腦出血專題知識(shí)培訓(xùn)課件

1、腦出血專題知識(shí)腦出血專題知識(shí) 指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，亦稱自發(fā)性腦出血。概念發(fā)病率： 1030/10萬(wàn) 人全世界每年卒中病人約1500萬(wàn)，其中腦出血患者約2百萬(wàn) (1015%)腦出血專題知識(shí)2 指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，亦稱自發(fā)性腦出血。概【病因】高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化3腦動(dòng)脈畸形動(dòng)脈瘤梗死后出血腦淀粉樣血管病moyamoya病抗凝和溶拴治療腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤、血液病等2145678是最常見(jiàn)的病因腦出血專題知識(shí)3【病因】高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化3腦動(dòng)脈畸形動(dòng)脈瘤梗死后出血【發(fā)病機(jī)制】先天因素腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少且無(wú)外彈力層。后天因素長(zhǎng)期高血壓使腦細(xì)、小動(dòng)脈發(fā)生

2、透明變性及纖維素性壞死，使血管彈性減弱在血流沖擊下，由于血管壁病變可導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤形成在上述病變基礎(chǔ)上，血壓突然升高時(shí) 血管/動(dòng)脈瘤破裂出血。腦出血專題知識(shí)4【發(fā)病機(jī)制】先天因素腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織【病理】 腦出血的常見(jiàn)部位是殼核，約占全部腦出血的30%50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦及腦室等。 高血壓病、CAA、腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形等常導(dǎo)致血管破裂，出血量大 血液病、腦動(dòng)脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點(diǎn)狀、環(huán)狀出血，出血量小 腦出血專題知識(shí)5【病理】 腦出血的常見(jiàn)部位是殼核，約占全部腦出血出血側(cè)大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝變淺；血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔；顱內(nèi)壓

3、增高，腦組織受壓移位，常出現(xiàn)腦疝 恢復(fù)期 膠質(zhì)瘢痕、中風(fēng)囊。1234天幕疝中心疝枕大孔疝【病理】腦出血專題知識(shí)6出血側(cè)大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝變淺；血液可破入腦室系統(tǒng)或病理生理變化止血機(jī)制凝血途徑激活血腫機(jī)械填塞血腫擴(kuò)大與3小時(shí)內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，其中有臨床癥狀者為35%；水腫24小時(shí)，血腫周圍水腫增加體積75%3-5天達(dá)到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天腦出血專題知識(shí)7病理生理變化止血機(jī)制腦出血專題知識(shí)7【臨床表現(xiàn)】腦出血常發(fā)生于50歲以上，多有高血壓病史； 起病多為動(dòng)態(tài)或情緒激動(dòng)時(shí)； 起病急，其癥狀可在數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰； 多以頭痛、嘔吐起病；發(fā)病

4、時(shí)多有血壓升高；可伴有肢體癱瘓、失語(yǔ)等局灶體征；較重的患者可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等。1234567腦出血專題知識(shí)8【臨床表現(xiàn)】腦出血常發(fā)生于50歲以上，多有高血壓病史； 起 不同部位出血時(shí)的臨床表現(xiàn) 出血量大時(shí)：常向內(nèi)波及內(nèi)囊，出現(xiàn)偏 癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)失語(yǔ)； 出血量小時(shí)：僅表現(xiàn)對(duì)側(cè)輕偏癱或失語(yǔ)。1、基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血主要是豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂引起 約占全部腦出血的60%70%。其中殼核是高血壓腦出血最常見(jiàn)的出血部位，約占60%，丘腦出血約占10%，尾狀核出血少見(jiàn)。 腦出血專題知識(shí)9 不同部位出血時(shí)的臨床表現(xiàn) 出血量大時(shí)：常向內(nèi)波及內(nèi)囊典型的臨床表現(xiàn)：

5、 偏身感覺(jué)障礙（深感覺(jué)障礙重） 向外波及內(nèi)囊可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲 優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)，丘腦性語(yǔ)言 向下波及到下丘腦和中腦上部引起眼位異常、瞳孔縮小、 中樞性高熱、意識(shí)障礙等癥狀 精神癥狀及記憶障礙等 偏身自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度。主要是丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂引起 丘腦出血腦出血專題知識(shí)10典型的臨床表現(xiàn)： 偏身感覺(jué)障礙（深感覺(jué)障礙重）主要是丘腦 尾狀核頭出血 較少見(jiàn)。一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，輕度頸強(qiáng)；也可無(wú)明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。尾狀核出血腦出血專題知識(shí)11 尾狀核頭出血 較少見(jiàn)。一般

