于ARF患者腎功能的恢復(fù)CRRT對降低

49、死亡率似乎有優(yōu)勢，但意見不一，目前無定論。CRRT與IHD與IHD相比，CRRT有利于ARF患者腎功能Curr Opin Crit Care 12:538-43對急性腎衰不同地區(qū)治療模式的選擇Curr Opin Crit Care 12:538-43對Liao et al, Artif Organs 2003不同模式對血尿素氮的影響Liao et al, Artif Organs 2003不 CRRT (n = 65) IHD (n = 28) P valueTime to RRT (hr) 84 ( 80) 68 ( 60) 0.52Age (yr) 54.7 ( 15.4) 62.6 (

50、13.4) 0.02GenderMale 45 (69%) 17 (61%) 0.43Female 20 (31%) 11 (39%)Diagnostic groupMedical 46 (71%) 17 (61%)Surgical 12 (18%) 10 (36%) 0.23Transplant 7 (11%) 1 (3%)APACHE II score 25.1 ( 7.3) 23.5 ( 8.5) 0.37TISS 47.8 ( 1.3 ) 37.6 ( 2.0) 0.0001Mechanical ventilation 65 (100%) 28 (100%) 1.0Acute lung

51、 injury 32 (49%) 6 (21%) 0.01Admission serum 289 ( 217) 410 ( 223) 0.02creatinine (moLL1)Vasoactive drugs required 40 (62%) 10 (36%) 0.02不同RRT模式病人的基本情況Jacka et al. CAN J ANESTH 2005 / 52: 3 / pp 327332 CRRT IHD P value (n = 65)* (n = 28)* Oliguria 600 moLL1 8 (12%) 5 (18%) 0.48Urea 35 mmoLL1 11 (17%

52、) 10 (36%) 0.05K 6 mmoLL1 3 (5%) 2 (7%) 0.62pH 5 gkg1min1 18 (27%) 6 (18%) 0.53Epinephrine 15 (23%) 1 (3%) 0.02Norepinephrine 29 (44%) 5 (15%) 0.014Cross over to alternate 18 (67%) 0 (0%) 0.002mode of RRTJacka et al. CAN J ANESTH 2005 / 52: 3 / pp 327332 A) ICU survival vs RRT mode Survived DiedCRRT

53、 29 (45%) 36 (55%)IHD 20 (71%) 8 (29%) P = 0.02B) Hospital survival vs RRT mode Survived DiedCRRT 24 (37%) 41 (63%)IHD 14 (50%) 14 (50%) P = 0.24C) Renal recovery vs RRT mode Recovered Chronic dialysisCRRT 21 (87%) 3 (13%)IHD 5 (36%) 9 (63%) P = 0.0003Jacka et al. CAN J ANESTH 2005 / 52: 3 / pp 3273

54、32結(jié)果比較A) ICU survival vs RRT modeJacClark et al, Blood Purif 2006腎功能的恢復(fù)Clark et al, Blood Purif 2006腎Uchino et al, Int J Artif Organs 2007腎功能的恢復(fù)Uchino et al, Int J Artif OrgaBell et al, Intensive Care Med 2007腎功能的恢復(fù)Bell et al, Intensive Care MedMehta et al (2002)腎功能的恢復(fù)Mehta et al (2002)腎功能的恢復(fù)Manns e

55、t al, Crit Care Med 2003腎功能的恢復(fù)Manns et al, Crit Care Med 200誰管理CRRT？腎科醫(yī)務(wù)人員ICU醫(yī)務(wù)人員兩者合作危重腎臟病專家誰管理CRRT？腎科醫(yī)務(wù)人員Mehta RL, Letteri JM:Current Status ofRRT for ARF. AJN 1999;19:377-82誰管理CRRT？Mehta RL, Letteri JM:Current SRonco C et al: Management of severe ARFin critically ill patients: Intl. Survey 345 ctr

56、s.Nephrology Dial Transpl 2001;16:23037誰管理CRRT？Ronco C et al: Management of sCurr Opin Crit Care 12:538-43在ICU中誰管理RRTCurr Opin Crit Care 12:538-43在Some guidelines to deliver adequate CRRT on the ICUStart early: oliguria 24 hours or anuria 12 hours; uraemia25-30 mmol/lPrescribe adequate dialysis dose

57、: daily Kt/V 1.2; UF volume35 ml/kg/hUse (semi)synthetic biocompatible high-flux membranesUse the venovenous approach, preferably internal jugular veinMaximise UF flow rate, before adding slow-dialysisVan Bommel. Renal replacement therapy for acute renal failure on the intensive care unit: coming of age?Some guidelines to deliver adeSome guidelines to deliver adequate CRRT on the ICUIn case of severe liver dysf