6、出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角2、腦葉出血 與基底節(jié)出血比較，一般血腫體積較大，但臨床癥狀較輕； 累及不同腦葉，出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性定位癥狀和體征。 可有輕偏癱、Broca失語(yǔ)、尿便障礙，并出現(xiàn)摸 索和強(qiáng)握反射等。 可有偏身感覺(jué)障礙，非優(yōu)勢(shì)側(cè)受累有體像障礙。 表現(xiàn)為Werniche失語(yǔ)，精神癥狀等。 表現(xiàn)為視野缺損。 約占腦出血的10%。常見(jiàn)原因有腦動(dòng)靜脈畸形、CAA、血液病等 額葉出血頂葉出血顳葉出血枕葉出血腦出血專題知識(shí)122、腦葉出血 與基底節(jié)出血比較，一般血腫體積較大，但臨床癥3、腦干出血其中腦橋出血占腦干出血的80%以上。多由基底動(dòng)脈的腦橋支破裂所致 大量出血（5ml）時(shí)，血腫波及腦橋雙側(cè)基

7、底和被蓋部，患者很快進(jìn)入昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直發(fā)作，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、中樞性高熱等，常在48h內(nèi)死亡。 出血量少時(shí)，意識(shí)清楚，病變同側(cè)周圍性面、展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱，可有側(cè)視麻痹等。 腦橋出血腦出血專題知識(shí)133、腦干出血其中腦橋出血占腦干出血的80%以上。多由基底動(dòng)脈4、小腦出血約占腦出血的10%。最常見(jiàn)的出血?jiǎng)用}為小腦上動(dòng)脈的分支 發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等。 當(dāng)出血量不大時(shí)，主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，構(gòu)音障礙和吟詩(shī)樣語(yǔ)言。 出血量大時(shí)，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征。大量小腦出血，尤其是蚓部出血時(shí)，患者很快進(jìn)入昏

8、迷，最后致枕骨大孔疝而死亡。 腦出血專題知識(shí)144、小腦出血約占腦出血的10%。最常見(jiàn)的出血?jiǎng)用}為小腦上動(dòng)脈5、腦室出血約占腦出血的3%5% 原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室； 繼發(fā)性是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室者。 出血量較少時(shí)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)、Kernig征(+)，一般意識(shí)清楚，有血性腦脊液，應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，預(yù)后良好。 出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷，有去腦強(qiáng)直發(fā)作，呼吸深大，瞳孔縮小呈針尖樣，四肢遲緩性癱，體溫明顯升高，預(yù)后差，多迅速死亡。腦出血專題知識(shí)155、腦室出血約占腦出血的3%5% 原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管【輔助檢查】 頭顱CT 是確診腦出血的首選檢查。

9、早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。CT可準(zhǔn)確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導(dǎo)治療和判定預(yù)后 頭顱CT殼核出血腦出血專題知識(shí)16【輔助檢查】 頭顱CT 是確診腦出血的首選檢查。早期血【輔助檢查】 頭顱CT殼核出血丘腦出血腦出血專題知識(shí)17【輔助檢查】 頭顱CT殼核出血丘腦出血腦出血專題知識(shí)17【輔助檢查】 頭顱CT尾核頭出血腦葉出血腦干出血小腦出血腦出血專題知識(shí)18【輔助檢查】 頭顱CT尾核頭出血腦葉出血腦干出血小腦出血腦出【輔助檢查】 頭顱MRI 對(duì)幕上出血的診斷價(jià)值不如CT，對(duì)幕下出血的檢出率優(yōu)于CT。MRI的表現(xiàn)主要取決于血腫所含血紅蛋白量

10、的變化。 MRI比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。 腦血管造影 MRA、CTA和DSA等可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，主要用于檢查腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形及moyamoya病等腦出血病因。 腦脊液檢查腦脊液壓力增高，血性，但很少用。其它檢查腦出血專題知識(shí)19【輔助檢查】 頭顱MRI 對(duì)幕上出血的診斷價(jià)值不如CT，CT是首選檢查方法急性期（發(fā)病1周內(nèi)）CT平掃可見(jiàn)腎形、類圓形或不規(guī)則形的均勻高密度的新鮮血腫（CT值60M80Hu)，如血腫破入腦室則使腦室密度增高，或形成低密度一高密度界面或形成高密度腦室鑄型。CT還可顯示血腫破人腦室的途徑。由于血腫內(nèi)血塊回縮及血腫壓迫周圍腦組織，可導(dǎo)

11、致血腫周圍缺血、壞死和水腫，CT上表現(xiàn)為血腫周圍的薄層低密度環(huán)。2周左右血腫進(jìn)人吸收期，此期由于血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白分解，纖維蛋白溶解，密度逐漸降低小血腫3周左右變?yōu)榈让芏却笱[需4一6周方演變?yōu)榈让芏龋似诩s90的血腫周圍可出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)的大小和形狀相當(dāng)于原來(lái)血腫的大小和形狀。出血2個(gè)月后，壞死組織被清除，周圍結(jié)締組織和膠質(zhì)纖維增生，大者形成腦卒中囊，小者形成膠質(zhì)瘢痕。腦出血專題知識(shí)20CT是首選檢查方法腦出血專題知識(shí)20MRI檢查1超急性期（10ml，直徑3cm者； 中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的年輕患者； 殼核出血量30ml、血腫繼續(xù)擴(kuò)大或神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化的患者； 腦室出血導(dǎo)

12、致梗阻性腦積水； 有明確的腦出血病因，如腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等，均適宜于手術(shù)。常用的手術(shù)方法有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、立體定向術(shù)和腦室引流術(shù)等。下列情況考慮手術(shù)治療32145估算出血量（ml）=最大層面的長(zhǎng)（cm）寬（cm）病灶層厚度（cm）0.5腦出血專題知識(shí)39【治療】 目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。同 主要用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針及血腫液化技術(shù)配套完成，其方法易于掌握，費(fèi)用低廉，副作用小，是很有前途的治療方法。 單純血腫抽吸術(shù)，雖血腫清除多不徹底，但費(fèi)用低廉，仍有少數(shù)基層醫(yī)院使用?！局委煛?只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行。 最初3個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)最快，是治療

13、的最佳時(shí)機(jī)。 在病人處于昏迷狀態(tài)時(shí)，被動(dòng)活動(dòng)可以防止關(guān)節(jié)攣縮和疼痛，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。 血腫微創(chuàng)清除術(shù)康復(fù)治療腦出血專題知識(shí)40 主要用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針及血腫液化技術(shù)配 與出血部位、出血量及是否有合并癥有關(guān)。中至大量的腦出血，發(fā)病后的1個(gè)月內(nèi)死亡率約為30%35%?！绢A(yù)后】腦出血專題知識(shí)41 與出血部位、出血量及是否有合并癥有關(guān)。中至大量的腦出血，腦出血繼續(xù)出血臨床醫(yī)師頭痛的問(wèn)題血腫擴(kuò)大1.概念 腦出血后繼續(xù)出血與腦出血再出血不同，再出血是指一次出血完全停止后，血管再一次破裂出血，是二個(gè)過(guò)程或二個(gè)事件。而腦出血繼續(xù)出血是一個(gè)過(guò)程，是指一次出血不斷發(fā)展，在一段時(shí)間內(nèi)血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏

14、的過(guò)程。腦出血專題知識(shí)42腦出血繼續(xù)出血臨床醫(yī)師頭痛的問(wèn)題血腫擴(kuò)大腦出血專題知識(shí)422.腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間： 腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率各家報(bào)告不同，為16%52%，發(fā)生時(shí)間以6小時(shí)內(nèi)最多，624小時(shí)部分患者有繼續(xù)出血，24小時(shí)后很少有繼續(xù)出血。3. 影響腦出血繼續(xù)出血的因素： （1）高血壓：腦出血繼續(xù)出血與血壓持續(xù)增高是否有關(guān)一直存在爭(zhēng)議，通過(guò)臨床觀察和研究，現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血壓持續(xù)升高可引起腦出血繼續(xù)出血；（2）出血部位：鄰近腦室的部位，如丘腦、殼核出血繼續(xù)出血的發(fā)生率較高，可能與腦室支持力弱有關(guān)； 腦出血專題知識(shí)432.腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間：腦出血專題知識(shí)43（3

15、）血腫形狀：形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血發(fā)生率是形狀規(guī)則者的2倍；（4）飲酒：長(zhǎng)期飲酒者繼續(xù)出血的發(fā)生率明顯增高，可能與長(zhǎng)期飲酒造成肝功能嚴(yán)重?fù)p害，致凝血機(jī)能障礙所致；（5）肝功能嚴(yán)重?fù)p害者繼續(xù)出血的發(fā)生率高于肝功能正常者3倍，道理同上； 腦出血專題知識(shí)44（3）血腫形狀：形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血發(fā)生率是形狀規(guī)則者的（6）甘露醇：近年來(lái)，甘露醇對(duì)腦出血繼續(xù)出血的影響受到很多學(xué)者的關(guān)注，國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，腦出血早期應(yīng)用甘露醇（6小時(shí)，612小時(shí)），尤其是大劑量應(yīng)用時(shí)（250ml），可明顯增加腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率。機(jī)制可能與血腫外周腦組織脫水后壓力降低，使血腫與腦組織間的壓力梯度迅速加大，加重了活動(dòng)性出血，引起血腫擴(kuò)大。另外，甘露醇可使組織內(nèi)的液體迅速進(jìn)入血管內(nèi)，增加血容量，使血壓短期內(nèi)升高，也可加重出血。腦出血專題知識(shí)45（6）甘露醇：近年來(lái)，甘露醇對(duì)腦出血繼續(xù)出血的影響受到很多學(xué)腦出血繼續(xù)出血CT標(biāo)準(zhǔn)： 腦出血繼續(xù)出血的診斷是以CT上血腫擴(kuò)大來(lái)確定，一般認(rèn)為血腫體積增大超過(guò) 33%時(shí)即可確診。腦出血專題知識(shí)46腦出血繼續(xù)出血CT標(biāo)準(zhǔn)：腦出血專題知識(shí)46腦出血繼續(xù)出血的預(yù)防 應(yīng)積極控制血壓，防止血壓過(guò)高造成血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。外國(guó)有學(xué)者認(rèn)為收縮壓降至1